醫(yī)學課件新生兒窒息

兒科學

新生兒與新生兒疾病新生兒窒息——新生兒室新生兒窒息（asphyxiaofnewborn）是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。由于診斷標準未完全統(tǒng)一，國內(nèi)文獻報道的發(fā)病率差異很大。窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息。可出現(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。1．孕母因素①孕母有慢性或嚴重疾病，如心、肺功能不全、嚴重貧血、糖尿病、高血壓等；②妊娠并發(fā)癥：妊娠高血壓綜合征；③孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡≥35歲或<16歲及多胎妊娠等。2．胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。3．臍帶因素臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等。4．胎兒因素①早產(chǎn)兒或巨大兒；②先天性畸形：如食道閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不全、先天性心臟病等；③宮內(nèi)感染；④呼吸道阻塞：羊水、黏液或胎糞吸入等。5．分娩因素頭盆不稱、宮縮乏力、臀位，使用高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位抽出術(shù)，產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥使用不當?shù)取！静±砩怼?．窒息時胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻正常胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變的特征為：①胎兒肺液從肺中清除；②表面活性物質(zhì)分泌；③肺泡功能殘氣量建立；④肺循環(huán)阻力下降，體循環(huán)阻力增加，導致動脈導管和卵圓孔功能性關(guān)閉。窒息時新生兒呼吸停止或抑制，致使肺泡不能擴張，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動脈高壓。后者可進一步造成組織嚴重缺氧、缺血、酸中毒，最后導致不可逆器官損傷。2．窒息時各器官缺血缺氧改變窒息開始時，缺氧和酸中毒引起機體產(chǎn)生經(jīng)典的“潛水”反射，即體內(nèi)血液重新分布，肺、腸、腎、肌肉和皮膚等非生命器官血管收縮，血流量減少，以保證腦、心和腎上腺等生命器官的血流量。同時血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、精氨酸加壓素、腎素、心鈉素等分泌增加，使心肌收縮力增強，心率增快，心排出量增加，以及外周血壓輕度上升，心、腦血流灌注得以維持。如低氧血癥持續(xù)存在，無氧代謝使代謝性酸中毒進一步加重，體內(nèi)儲存糖原耗盡，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，心肌功能受損，心率和動脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。非生命器官血流量則進一步減少而導致各臟器受損。3．呼吸改變（1)原發(fā)性呼吸暫停（primaryapnea）：胎兒或新生兒缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如缺氧未及時糾正，隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血壓稍升高，伴有紫紺。此階段若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。（2）繼發(fā)性呼吸暫停（secondaryapnea）：若缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡。臨床上有時難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，為不延誤搶救，均可按繼發(fā)性呼吸暫停處理。4．血液生化和代謝改變（1）PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒：為缺氧后無氧代謝、氣道阻塞所致。（2）糖代謝紊亂：窒息早期兒茶酚胺及高血糖素釋放增加，血糖正?；蛟龈?，繼之糖原耗竭而出現(xiàn)低血糖。（3）高膽紅素血癥：酸中毒抑制膽紅素與白蛋白結(jié)合，降低肝臟酶活力，使未結(jié)合膽紅素增加。（4）低鈉血癥和低鈣血癥：由于心鈉素和抗利尿激素分泌異常，發(fā)生稀釋性低鈉血癥；鈣通道開放、鈣泵失靈、鈣內(nèi)流引起低鈣血癥。【臨床診斷及窒息診斷】1．胎兒宮內(nèi)窒息早期有胎動增加，胎心率≥160次/分；晚期則胎動減少，甚至消失，胎心率<100次份；羊水胎糞污染。2．新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)在1953年由麻醉科醫(yī)生Apgar博士提出，是一種簡易的、臨床上評價剛出生嬰兒情況和復(fù)蘇是否有效的可靠指標。內(nèi)容包括皮膚顏色（appearance）、心率（pulse）、對刺激的反的反應(yīng)（grimace）、肌張力（activity）和呼吸（respiration）五項指標；每項0～2分，總共10分（表7-4）。分別于生后1分鐘、5分鐘和10分鐘進行，如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分。以往把Apgar評分作為判斷窒息的標準，即8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。但近年來，國內(nèi)外許多學者認為，單獨的Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴重疾病時。因此，美國兒科學會（AAP）和婦產(chǎn)科學會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準：①臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7；②Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘；③有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低；④多臟器受損。3．多臟器受損癥狀缺氧缺血可造成多器官受損，但不同組織細胞對缺氧的易感性各異，其中腦細胞最敏感，其次為為心肌、肝和腎上腺；而纖維、上皮及骨骼肌細胞耐受性較高，因此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度則有差異。①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血；②呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血以及急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征等；③心血管系統(tǒng)：持續(xù)性肺動脈高壓、缺氧缺血性心肌損害，后者表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等；④泌尿系統(tǒng)：腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等；⑤代謝方面：低血糖或高血糖、低血鈣及低鈉血癥等；⑥消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎及黃疸加重或時間延長等；⑦血液系統(tǒng)：DIC（常在生后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)）；血小板減少（骨髓缺血性損傷可致骨髓抑制5～7天后可逐漸恢復(fù)）。上述疾病的臨床表現(xiàn)詳見相關(guān)章節(jié)?！据o助檢查】對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解羊水胎糞污染程度或胎頭露出宮口時取頭皮血行血氣分析，以評估宮內(nèi)缺氧程度；生后應(yīng)檢測動脈血氣、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標?！局委熍c預(yù)防】生后應(yīng)立即進行復(fù)蘇及評估，而不應(yīng)延遲至1分鐘Apgar評分后進行，并由產(chǎn)、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士（師）及麻醉師共同協(xié)作進行。1．復(fù)蘇方案采用國際公認的ABCDE復(fù)蘇方案。①A（airway）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）維持正常循環(huán)；④D（drugs）藥物治療；⑤E（evaluation）評估。前三項最重要，其中A是根本，B是關(guān)鍵，評估貫穿于整個復(fù)蘇過程中。呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評估的三大指標，并遵循：評估→決策→措施程序，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇。應(yīng)嚴格按照A→B→C→D步驟進行復(fù)蘇，其步驟不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)則需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需A、B、C及D步驟才可復(fù)蘇。2．復(fù)蘇步驟和程序（圖7-2）根據(jù)ABCDE復(fù)蘇原則，具體復(fù)蘇步驟和程序如下：（1）最初評估：出生后立即用數(shù)秒鐘快速評估4項指標：①是足月兒嗎？②羊水清嗎？③有呼吸或哭聲嗎？④肌張力好嗎？如以上任何1項為“否”，則進行以下初步復(fù)蘇。（2）初步復(fù)蘇步驟：①保暖：新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的開放式搶救臺上，設(shè)置腹壁溫度為36.5℃；②擺好體位：置新生兒頭輕微伸仰位(圖7-3)；③清理呼吸道：肩娩出前助產(chǎn)者用手擠捏新生兒的面、頦部，排出其口、咽、鼻中的分泌物。新生兒娩出后，立即用吸球或吸管，先口咽，后鼻腔，吸凈口、咽和鼻腔的黏液。如羊水混有較多胎糞，且新生兒無活力，在嬰兒呼吸前，應(yīng)做氣管插管，將胎糞吸出。如羊水清或羊水污染但新生兒有活力（有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次/分），則可以不進行氣管內(nèi)吸引。④擦干：用溫熱干毛巾快速揩干全身。⑤刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。以上步驟應(yīng)在30秒內(nèi)完成。（3）氣囊面罩正壓人工呼吸（圖7-4、圖7-5和圖7-6）：如新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑盒穆剩?00次/分；或持續(xù)性中心性青紫，應(yīng)立即應(yīng)用100%的氧進行正壓通氣（目前證據(jù)還不足以證明空氣復(fù)蘇與100%氧同樣成功）。最初的幾次正壓人工呼吸需要30～40cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），以后維持在20cmH2O；頻率40～60次/分（胸外按壓時為30次/分）；以心率增加接近正常、胸廓起伏、聽診呼吸音正常為宜。經(jīng)30秒充分正壓人工呼吸后，如有自主呼吸，再評估心率，如心率＞100次/分，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/分，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管正壓通氣。（4）胸外心臟按壓：如無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次/分，應(yīng)同時進行胸外心臟按壓。用雙拇指見圖7-5，或中示指見圖7-6，按壓胸骨體下1/3處，頻率為90次/分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓為深度為胸廓前后徑的1/3。（5）藥物治療：①腎上腺素：經(jīng)100%氧充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍<60次/分，應(yīng)立即給予1：10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg，臍靜脈導管內(nèi)注入或氣管導管內(nèi)注入，劑量為0.3～1ml/kg，5分鐘后可重復(fù)一次。②擴容劑：給藥30秒后，如心率<100次/分，并有血容量不足表現(xiàn)時，給予生理鹽水，劑量為每次l0ml/kg，于10分鐘以上靜脈緩慢輸注。大量失血需輸入與新生兒交叉配血陰性的同型血。③碳酸氫鈉：在復(fù)蘇過程中一般不鼓勵使用碳酸氫鈉，如經(jīng)上述處理無效，且確定有嚴重代謝性酸中毒，可給予5％碳酸氫鈉3～5ml/kg，加等量5％葡萄糖液，緩慢靜脈推注(>5～10分)。④納洛酮（naloxone）：僅用于正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后仍出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制，并且其母產(chǎn)前4～6小時有注射麻醉藥史的新生兒，每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入，間隔0.5～1小時可重復(fù)1～2次（注意：母親疑有吸毒者或持續(xù)使用美沙酮的新生兒不可用納洛酮，否則會導致新生兒嚴重驚厥）。3．復(fù)蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運復(fù)蘇后仍需監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色及窒息引起的多