胃癌新的手術(shù)方式

胃癌新的手術(shù)方式胃癌為全球常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率在惡性腫瘤中排第四位，死亡率占第二位。2009年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤協(xié)作中心列舉的數(shù)據(jù)表明：“全球每年胃癌新發(fā)病例中，42%的新發(fā)病例數(shù)來(lái)自我國(guó)，數(shù)量近40萬(wàn)人，平均約2-3min就有1名中國(guó)人死于胃癌”。絕大多數(shù)早期胃癌患者幾乎都無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，患者求醫(yī)時(shí)往往已屆進(jìn)展期。胃癌患者生存期長(zhǎng)短與其分期密切相關(guān)，晚期胃癌療效極差，5年生存率不足20%，遠(yuǎn)低于早期胃癌（5年生存率約為90%）。胃癌的治療應(yīng)采用手術(shù)治療為主的綜合治療方法。對(duì)于全身狀況較好、能耐受手術(shù)、又無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)爭(zhēng)取行根治性切除術(shù)。胃癌根治手術(shù)的原則包括：充分切除原發(fā)灶，徹底清除胃周淋巴結(jié)和完全消滅腹腔內(nèi)的游離癌細(xì)胞。盡管關(guān)于淋巴結(jié)清除范圍在東、西方存在較大爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的研究顯示D2

根治術(shù)能明顯提高進(jìn)展期胃癌的長(zhǎng)期生存率。目前，傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)無(wú)論從手術(shù)指征、手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍等都已建立規(guī)范。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生都遵循“輕柔外科”的操作原則：對(duì)組織輕柔操作，正確止血，銳性解剖分離，手術(shù)野清晰干凈，避免大塊結(jié)扎，采用良好的縫合材料。盡管開(kāi)放手術(shù)可以有效治療胃癌，但是會(huì)給患者造成新的創(chuàng)傷。以最小的侵襲，達(dá)到最好的外科治療目標(biāo)，是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)和遵循的原則。早在公元前4世紀(jì)，古希臘哲學(xué)家希波克拉底就提出了無(wú)傷害原則：“醫(yī)學(xué)干預(yù)首先必須盡可能無(wú)創(chuàng)傷，否則，治療效果可能比疾病的自然病程更壞”。隨著臨床醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)工程學(xué)等眾多學(xué)科的發(fā)展和融合，外科治療模式向微創(chuàng)化、微型化、智能化不斷發(fā)展。微創(chuàng)外科，也稱(chēng)為微侵襲外科或匙孔外科，已成為外科發(fā)展中一場(chǎng)深刻的技術(shù)革命。微創(chuàng)的核心是“以人為本”，不僅是小切口，還要突出小的心理?yè)p傷、快速的康復(fù)和最好的醫(yī)療績(jī)效。近年來(lái)，不斷涌現(xiàn)的新的設(shè)備、器械、材料和技術(shù)對(duì)于胃癌的診療產(chǎn)生了巨大的影響，不但拓展了手術(shù)適應(yīng)證，而且催生出一些新的術(shù)式。新術(shù)式的出現(xiàn)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，改善治療效果。一、借助內(nèi)鏡技術(shù)的新術(shù)式1963年，日本開(kāi)始生產(chǎn)纖維內(nèi)窺鏡；1968年，德國(guó)的Kussmaul試制出第一臺(tái)硬質(zhì)金屬管式內(nèi)鏡；1987年，PhillipeMouret又開(kāi)創(chuàng)了電視內(nèi)窺鏡手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐步成熟，微創(chuàng)外科也形成和發(fā)展起來(lái)。內(nèi)鏡下切除早期胃癌是近年來(lái)興起的微創(chuàng)治療方法，主要術(shù)式包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endo-scopicsubmucosaldissection，ESD)。對(duì)于直徑<2cm的胃原位癌、黏膜或黏膜下層癌，無(wú)肌層浸潤(rùn)、無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，均可在內(nèi)鏡下切除病灶。因?yàn)樵缙跉埼赴┒嘁呀?rùn)黏膜層，故ESD較EMR手術(shù)適應(yīng)范圍更廣。自從2007年ESD被引入我國(guó)后，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快而得到迅速推廣。ESD治療胃癌的手術(shù)適應(yīng)證包括：(l)非潰瘍型黏膜內(nèi)癌：組織分化良好、不論腫瘤大小；(2)潰瘍型黏膜內(nèi)癌：組織分化良好、腫瘤直徑<3cm。從手術(shù)方式來(lái)說(shuō)，ESD和EMR為局部切除，不能處理淋巴結(jié)，而黏膜下浸潤(rùn)深度是造成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素之一。如腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)20%。在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大的病例中采用內(nèi)鏡切除的處理方式將導(dǎo)致治療的延誤，因而對(duì)于早期胃癌的正確術(shù)前評(píng)估是臨床決策的重要一環(huán)。內(nèi)鏡切除前應(yīng)使用超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變的浸潤(rùn)深度、范圍大小以及有無(wú)淋巴結(jié)的可疑轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡下切除早期胃癌的近期效果尚可，但遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步的臨床研究。二、借助腹腔鏡技術(shù)的新術(shù)式腹腔鏡技術(shù)激發(fā)起了新一輪的外科技術(shù)革新的高潮。1987年，德國(guó)的Semm首次成功在人身上施行了腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。國(guó)內(nèi)的腹腔鏡技術(shù)起步于20世紀(jì)90年代初，1991年2月云南省曲靖市第二醫(yī)院完成了我國(guó)大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胃癌手術(shù)已經(jīng)在各地廣泛推廣起來(lái)。目前大多數(shù)省、市級(jí)三甲醫(yī)院都可以進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。腹腔鏡胃癌手術(shù)包括：(1)完全腹腔鏡下胃癌手術(shù)。胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，所需器械多，費(fèi)用高。(2)腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)。胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合通過(guò)腹壁小切口輔助下完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。(3)手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)。在手術(shù)操作過(guò)程中，通過(guò)腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。對(duì)于胃癌手術(shù)，人們最關(guān)心的首先是安全性與根治性，其次才是微創(chuàng)性。腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循開(kāi)腹手術(shù)的根治原則及范圍，這樣才能保證理想的長(zhǎng)期生存效果。腹腔鏡具有放大作用，能顯示更為精細(xì)的小的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，因此腹腔鏡下的淋巴結(jié)清掃較開(kāi)腹手術(shù)更為精細(xì)。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小，臟器功能干擾輕，患者痛苦少和恢復(fù)快。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相同，腹腔鏡胃癌根治術(shù)最終獲得的結(jié)果可能主要與專(zhuān)業(yè)技術(shù)有關(guān)，而不是這個(gè)方法本身。理論上，腹腔鏡下完成D2根治術(shù)完全可行，與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)差異，不應(yīng)影響患者的長(zhǎng)期生存率，但腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚待多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果來(lái)客觀評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)成立了腹腔鏡外科中心，這些中心不但擔(dān)負(fù)腹腔鏡外科的醫(yī)療工作，而且擔(dān)負(fù)起腹腔鏡外科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)由簡(jiǎn)入難，從理論到實(shí)踐，層層遞進(jìn)，注重微創(chuàng)理念的培養(yǎng)和基礎(chǔ)技能的掌握。隨著手術(shù)病例的積累和手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的提高，手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡下借助多種設(shè)備和器械進(jìn)行操作的能力也不斷增強(qiáng)，這樣必將增加手術(shù)的安全性，提高手術(shù)速度，拓寬手術(shù)的范圍。腹腔鏡手術(shù)遇到的一個(gè)主要操作難題是縫合和結(jié)扎。國(guó)內(nèi)外已生產(chǎn)出多種吻合器、切割器、結(jié)扎器，不同程度地解決了這個(gè)問(wèn)題。許多腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生都與其視覺(jué)的差異有關(guān)。目前應(yīng)用的大部分腹腔鏡為二維，沒(méi)有前后的立體感，導(dǎo)致術(shù)者學(xué)習(xí)適應(yīng)慢，容易損傷后方的結(jié)構(gòu)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，三維腹腔鏡將以更方便、更實(shí)惠的方式造福廣大患者。發(fā)展新的材料技術(shù)和機(jī)械制造技術(shù)不但有利于擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)范圍，也是降低成本的關(guān)鍵。三、借助機(jī)器人的新術(shù)式1999年，由IntuitiveSurgical公司制造的達(dá)芬奇(DA-Vinci)和由ComputerMotion公司制造的宙斯(Zeus)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)分別獲得歐洲CE市場(chǎng)認(rèn)證，標(biāo)志著手術(shù)機(jī)器人的誕生。這兩套系統(tǒng)都包括高質(zhì)量的圖像傳送顯示器，醫(yī)生手控的計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)器械，能翻譯和傳送外科醫(yī)生手部動(dòng)作的網(wǎng)絡(luò)以及支撐移動(dòng)該系統(tǒng)機(jī)械臂的活動(dòng)支架。近年來(lái)，DA-Vinci手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)引入我國(guó)多家醫(yī)院。在機(jī)器人胃癌手術(shù)中，外科醫(yī)生坐在離病人幾米遠(yuǎn)的控制臺(tái)上，通過(guò)視像顯示系統(tǒng)實(shí)時(shí)觀察手術(shù)野內(nèi)高清晰度的三維圖像，利用操作手柄控制分別執(zhí)行手術(shù)操作和掌控視野的三只機(jī)械臂完成外科手術(shù)。DA-Vinci手術(shù)系統(tǒng)使用的是7個(gè)自由度的內(nèi)腕關(guān)節(jié)專(zhuān)用手術(shù)器械，能將外科醫(yī)生做傳統(tǒng)手術(shù)所習(xí)慣用的各種動(dòng)作精確連貫地傳輸?shù)绞中g(shù)器械的末端，從而高效地恢復(fù)了外科醫(yī)生符合自然的、靈巧的手術(shù)能力，并且克服了外科醫(yī)生因疲勞產(chǎn)生的動(dòng)作震顫和不精確等問(wèn)題，也克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)動(dòng)作的鏡像效應(yīng)。機(jī)器人胃癌手術(shù)是外科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的一次革命，具有明顯優(yōu)勢(shì)：精確的定位、多自由度移動(dòng)、無(wú)視覺(jué)盲點(diǎn)以及過(guò)濾了外科醫(yī)生手的震顫動(dòng)作。主要不足有：缺乏感覺(jué)信息的反饋，需要一名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的機(jī)械師配合手術(shù)，器械耗損比較大。目前手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的價(jià)格高昂，擁有該設(shè)備的醫(yī)院有限，受過(guò)專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練的外科醫(yī)生也少，所積累的臨床病例少，前瞻性的合作研究更少。胃癌根治術(shù)可由手術(shù)機(jī)器人完成，但其實(shí)用價(jià)值和安全性還有待前瞻性的隨機(jī)研究來(lái)證實(shí)。在機(jī)器人技術(shù)的基礎(chǔ)上，加上網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，遠(yuǎn)程手術(shù)和遠(yuǎn)程會(huì)診走向成熟。2001年，美國(guó)紐約的外科醫(yī)生通過(guò)橫跨大西洋的高速光纖電纜，利用操縱電視屏幕的機(jī)械手遠(yuǎn)程遙控位于法國(guó)斯特拉斯堡醫(yī)院手術(shù)室里的宙斯機(jī)器人為一名患者施行了膽囊切除術(shù)，不到一個(gè)小時(shí)就圓滿(mǎn)完成手術(shù)。在不久的將來(lái)，機(jī)器人遠(yuǎn)程胃癌根治手術(shù)可能在世界范圍內(nèi)得到推廣。四、展望微創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)是外科醫(yī)生追求的重要目標(biāo)。作為21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的熱點(diǎn)，微創(chuàng)外科是外科學(xué)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，主要依賴(lài)于電子信息技術(shù)、生物工程技術(shù)以及機(jī)械工程技術(shù)等的全面發(fā)展。就本質(zhì)而言，微創(chuàng)外科是傳統(tǒng)外科的補(bǔ)充和發(fā)展。立足微創(chuàng)外科的新術(shù)式必須以療效為前提，其療效必須達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相似、等同或更佳，這是問(wèn)題的關(guān)鍵?？陀^評(píng)價(jià)這些新術(shù)式的療效通常需要5-10年。筆者認(rèn)為，完善和推廣這些新術(shù)式，不妨從以下幾個(gè)方面做些工作：1．建立和推廣新術(shù)式的規(guī)范化培訓(xùn)和資格認(rèn)證體系：新術(shù)式的規(guī)范化開(kāi)展有賴(lài)于建立新術(shù)式培訓(xùn)、資格認(rèn)證和質(zhì)量控制體系。同時(shí)，還要加快相關(guān)法律法規(guī)的完善