呼吸機(jī)臨床護(hù)理2014.4.17

呼吸機(jī)的臨床護(hù)理應(yīng)用

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科>>趙力機(jī)械通氣概述1機(jī)械通氣報(bào)警觀察2機(jī)械通氣護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范3呼吸動(dòng)作原理：肺泡-大氣壓差吸氣呼氣呼氣時(shí)則相反，膈肌放松膈向上回復(fù),肋間肌放松肋骨向內(nèi)回復(fù),使胸腔的體積縮小。胸腔體積變小，氣壓大，氣體從肺排出。吸氣時(shí)膈肌收縮帶動(dòng)膈往下運(yùn)動(dòng),肋間肌收縮帶動(dòng)肋骨往外運(yùn)動(dòng),使胸腔的體積擴(kuò)大。同等質(zhì)量的氣體,體積增大則壓力變小，所以肺中的氣壓變?。ㄐ∮诖髿鈮海?則人體周圍環(huán)境中的空氣因?yàn)閴毫Σ畹淖饔枚M(jìn)入肺中。呼吸機(jī)工作原理電源斷開報(bào)警切換故障報(bào)警氧分壓肺活量計(jì)濕潤(rùn)器/霧化器氧源壓力報(bào)警濕度水平面?zhèn)鞲衅魑鼩鈿庠催^濾器空氣氧氣氣道壓力安全閥通氣機(jī)控制的呼吸閥呼出氣體機(jī)械動(dòng)力呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過氣體流向的控制，完成輔助通氣功能。肺泡-大氣壓差呼吸機(jī)的功能改善通氣和換氣功能1糾正低氧血癥，糾正低碳酸血癥與高碳酸血癥2減少呼吸肌做功，降低呼吸功耗3預(yù)防性機(jī)械通氣，可作為呼吸衰竭的預(yù)防性治療4呼吸機(jī)一般結(jié)構(gòu)一般結(jié)構(gòu)主機(jī)空氣壓縮機(jī)外部管道系統(tǒng)正壓呼吸控制器、通氣模式控制器、持續(xù)氣流控制器、空氧混合器、壓力感受器、流量感受器、呼氣末正壓發(fā)生器、觸發(fā)裝置、閥門系統(tǒng)、報(bào)警及監(jiān)測(cè)裝置等（由微電腦及電路等控制）。中心供空氣時(shí)不需要工作。吸氣管道（inspiratorytube）、氣體加溫濕化裝置（humidifier）、呼氣管道（expiratorytube）、集水杯。監(jiān)測(cè)界面設(shè)置界面報(bào)警調(diào)節(jié)界面參數(shù)界面呼吸機(jī)使用適應(yīng)癥通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。

呼吸機(jī)使用適應(yīng)癥的判斷判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件：呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。呼吸機(jī)使用相對(duì)禁忌癥禁忌癥大咯血未引流的氣胸與縱隔隔膜積氣低血壓（在血容量未糾正之前）肺氣腫大量胸腔積液肺大泡急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜瘺、急性心梗、心功能不全者，必要時(shí)可使用高頻通氣。機(jī)械通氣概述1機(jī)械通氣報(bào)警觀察2機(jī)械通氣護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范3呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)

我們應(yīng)該怎么辦？觀察Observation

判斷Judgment處理Action呼吸機(jī)報(bào)警處理步驟問病人（是否呼吸困難、何處不適），家屬（出現(xiàn)誘因、過程）切切病人情況（雙肺呼吸音、是否氣胸、皮下氣腫），人工氣道，呼吸回路聞報(bào)警音（呼吸機(jī)和其它儀器），病人呼吸音、痰鳴音，其它聲音（漏氣音、呼吸機(jī)管道中的聲音）望呼吸機(jī)和其它儀器各界面，病人情況（呼吸情況、神志、口唇面色、肢端顏色），人工氣道、呼吸回路觀察Observation

呼吸機(jī)報(bào)警的觀察病人自身觀察壓力報(bào)警其他原因容量報(bào)警呼吸頻率及時(shí)間報(bào)警判斷Judgment呼吸機(jī)報(bào)警類型定容（VC）通氣-預(yù)設(shè)潮氣量（VT）定壓（PC）通氣-預(yù)設(shè)吸氣壓力來調(diào)節(jié)潮氣量（VT）正常值：一般預(yù)設(shè)潮氣量（VT）在10-12ml/kg（現(xiàn)在提倡低VT），分鐘通氣量（VE）一般在6-10L/min。如有肺大泡、低血容量、血壓降低、ARDS等，預(yù)設(shè)VT在6-8ml/kg。VE的報(bào)警設(shè)置為正常值的上下限20%-30%。容量（VT或VE）報(bào)警吸氣峰壓（peakinspiratorypressurePIP）:整個(gè)呼吸周期中的最高氣道壓力，代表肺泡充氣壓，正常值9-16cmH2O,若PIP>35-40cmH2O，容易引起氣壓傷。吸氣平臺(tái)壓（PausePressurePplat）:吸氣后屏氣時(shí)的壓力，與平均氣道壓直接相關(guān)，比吸氣峰壓更能反映氣壓傷的危險(xiǎn)。手動(dòng)吸氣屏氣鍵（inspiratoryhold）可測(cè)得，正常值為9-13cmH2O。若>35H2O，易發(fā)生氣壓傷。吸氣峰壓增高與高流速、氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低有關(guān)吸氣峰壓-吸氣平臺(tái)壓>10-15cmH2O,表明阻力增高。壓力（高或低）報(bào)警壓力（高或低）報(bào)警平均氣道壓（menuairwaypressure）:指連續(xù)幾個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓力的平均值。正常值為5-15cmH2O,間接反應(yīng)氧合情況。平均氣道壓越高，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響越明顯。壓力報(bào)警上限和下限的設(shè)定：一般情況下，高壓上限設(shè)定在正常氣道最高壓力（峰壓）上5-10cmH2O,一般不高于40cmH2O。低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平，一般比平均氣道壓低5-10cmH2O，一般>2cmH2O。FiO2報(bào)警可以根據(jù)具體病情需要決定，一般設(shè)定上下限為實(shí)際設(shè)置值的上下10%-20%。報(bào)警原因：設(shè)置值有誤、氧氣混合器失靈、氧電池耗盡。FiO2報(bào)警當(dāng)呼吸機(jī)在設(shè)置的時(shí)間內(nèi)沒有檢測(cè)出呼吸（病人沒有自主呼吸，又沒有輔助通氣），即發(fā)生窒息報(bào)警。常見原因：管道脫落、病人無力觸發(fā)或無自主呼吸、潮氣量過低、呼吸頻率過慢。窒息報(bào)警——嚴(yán)重需要緊急處理窒息通氣呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時(shí)間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對(duì)抗呼吸頻率及呼吸時(shí)間報(bào)警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長(zhǎng)吸氧濃度改變吸入氣溫度其他報(bào)警容量報(bào)警

低容量報(bào)警原因1.漏氣（Leak）2.通氣不暢（病人出現(xiàn)窒息）3.病人呼吸頻率變慢4.報(bào)警值低限設(shè)置過高5.呼吸機(jī)工作壓力太低6.氣源故障容量報(bào)警Volumealarm高容量報(bào)警原因1.病人的自主呼吸頻率較機(jī)設(shè)值高2.報(bào)警值高限設(shè)置過低3.潮氣量(Tidalvolume)設(shè)置過高或呼吸頻率（Respiratoryrate）設(shè)置過快4.使用了小兒模式壓力報(bào)警

低壓報(bào)警原因1.管道與病人脫接、回路漏氣、氣囊漏氣、非計(jì)劃性拔管2.呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足、呼吸機(jī)故障、傳感器異常3.氣道-食道瘺、胸腔導(dǎo)管漏氣壓力報(bào)警Pressurealarm高壓報(bào)警原因1.呼吸回路受壓、氣道內(nèi)分泌物阻塞、人工氣道脫出或位置錯(cuò)誤2.氣道（Airway）痙攣或狹窄、肌張力增加、肺部出現(xiàn)新合并癥、肺順應(yīng)性（Lungcompliance）降低3.氣道壓力高限的報(bào)警設(shè)置過低呼吸機(jī)報(bào)警的處理有呼吸窘迫時(shí)無呼吸窘迫時(shí)

呼吸機(jī)方面原因

呼吸回路及人工氣道方面原因

斷開呼吸機(jī),使用簡(jiǎn)易呼吸器

檢察管路+呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)吸痰（讓病人脫離危險(xiǎn)）（找出警報(bào)的訊息）

氣胸或氣道阻塞,需要立即解決

病人自身原因

其它（氧源、電源）呼吸機(jī)報(bào)警處理一般情況特殊情況（危及生命）脫離危險(xiǎn)因素準(zhǔn)備搶救用物解決通氣不足原因處理病情調(diào)整參數(shù)醫(yī)生護(hù)士對(duì)癥護(hù)理維護(hù)機(jī)器連接管道護(hù)士醫(yī)生調(diào)整參數(shù)意識(shí)、HR、R、BP、SpO2改變呼吸機(jī)報(bào)警處理方法機(jī)械通氣概述1機(jī)械通氣報(bào)警觀察2機(jī)械通氣護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范3機(jī)械通氣的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范機(jī)械通氣的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范通氣模式及參數(shù)選擇的風(fēng)險(xiǎn)及防范人工氣道的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范（略）病人心理狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)及防范（略）機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范通氣模式及參數(shù)選擇的風(fēng)險(xiǎn)及防范間歇正壓通氣IPPV同步間歇指令通氣SIMV輔助控制通氣A/C

呼氣終末正壓PEEP雙水平氣道正壓通氣BIPAP間歇正壓通氣IPPV(IntermittentPositivePressureVentilation)也叫控制機(jī)械通氣CMV(ControlledMedicalVentilation)。IPPV是一種基本送氣方式，其特點(diǎn)是不管患者自主呼吸如何，通氣機(jī)以一定形式有規(guī)律地強(qiáng)制性地向患者送氣，不受患者自主呼吸影響，所有參數(shù)均由通氣機(jī)提供。但對(duì)自主呼吸強(qiáng)、頻率快的患者容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗。

通氣模式及參數(shù)選擇的風(fēng)險(xiǎn)及防范同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)SIMV在有的通氣機(jī)上也稱為稱為間隙按需通氣(intermittentdemandventilation,IDV)等。輔助控制通氣（A—CV）。需要注意的是，通氣機(jī)設(shè)定的SIMV頻率不能過低或過高。過低則易出現(xiàn)呼吸支持不足、通氣量過低，或患者處于脫機(jī)臨界狀態(tài)。病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原發(fā)呼吸肌疲勞不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是對(duì)病情判斷不準(zhǔn)確，設(shè)定過低會(huì)加重呼吸肌做功。而SIMV頻率過高，有自主呼吸的病人會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性，不利于自主呼吸的恢復(fù)。通氣模式及參數(shù)選擇的風(fēng)險(xiǎn)及防范呼氣終末正壓PEEP(positiveend-expiratorypressure)。禁忌證為嚴(yán)重循環(huán)功能不全，低血容量、肺氣腫、氣胸、支氣管胸膜瘺等。在使用較高的PEEP時(shí)，如需要吸痰盡量避免斷開呼吸機(jī)，造成壓力缺失，導(dǎo)致肺部再次萎陷。

通氣模式及參數(shù)選擇的風(fēng)險(xiǎn)及防范雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP禁忌癥：急性鼻竇炎或中耳炎（防止炎癥擴(kuò)散至肺）鼻出血（防止血液吸入）惡心嘔吐者（防止誤吸）不能維持氣道開放或清除分泌物者多數(shù)病人常見的不適就是面罩和鼻罩對(duì)鼻梁的壓迫及損傷。上機(jī)過程中病人的痰液會(huì)比平時(shí)多，注意讓病人多飲水，鼓勵(lì)咳痰，必要是用負(fù)壓吸引。個(gè)別病人會(huì)有胃腸脹氣，無需特殊處理，囑咐病人盡量少說話，用鼻呼吸。通氣模式及參數(shù)選擇的風(fēng)險(xiǎn)及防范各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較通氣方式

定義

特點(diǎn)缺點(diǎn)持續(xù)氣道正壓（CPAP）

自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓

增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合

對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用，降低血壓和心輸出量；

間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）呼吸機(jī)按照指令，間歇對(duì)病人提供正壓通氣，間歇期間病人行呼吸避免呼吸性酸中毒，降低平均氣道壓，避免病人呼吸肌萎縮和對(duì)呼吸機(jī)的依賴，利于撤機(jī)自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路阻力進(jìn)行。頻率設(shè)置過慢，可致疲勞、自主呼吸急促和高碳酸血癥。

指令每分鐘氣量通氣（MMV）

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的每分鐘氣量送氣，存在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量

保證病人每分鐘氣量不低于預(yù)設(shè)水平

呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足

各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較通氣方式

定義

特點(diǎn)缺點(diǎn)壓力支持通氣（PSV）

病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟

配合病人吸氣流速需要，減少呼吸肌用力。可增加潮氣量，減慢呼吸頻率。人-機(jī)協(xié)調(diào)好，較舒適，防止呼吸肌萎縮，有利于撤機(jī)

壓力支持水平需恰當(dāng)，否則不能保證適當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動(dòng)受抑制者不宜應(yīng)用。

同步間歇指令通氣加壓力支持通氣（SIMV+PSV）

SIMV和PSV兩種模式聯(lián)合應(yīng)用

保證最少的通氣頻率，以低水平PSV來克服氣管導(dǎo)管阻力，增加自主呼吸的潮氣量

在SIMV和PSV呼吸間協(xié)調(diào)較差，若SIMV和PSV水平設(shè)置過高，可致呼吸性堿中毒

機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范1.患者自身的，與年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及患者的免疫狀態(tài)等有關(guān)。2.醫(yī)源性的，患者口咽、上呼吸道、上消化道及氣囊上方黏液的細(xì)菌（患者自身細(xì)菌或交叉所得細(xì)菌）定植，然后通過人工氣道（氣管插管或切開）誤吸進(jìn)入肺內(nèi)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要原因VAP的預(yù)防與護(hù)理1.環(huán)境管理－－保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)2.意識(shí)的加強(qiáng)－－洗手是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、最有效的措施3.呼吸道管理－－氣囊的管理、呼吸機(jī)管路的管理、氣道的凈化、氣道的濕化4.體位護(hù)理－－半臥位時(shí)可有效減少或避免反流與誤吸，患者頭部抬高30°～40°5.營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理；6.口腔護(hù)理－－減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP7.心理行為干預(yù)手的管理病人體位人工氣道機(jī)械通氣VAP的非抗生素防治與集束化治療進(jìn)展

積極預(yù)防VAP的發(fā)生，是縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，最終降低病死率的重要手段。VAP的預(yù)防與護(hù)理機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范1.氣囊封閉不嚴(yán)，呼吸機(jī)管道（包括濕化瓶及呼吸機(jī)氣囊）漏氣等2.呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或出現(xiàn)故障3.通氣方式選擇不當(dāng)4.病人對(duì)通氣量需求增加5.肺、胸順應(yīng)性下降或氣道阻塞時(shí)應(yīng)用定壓型呼吸機(jī)即呼吸機(jī)類型選擇不當(dāng)6.病情變化，人機(jī)對(duì)抗。通氣不足主要原因應(yīng)對(duì)方法1.密切觀察臨床并通過監(jiān)測(cè)血?dú)馊缍趸挤謮撼掷m(xù)不下降或下降不理想，標(biāo)志機(jī)械通氣不足，再尋找上述原因。2.如果呼吸機(jī)測(cè)氣道壓力低或用模擬肺擬肺測(cè)潮氣量不足，標(biāo)志氣道漏氣，應(yīng)檢查氣道，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)庋醴謮汉投趸挤謮赫{(diào)整呼吸機(jī)。機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范1.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置過高。2.輔助呼吸時(shí)，病情恢復(fù)，自主通氣量增加，過度通氣引起呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒可引起心輸出量下降、心律失常、腦血管收縮、腦缺氧、氧解離曲線左移、躁動(dòng)不安、抽搐等。通氣過度或呼吸性堿中毒主要原因應(yīng)對(duì)方法1.出現(xiàn)上述臨床癥狀時(shí)，二氧化碳分壓過低，應(yīng)根據(jù)病情及二氧化碳分壓及病人自身情況設(shè)置適宜的呼吸參數(shù)。2.注意病人自主呼吸增強(qiáng)要及時(shí)調(diào)節(jié)輔助呼吸頻率，出現(xiàn)呼吸性堿中毒時(shí)減少潮氣量、頻率、延長(zhǎng)吸/呼比及增加死腔等。輔助呼吸的病人可減少呼吸機(jī)的頻率。3.呼吸性堿中毒時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并注意處理電解質(zhì)紊亂。在機(jī)械通氣早期注意不要操之過急，使二氧化碳分壓下降過快。一般使其在2～3天內(nèi)下降到理想水平機(jī)械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及防范1.潮氣量過大。2.潮氣量過小。3.吸氣壓過高、PEEP過大，使平均氣道壓升高。4.吸氣流速過快，肺內(nèi)氣體分布不均。5.肺組織彈性差包括肺大泡。6.吸氣時(shí)間長(zhǎng)，引起間質(zhì)氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。肺損傷主要原因應(yīng)對(duì)方法1.根據(jù)病情及肺順應(yīng)性選擇適當(dāng)潮氣量、壓力上限、