醫(yī)學(xué)課件新生兒驚厥6

新生兒驚厥

NeonatalSeizures

1內(nèi)容病理生理(pathophysiology)病因(etiology)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)診斷與治療(diagnosisandtreatment)預(yù)后(prognosis)2新生兒驚厥發(fā)生在生后28天以?xún)?nèi)的新生兒陣發(fā)性神經(jīng)功能性異常:行為，運(yùn)動(dòng)，自主神經(jīng)，等1954:新生兒驚厥-遠(yuǎn)期不良預(yù)后1977:觀察到臨床下/微小發(fā)作1983:EEG-早產(chǎn)兒,病因?qū)W研究Now:

VEEG/aEEG/神經(jīng)影像/神經(jīng)生化/神經(jīng)遺傳發(fā)病率：足月新生兒發(fā)生率為1‰~3‰<1500g： 57.5/1000活產(chǎn)<2500g： 13.5/1000活產(chǎn)2500-3999g：2.8/1000活產(chǎn)3驚厥的病理生理學(xué)機(jī)制驚厥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元過(guò)度同步去極化引起神經(jīng)系統(tǒng)功能陣發(fā)性改變除潛在疾病引起的驚厥外，所有驚厥都是由細(xì)胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)移引起的這種能量轉(zhuǎn)移是由于ATP依賴(lài)性鈉鉀(Na+-K+)泵功能障礙所引起，可使抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)失衡Gillam-KakauerM,CarterBS.Neunatalhypoxiaandseizures.PediatrRev,2012;33(9):387-396

4病理生理—發(fā)育階段特異性機(jī)制谷氨酸AMPA：GluR2NMDA:NR1,2,3GABA

A受體A4,2,1未成熟大腦高度表達(dá)未成熟大腦缺乏Ca++內(nèi)流↑Cl-

外流↑5反復(fù)驚厥引起腦損傷的機(jī)制RepeatedSeizureHypoventilationApneaIncreaseBloodPressureDecreaseATPReleaseofexcitatoryAminoacids(EAA)GlycolysisReuptakeofEAAIncEAAHemorrhagePO2PCO2CardiovascularCollapseBrainInjuryGlycolysisLactate,H+BrainGlucoseIncCerebralBloodFlowDecCerebralBloodFlow6病因圍生期并發(fā)癥

新生兒缺氧缺血性腦?。?0-75%）；顱內(nèi)出血（15-25%）顱腦損傷、腦梗、腦血管意外、腦積水感染（10%）腦炎、腦膜炎、腦膿腫；感染中毒性腦病、破傷風(fēng)代謝-內(nèi)分泌因素(5-15%)

低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉、低血糖VitB6缺乏癥、核黃疸、甲狀旁腺功能低下腦缺氧

肺透明膜病、胎糞吸入綜合征肺出血、急性心源性腦缺血綜合征、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、意外窒息顱腦異常

先天腦發(fā)育不良、局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良、腦畸形、顱內(nèi)腫瘤7先天性酶缺陷

楓糖尿癥、尿素循環(huán)障礙、高甘氨酸血癥、丙酸血癥甲基丙二酸血癥、半乳糖血癥、VitB6依賴(lài)癥基因缺陷

良性家族性新生兒驚厥、全身性癲癇伴熱性驚厥、夜發(fā)性額葉癲癇、腎上腺白質(zhì)萎縮、神經(jīng)皮膚綜合征、新生兒肌陣攣性腦病，線粒體腦病藥物

撤藥綜合征(藥物戒斷)、局麻藥、呼吸興奮劑、異煙肼、氨茶堿、有機(jī)磷原因不明

約占新生兒驚厥2%病因8病因新生兒驚厥發(fā)生率Hypoxic-ischemicencephalopathyIntracranialhemorrhageCerebralinfarctionCerebralmalformationsMeningitis/septicemiaMetabolicHypoglycemiaHypocalcemia,hypomagnesemiaHypo/HypernatremiaInbornerrorsofmetabolismPyridoxinedeficiencyKernicterusHyperammonemiaMaternaldrugwithdrawalIdiopathicBenignidiopathicneonatalseizuresNeonatalepilepticsyndromesCongenitalinfectionsUnintentionalinjectionoflocalanestheticduringlaborMaternalvitaminDdeficiency30-53%7-17%6-17%3-17%2-14%0.1-1.5%4-22%3-4%1%4%2%1%9臨床表現(xiàn)新生兒腦與間腦和腦干連接的邊緣系統(tǒng)較為高級(jí)，則驚厥通常表現(xiàn)為口-頰-舌的運(yùn)動(dòng)（吸吮、咀嚼），眼球運(yùn)動(dòng)異?；蚝粑鼤和Ｐ律鷥汉苌侔l(fā)生有節(jié)律的全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，源于新生兒傳導(dǎo)驚厥的皮層系統(tǒng)如突觸連接和髓鞘發(fā)育還不成熟新生兒驚厥分為4種類(lèi)型：微小型(subtle)、陣攣型(clonic)、強(qiáng)直型(tonic)和肌陣攣型(myoclonic)80%新生兒驚厥發(fā)生在生后1~2天至生后1周10發(fā)作類(lèi)型微小發(fā)作型：早產(chǎn)兒常見(jiàn)，發(fā)作并非一直伴有EEG改變表現(xiàn)眼部異常運(yùn)動(dòng)陣發(fā)性斜視、眼球震顫、眨眼口-頰-舌異常運(yùn)動(dòng)面肌抽動(dòng)、吐舌、咀嚼、吸吮、撅嘴、打呵欠異常的肢體運(yùn)動(dòng)劃船樣、擊鼓樣、騎車(chē)樣、游泳樣動(dòng)作植物神經(jīng)功能異常心率、呼吸大幅波動(dòng)、呼吸暫停、血壓升高11EEG絕大部分無(wú)皮質(zhì)異常放電：發(fā)作期EEG

17%常見(jiàn)背景波異常，可表現(xiàn)為波幅低平和爆發(fā)抑制39周，Apgar3分，生后6小時(shí)尖波尖慢波陣發(fā)，兩前部明顯12陣攣型局灶性陣攣型：見(jiàn)于出血或梗死；蛛網(wǎng)膜下腔出血；代謝異常一個(gè)肌群陣發(fā)、節(jié)律抽動(dòng)，可以從身體一側(cè)局部開(kāi)始播散到同側(cè)身體的其他部位，發(fā)作時(shí)神志清楚局部陣攣發(fā)作.wmvEEG：大部分伴有大腦皮質(zhì)的異常放電、局灶性尖波、棘波可擴(kuò)散到整個(gè)半球多灶性陣攣型：常見(jiàn)于HIE、ICH和感染表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)多個(gè)肌群陣發(fā)性節(jié)律性抽搐，表現(xiàn)為多個(gè)肢體或部位同時(shí)/先后交替的抽動(dòng)，抽搐也可游走，常伴意識(shí)障礙EEG：多灶性的尖波或慢節(jié)律電波，由皮質(zhì)的一個(gè)區(qū)游走到另一個(gè)區(qū)

41周，生后第一天右側(cè)顳部尖慢波發(fā)放13強(qiáng)直型：見(jiàn)于早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血，破傷風(fēng)，核黃疸表現(xiàn)局灶性：?jiǎn)蝹€(gè)肢體強(qiáng)直性伸展，一側(cè)肢體僵硬的姿勢(shì)，軀干或頸部不對(duì)稱(chēng)的姿勢(shì)全身性：四肢強(qiáng)直性伸展或雙下肢強(qiáng)直而雙上肢屈曲，持續(xù)的軀干的后仰或俯屈，常伴眼球固定和呼吸暫停EEG：發(fā)作性放電可以表現(xiàn)為δ、θ、α、β類(lèi)似節(jié)律放電，少有皮質(zhì)異常放電，可伴爆發(fā)抑制背景1415肌陣攣型：先天性酶缺乏；重度窒息腦損傷表現(xiàn)通常累及屈肌群，肢體或某個(gè)部位短促的屈曲型抽動(dòng)局灶性：典型表現(xiàn)為上肢屈肌的抽搐多灶性：典型表現(xiàn)為身體幾個(gè)部位不同步的抽搐全身性：典型表現(xiàn)為上肢和下肢的屈肌同時(shí)抽搐，較前兩型常見(jiàn)EEG僅部分患兒伴皮質(zhì)異常放電：40%腦電圖常見(jiàn)爆發(fā)抑制

16肌陣攣發(fā)作17呼吸暫停新生兒驚厥可表現(xiàn)為呼吸暫停，足月兒常見(jiàn)在呼吸暫停發(fā)作中通常有其他微小表現(xiàn)，如眼睛睜大、眼球凝視、眼偏斜、口角抽動(dòng)18特發(fā)性新生兒驚厥綜合征非癲癇綜合征良性新生兒睡眠肌陣攣遺傳性驚跳綜合征(hyperexplexia)……癲癇綜合征19新生兒相關(guān)的癲癇綜合征良性家族性新生兒驚厥AD;KCNQ2-20q13.3,KCNQ3-8q24良性特發(fā)性新生兒驚厥重復(fù)單一陣攣性發(fā)作，往往為一側(cè)性的除腦電圖異常，余檢查均正常早期肌陣攣性腦病影響面部、肢體，呈游走性持續(xù)性爆發(fā)-抑制大田原綜合征生后早期-3m全身/單側(cè)軀體屈曲樣強(qiáng)直痙攣暴發(fā)抑制或明顯紊亂的背景節(jié)律Engel2001；Panayiotopoulos200720新生兒驚厥的診斷與治療Step1:鑒別驚厥與非驚厥發(fā)作Step2:發(fā)作類(lèi)型/癲癇綜合征Step3:判斷病因Step4:相應(yīng)的治療21驚厥(Seizures)神經(jīng)元異常同步放電不由觸覺(jué)刺激誘發(fā)通過(guò)局部肢體抑制無(wú)法控制與腦電圖癇樣放電同步非驚厥(Non-seizures)臨床發(fā)作不伴有腦電圖異常放電通過(guò)刺激誘發(fā)局部抑制可終止發(fā)作常見(jiàn)：睡眠肌陣攣顫動(dòng)

REM活動(dòng) 胃食道反流22驚厥發(fā)作的特殊性?xún)H20%的腦電發(fā)作伴有臨床的驚厥發(fā)作一些發(fā)作類(lèi)型與腦電發(fā)作相符：多灶性、部分性陣攣、部分性強(qiáng)直放電部位：多見(jiàn)于中央顳區(qū)、中線、顳葉神經(jīng)影像學(xué)多用于：出血、梗塞、皮質(zhì)發(fā)育不良等23臨床發(fā)作時(shí)VEEG未能檢出癇性放電的可能原因大腦放電灶過(guò)深、太小或放電頻率太低時(shí)，頭皮電極無(wú)法記錄到發(fā)作期腦電活動(dòng)本身存在性放電，但目前腦電認(rèn)識(shí)水平不能識(shí)別嚴(yán)重的腦損傷造成高級(jí)皮層功能抑制發(fā)育中的“腦干釋放現(xiàn)象”技術(shù)條件的限制24臨床病史提供重要線索

-分娩方式 -產(chǎn)后原因

-Apgar評(píng)分 -撤藥/低血鈣家族史可能提供遺傳綜合癥 大多為良性 無(wú)明顯病因時(shí)家族史往往提示預(yù)后良好孕期病史重要詢(xún)問(wèn)TORCH感染,胎兒窘迫,先兆子癇或母親感染史驚厥病因的判別25代謝評(píng)估

個(gè)體化原則：血：葡萄糖電解質(zhì),尿素氮尿酸肌酸激酶血氨乳酸生物素化物酶

氨基酸肉毒堿，?；舛緣A銅，銅蘭蛋白血清轉(zhuǎn)鐵蛋白膽固醇脂肪酸26尿

Organicacids有機(jī)酸Uricacid尿酸Sulfites亞硫酸鹽Xanthine,hypoxanthine黃嘌呤，次黃嘌呤Guanidinoacetate胍乙酸激酶腦脊液Cellcount,glucose,protein細(xì)胞計(jì)數(shù)，葡萄糖，蛋白Lacticandpyruvicacids乳酸Aminoacids氨基酸Organicacids有機(jī)酸Neurotransmitters神經(jīng)遞質(zhì)其他Skinbiopsy皮膚活檢Musclebiopsy肌肉活檢Magneticresonanceimagingwithmagneticresonancespectroscopy(especiallyforcreatine)MRI+MRS（肌酸）27新生兒驚厥的治療保證充分的換氣和灌注低血糖：10%GS10%2ml/kgIV不伴低血糖：抗驚厥治療病因治療：低血鈣(calciumgluconate5%4ml/kgIV)低血鎂(50%MgSO40.2ml/kgIV)維生素B6缺乏癥(VitB650-100mgIV)腦膜炎(Ampicillin/Cefotaxime)……28抗驚厥藥物Drugs InitialDose MaintenanceDose RoutePhenobarbital 20mg/kg 3-4mg/kg/day IV/IM/PO/PR(難治性驚厥：增加5mg/kg至總劑量40mg/kg,維持劑量4-8mg/kg/d)Phenytoin 20mg/kg 3-4mg/kg/day IV/POFosphenytoin 15-20mg/kg 3-4mg/kg/day IV/IM(磷苯妥英)Lorazepam 0.05-0.1mg/kg Q8-12hours IVDiazepam 0.25mg/kg Q8-12hours IVClonazepam0.05-0.1mg/kgQ8-12hours IVMidazolam0.1-0.3mg/kgIV→0.1-

0.4mg/(kg·h)持續(xù)靜滴Levetiracetam10mg/kg30mg/kgIV/PO新生兒驚厥常規(guī)的一線治療是靜脈注射Phenobarbital(苯巴比妥)IV=靜脈注射；IM=肌肉注射；PO=口服；PR=直腸給藥29新生兒驚厥控制Drugs 驚厥控制

(%)Phenobarbital20mg/kg 40%Phenobarbital40mg/kg 70%Phenytoin20mg/kg 85%Lorazepam0.05-0.10mg/kg 95-100%30抗驚厥藥物治療時(shí)間目前無(wú)一致意見(jiàn)新生兒醫(yī)生較早停用CarmoandKarr2004

治療療程取決于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查驚厥的病因腦電圖抗癲癇藥物對(duì)大腦發(fā)育有不良影響31抗驚厥治療建議逐步停用抗癲癇藥物新生兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常：停用若新生兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查持續(xù)異常，需考慮病因診斷和腦電圖，多數(shù)病例：繼續(xù)使用苯巴比妥1月后再評(píng)估1月后：若神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常：停用苯巴比妥若神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常：做EEGEEG無(wú)癇樣放電,停用苯巴比妥32新生兒驚厥——癲癇：2%-56%EEG異常+臨床發(fā)作預(yù)后差死亡率和成熟度:

正常

死亡

傷殘后遺Term60%19%21%<2500g35%37%28%<1500g19%58%23%

新生兒驚厥的預(yù)后Shahetal.201033預(yù)后過(guò)去十年，預(yù)后明顯改善死亡率明顯下降：40%降至20%神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率(25%to50%)精神發(fā)育遲緩Mentalretardation腦性癱瘓Cerebralpalsy-痙攣狀態(tài)Spasticity腦積水Hydrocephalus癲癇Epilepsy(17-56%)喂養(yǎng)困難Feedingdifficulties小頭畸型Microcephaly34

神經(jīng)系統(tǒng)疾病 發(fā)育正常(%)

HIE 50%

腦室內(nèi)出血 10%

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 90%

低血鈣 早期 50%

晚期 100%

細(xì)菌性腦膜炎 50%

低血糖 50%

發(fā)育性缺陷 0%

良性家族性新生兒驚厥 100%神經(jīng)系統(tǒng)疾病/病因35新生兒驚厥的預(yù)后神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常–預(yù)后良好異常–預(yù)后不良早期判斷預(yù)后不佳5分鐘Apgar評(píng)分<7出生后5分鐘內(nèi)搶救驚厥持續(xù)>30分鐘36EEGEEG 預(yù)后 后遺癥背景活動(dòng)