醫(yī)學(xué)課件慢性支氣管炎1

慢性支氣管炎

chronicbronchitis

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院石軍年2024/9/101定義definition氣管、支氣管及其周圍粘膜的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病病情進(jìn)展可發(fā)展為阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。2024/9/102病因和發(fā)病機(jī)制本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結(jié)果2024/9/103病因和發(fā)病機(jī)制1．有害氣體和有害顆粒如香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體。這些理化因素可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退，巨噬細(xì)胞吞噬能力降低，導(dǎo)致氣道凈化功能下降。同時(shí)刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，使氣管平滑肌收縮，腺體分泌亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增加，氣道阻力增加。2024/9/1042．感染因素病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。2024/9/1053．其他因素免疫、年齡和氣候等因素均與慢性支氣管炎有關(guān)。寒冷空氣可以刺激腺體增加粘液分泌，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，粘膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于繼發(fā)感染。老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細(xì)胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復(fù)感染。2024/9/106病理pathology①柱狀上皮變性、壞死、增生、

鱗狀化生

②纖毛粘連、倒伏、卷曲、折斷、

脫落

③粘液腺肥大、增生、分泌旺盛，

2024/9/107④支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤、充血、水腫⑤粘膜下肌束萎縮、斷裂或肥大、增生⑥軟骨退行性變、周圍纖維組織增生，管腔僵硬、塌陷

2024/9/108⑦炎癥向肺泡擴(kuò)散Ⅰ型細(xì)胞腫脹、

Ⅱ型細(xì)胞增生

⑧毛細(xì)血管基底膜增厚、內(nèi)皮損

傷、血栓形成、管腔閉塞2024/9/109臨床表現(xiàn)一、癥狀

1．咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2．咳痰一般為白色粘液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。3．喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合并支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。2024/9/1010二、體征早期→無異常體征急性發(fā)作期→干濕性羅音喘息型→哮鳴音肺氣腫→肺氣腫征

2024/9/1011三、X線檢查早期可無異常。反復(fù)發(fā)作引起支氣管壁增厚、細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤或纖維化，表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影。以雙下肺野明顯。2024/9/1012四、肺功能檢查最大流速-容量曲線：75%-50%肺容量時(shí)流速明顯降低FEV1、FEV1/FVC下降、MMV下降五、血液和痰液檢查

2024/9/1013診斷一、診斷要點(diǎn)咳嗽、咳痰．或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上排除其他慢性氣道疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）；病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷2024/9/1014二、臨床分型

可分為單純型和喘息型兩型。單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時(shí)加劇，睡眠時(shí)明顯（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）。2024/9/1015三、臨床分期

按病情進(jìn)展可分為三期：1）急性發(fā)作期指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇。2）慢性遷延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延一個(gè)月以上者。3）臨床緩解期經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽少量痰液，保持兩個(gè)月以上者

2024/9/1016鑒別診斷1．咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過敏疾病史，對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可鑒別。2．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（≥3%）可以診斷。2024/9/10173．肺結(jié)核常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。4．支氣管肺癌多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退，痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查,可明確診斷。2024/9/10185．肺間質(zhì)纖維化臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細(xì)聽診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音(Velcro羅音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。6．支氣管擴(kuò)張典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰，或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。2024/9/1019治療一、急性發(fā)作期

(1)控制感染：可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β-內(nèi)酰胺類或磺胺類口服，病情嚴(yán)重時(shí)靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；羅紅霉素0.3g每日2次；阿莫西林2-4g/d，分2-4次口服；頭孢呋辛1.0g/d，分2次口服；SMZ-co，每次2片，每日2次。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。在急性感染控制后，及時(shí)停用抗菌藥物，以免長期應(yīng)用引起副作用。2024/9/1020(2)鎮(zhèn)咳祛痰：對年老體弱無力咳痰的病人或痰量較多的病人，應(yīng)以祛痰為主，不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥，如可待因等，以免抑制呼吸中樞，加重呼吸道阻塞，使病情惡化。幫助危重病人定時(shí)變換體位，輕輕按摩病人胸背，可以促使痰液排出?？煽诜?fù)方甘草合劑10ml，每日3次；復(fù)方氯化銨合劑10ml，每日3次；也可加用祛痰藥溴已新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬、聯(lián)邦止咳露10ml,每日3次等。2024/9/1021（3）平喘有氣喘者可加用解痙平喘藥，如氨茶堿（aminophyllin)0.1g,每日3次?；蛴貌鑹A控釋劑或長效β2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸入。2024/9/1022

二．緩解期治療（1）戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸人。（2）增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，也是防治慢性支氣管炎的主要內(nèi)容之一。冬天堅(jiān)持用冷水洗臉、洗手，睡前按摩腳心、手心，都有一定幫助。2024/9/1023（3）腹式呼吸：腹式呼吸能保持呼吸道通暢，增加肺活量，減少慢性支氣管炎的發(fā)作，預(yù)防肺氣腫、肺原性心臟病的發(fā)生。具體方法：吸氣時(shí)盡量使腹部隆起，呼氣時(shí)盡力呼出使腹部凹下。每天鍛煉2～3次，每次10～20分鐘。

(4）反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如細(xì)菌溶解產(chǎn)物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可見效。（5）保持良好的家庭環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)空氣流通新鮮，有一定濕度，注意保暖。2024/9/1024（6）適當(dāng)休息：發(fā)熱、咳喘時(shí)必須臥床休息，否則會加重心臟負(fù)擔(dān)，使病情加重；發(fā)熱漸退、咳喘減輕時(shí)可下床輕微活動(dòng)。平時(shí)應(yīng)參加適當(dāng)活動(dòng)或勞動(dòng)。（7）注意觀察病情變化，掌握發(fā)病規(guī)律，以便事先采取措施。如果病人出現(xiàn)呼吸困難，嘴唇、指甲發(fā)紫，下肢浮腫，神志恍惚，嗜睡，要及時(shí)送醫(yī)院治療。2024/9/1025預(yù)后部分患者可控制，不影響工作、學(xué)習(xí)；部分患者如病因持續(xù)存在，遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作，易并發(fā)