醫(yī)學(xué)課件細(xì)菌性痢疾8

細(xì)

菌

性

痢

疾

2概述定義：細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，故亦稱志賀菌病。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季可引起流行?？煞磸?fù)感染，一般為急性，少數(shù)遷延成慢性。病理：直腸，乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排粘液膿血便以及里急后重，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病。3病原學(xué)（一）特點：痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬，革蘭氏陰性桿菌，有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽胞，無動力，兼性厭氧，但最適宜于需氧生長。我國目前以福氏和宋氏志賀菌占優(yōu)勢，某些地區(qū)仍有痢疾志賀菌流行。福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性。宋氏志賀菌感染引起癥狀輕，多呈不典型發(fā)作。痢疾志賀菌的毒力最強，可引起嚴(yán)重癥狀。4病原學(xué)（二）抗原結(jié)構(gòu)根據(jù)國際微生物學(xué)會的分類，按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同將志賀菌分為四個血清群和47個血清型。

5病原學(xué)（三）菌名群別甘露醇鳥氨酸脫羧酶血清型痢疾志賀菌A--1~15福氏志賀菌B+-1~6（15個亞型）鮑氏志賀菌C+-1~15宋內(nèi)志賀菌D++16病原學(xué)（五）毒素志賀菌侵入上皮細(xì)胞后，可在細(xì)胞內(nèi)繁殖并播散到臨近細(xì)胞，由毒素作用引起細(xì)胞死亡。志賀菌所有菌株都能產(chǎn)生內(nèi)毒素，內(nèi)毒素是引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥及休克的重要因素。外毒素又稱志賀毒素，有腸毒性、神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性，分別導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。7流行病學(xué)（一）傳染源急慢性菌痢病人和帶菌者非典型病人、慢性菌痢病人及無癥狀帶菌者由于癥狀不典型而容易誤診或漏診，且管理困難，在流行病學(xué)中具有重要意義。8病原學(xué)（四）抵抗力志賀菌存在于病人與帶菌者的糞便中，抵抗力弱，加熱60℃10分鐘可被殺死，對酸和一般消毒劑敏感。在糞便中數(shù)小時內(nèi)死亡，但在污染物品及瓜果蔬菜上可存活10-20天。D群宋內(nèi)志賀菌抵抗力最強，其次為B群福氏志賀菌，A群痢疾志賀菌抵抗力最弱。9流行病學(xué)（二）傳播途徑：主要是糞-口途徑傳播病人糞便排出后，通過手、蒼蠅、食物、水，經(jīng)口污染。如果食物或飲用水被污染，可引起食物型或水型暴發(fā)流行另外，可通過生活接觸傳播，即接觸病人或帶菌者的生活用具而感染10流行病學(xué)（三）人群易感性普遍易感病后可獲得一定免疫力，但持續(xù)時間短不同菌群及血清型間無交叉保護(hù)性免疫，易反復(fù)感染11流行病學(xué)（四）流行特征年齡特征：5歲以下兒童死亡率高。散發(fā)流行：主要集中在發(fā)展中國家，尤其是醫(yī)療條件差且水源不安全的地區(qū)。季節(jié)性：一般從5月開始上升，8-9月達(dá)高峰，10月以后逐漸減少，本病夏秋季發(fā)病率升高可能與降雨量多、蒼蠅密度高以及進(jìn)食生冷瓜果食品的機會多有關(guān)。12發(fā)病機制（一）發(fā)病三要素：細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌致病力：致病力強的志賀菌及時10-100個細(xì)菌也可發(fā)病。人體抵抗力：胃酸殺滅作用正常細(xì)菌的拮抗作用IgA的阻斷作用13發(fā)病機制（二）內(nèi)毒素入血發(fā)熱、毒血癥直接作用于腎上腺髓質(zhì)、SNS和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)外毒素抑制蛋白質(zhì)合成口-胃酸屏障侵襲結(jié)腸粘膜上皮進(jìn)入粘膜固有層、繁殖、釋放毒素炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙結(jié)腸粘膜炎癥、壞死及潰瘍粘液膿血便急性微循環(huán)衰竭、感染性休克、DIC、重要臟器衰竭內(nèi)毒素入血發(fā)熱、毒血癥直接作用于腎上腺髓質(zhì)、SNS和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)上皮細(xì)胞損傷出血性結(jié)腸炎、HUS14病理解剖(未修改)

部位

結(jié)腸（乙狀結(jié)腸直腸）急性期表現(xiàn)：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，黏膜表面有大量黏液膿性滲出物覆蓋?；野咨v膜。嚴(yán)重者腸黏膜上皮細(xì)胞大片壞死，脫落后潰瘍。輕者腸道僅有彌漫性充血、水腫形成黏液分滲出物慢性期表現(xiàn)：增生腸黏膜病變毒痢以腸外表現(xiàn)為主全身多臟器的微血管痙攣、通透性↑；大腦、腦干水腫，見點狀出血及神經(jīng)細(xì)胞變性。15臨床表現(xiàn)（一）：概述潛伏期一般為1-4天，短者數(shù)小時，長者可達(dá)7天。病人的年齡、抵抗力、感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力及菌型決定了潛伏期的長短和臨床癥狀的輕重。16臨床分型17普通型（典型）急性菌痢癥狀：起病急，①畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退（全身毒血癥狀輕微）；②腹痛、腹瀉，先稀水樣便，后粘液膿血便，每日10余次至數(shù)十次，便量少，此時里急后重。體征：腸鳴音亢進(jìn)，左下腹壓痛。預(yù)后：自然病程1-2W多數(shù)自行恢復(fù)少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性18輕型（非典型）急性菌痢癥狀：無發(fā)熱或僅低熱（全身毒血癥狀輕微），輕微腹痛，急性腹瀉，每日便10次以內(nèi)，稀便有粘液但無膿血，里急后重較輕或缺如。體征：左下腹壓痛診斷及鑒別：易誤診為腸炎，確診需要大便培養(yǎng)有志賀菌生長。預(yù)后：幾天至一周后可自愈少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性19重型急性菌痢發(fā)病人群：抵抗力低下人群如老年、體弱或營養(yǎng)不良者癥狀：急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁；腹痛、里急后重明顯。后期可出現(xiàn)嚴(yán)重腹張及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐。部分病例表現(xiàn)為中毒性休克少數(shù)患者出現(xiàn)心、腎功能不全20急性中毒型菌?。ㄒ唬┌l(fā)病人群：2-7歲兒童多見，成人偶有發(fā)生發(fā)病特點突起畏寒、高熱，全身中毒癥狀嚴(yán)重可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。與典型菌痢的區(qū)別局部腸道癥狀很輕或缺如，開始無腹痛腹瀉癥狀，但發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)痢疾樣大便臨床分類：21急性中毒型菌?。ǘ┬菘诵湍X型混合型1.流行病學(xué)較為常見--2.主要表現(xiàn)感染性休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀兼有上二型的表現(xiàn)3.表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、皮膚花斑、發(fā)紺、心率加快、脈細(xì)欲絕，BP下降甚至測不出，可出現(xiàn)心腎功能不全及意識障礙，腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦疝。劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷、瞳孔不等大、對光反射消失。可出現(xiàn)中樞性呼衰。兼有上二型的表現(xiàn)4.預(yù)后重癥病例不易逆轉(zhuǎn)，可致多臟器功能衰竭，危及生命。病死率高病死率很高22慢性菌痢（一）概念：菌痢病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個月以上者原因人體因素：抵抗力下降或急性期未獲有效治療；細(xì)菌因素：福氏志賀菌易致慢性感染；或有些耐藥性菌株感染類型

慢性遷延型：急性發(fā)作型：慢性隱匿型：23慢性菌?。ǘ┞赃w延型急性發(fā)作型慢性隱匿型1.流行病學(xué)最為多見次之最少2.臨床表現(xiàn)急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，時輕時重。長期腹瀉科導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血、乏力等。有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢的表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯有急性菌痢史，無明細(xì)臨床癥狀結(jié)腸鏡檢，可發(fā)現(xiàn)粘膜炎癥或潰瘍等病變。3.細(xì)菌學(xué)證據(jù)大便可間歇排菌-大便培養(yǎng)科檢出志賀菌24實驗室檢查：一般檢查血常規(guī)：WBC10-20*109/L大便常規(guī)：外觀：粘液膿血便鏡檢:WBC≥15個/高倍視野、膿細(xì)胞、少數(shù)紅細(xì)胞，巨噬細(xì)胞。25實驗室檢查：病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌可確診送檢要求：在使用抗菌藥物前取膿血部分及時送檢多次送檢特異性核酸檢測：直接檢查糞便中痢疾桿菌的核酸，臨床很少使用26實驗室檢查：免疫學(xué)檢查檢測細(xì)菌或抗原，對早期診斷有利，但由于糞便中抗原成分復(fù)雜，出現(xiàn)假陽性，故尚未推廣應(yīng)用。27并發(fā)癥及后遺癥少見28診斷通常根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀體征及實驗室檢查進(jìn)行綜合診斷。確診有賴于于病原學(xué)的檢查。菌痢多發(fā)生于夏秋季，有不潔飲食或與菌痢病人接觸史。急性期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便，左下腹有明顯壓痛。慢性菌痢病人則有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈。中毒性菌痢以兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及呼吸循環(huán)衰竭，起病時胃腸道癥狀輕微，甚至無腹痛、腹瀉，長須鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查方可診斷。糞便鏡檢有大量白細(xì)胞（≥15個/高倍視野）、膿細(xì)胞及紅細(xì)胞即可診斷。確診有賴于糞便培養(yǎng)出志賀菌。29鑒別診斷（一）急性菌痢:急性阿米巴痢疾其它細(xì)菌性腸道感染細(xì)菌性胃腸型食物中毒其它如急性腸套疊及急性壞死出血性小腸炎30

菌痢同阿米巴痢疾的鑒別診斷細(xì)菌性痢疾

阿米巴痢疾

病原體

志賀菌

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體

流行病學(xué)

散發(fā)性，可流行

散發(fā)性

潛伏期

數(shù)小時至7天數(shù)周至數(shù)月

臨床表現(xiàn)

多有發(fā)熱及毒血癥，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛

多無發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛

糞便檢查

便量少，粘液膿血便，鏡檢有大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見巨噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長

便量多，呈暗紅果醬樣，腥臭味，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏科-雷登晶體，可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多早期略增多結(jié)腸鏡檢

腸粘膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主

腸粘膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸31鑒別診斷（二）中毒性菌痢休克型腦型慢性菌痢32預(yù)后大部分急性菌痢于1-2周內(nèi)痊愈只有少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者中毒性菌痢預(yù)后差，病死率高預(yù)后與全身的免疫狀態(tài)、感染菌型、臨床類型及病后治療是否及時合理等因素密切相關(guān)。33治療34急性菌痢的治療一般治療隔離：隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。臥床休息：毒血癥狀重者飲食：以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物抗菌治療輕型菌?。嚎刹挥每咕幬飮?yán)重病例：需應(yīng)用選擇：根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯晁幟魧嶒灮虼蟊闩囵B(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行；療程3-5d常用藥物：①喹諾酮、②匹美西林、頭孢曲松、阿奇霉素③小檗bò堿：減少腸道分泌對癥治療水電解質(zhì)紊亂靜脈補液退熱35中毒性菌痢的治療對癥治療降溫止驚：物理降溫、退熱藥；亞冬眠治療；地西泮休克型擴充血容量，糾正酸中毒改善微循環(huán)障礙保護(hù)重要臟器功能其它腦型降顱壓：甘露醇改善腦部微循環(huán)，