分娩期并發(fā)癥（婦產(chǎn)科學(xué)課件）

胎膜早破概述胎膜在臨產(chǎn)前破裂足月PROM：孕37周后足月前PROM：孕37周前占分娩總數(shù)的2.7%～17%，發(fā)生在早產(chǎn)者是足月產(chǎn)的2.5～3倍早產(chǎn)率、圍生兒死亡率、宮內(nèi)感染率、產(chǎn)褥感染率皆↑↑孕周越小，圍生兒預(yù)后越差2病因多因素相互作用胎膜因素：胎膜炎、胎膜營養(yǎng)因素缺乏、細(xì)胞因子↑胎先露銜接受阻羊膜腔內(nèi)壓力升高宮頸內(nèi)口松弛機(jī)械性刺激3臨床表現(xiàn)及診斷不能控制的陰道流液肛診：上推胎兒先露部時(shí)，見液體從陰道流出陰道窺器檢查：液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質(zhì)（直接證據(jù)）4陰道液酸堿度檢查：PH≥6.5，假陽性陰道液涂片檢查：干燥后鏡檢見到羊齒狀結(jié)晶0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色：桔黃色胎兒上皮C蘇丹III染色：橘黃色脂肪小粒5羊膜鏡檢查:直視先露部，看不到前羊膜囊B超：羊水液平段，治療依據(jù)胎兒纖維連接蛋白（fFN）：當(dāng)宮頸及陰道分泌物fFN＞0.05mg/L或測試條（+）時(shí)，提示胎膜抗張力下降，易發(fā)生胎膜早破6羊膜腔感染檢測：7方法及指標(biāo)特點(diǎn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)羊水IL-6測定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細(xì)菌特異性高羊水涂片WBC計(jì)數(shù)(≥30個(gè)WBC/ml)特異性高，如未找到細(xì)菌，而涂片WBC↑，應(yīng)警惕支原體、衣原體感染血CRP測定（≥8mg/L）對母兒的影響8對母體：感染胎盤早剝難產(chǎn)對胎兒：早產(chǎn)感染臍帶脫垂或受壓宮內(nèi)窒息處理妊娠時(shí)間＜28w：盡快終止妊娠期待療法：

妊娠時(shí)間：28～35wB超測羊水液平段≥3cm化驗(yàn)：血Rt無感染征象胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好9條件一般處理：絕對臥床休息，抬高臀部，勤聽胎心保持外陰清潔，避免不必要的檢查密切觀察T、P、陰道流液性狀、WBC10促進(jìn)胎肺成熟：地塞米松、倍他米松預(yù)防性使用抗生素抑制宮縮：舒喘靈、硫酸鎂糾正羊水過少11終止妊娠：胎肺成熟或有明顯感染征象經(jīng)陰分娩：＞35w，胎肺成熟、宮頸成熟剖宮產(chǎn)：胎位異常，胎頭高浮，宮頸不成熟，胎肺成熟，有明顯感染征象者：抗感染+剖宮產(chǎn)+搶救新生兒窒息12預(yù)防加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，孕晚期禁止性生活，不宜過勞，避免腹壓突增積極預(yù)防與治療下生殖道感染加強(qiáng)營養(yǎng)，注意維生素、鋅、銅、鈣的補(bǔ)充13宮頸內(nèi)口松馳者，于孕14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息骨盆狹窄、胎位異常孕婦應(yīng)提前入院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后臥床休息，不宜灌腸，少做肛查14子宮破裂子宮破裂指子宮體部或子宮下段在妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，多發(fā)生在分娩期可引起大量出血、休克與嚴(yán)重感染，甚至可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡16原因梗阻性難產(chǎn)：最常見子宮因素：瘢痕子宮手術(shù)損傷及外傷宮縮劑使用不當(dāng)17分類部位時(shí)間18子宮體部子宮下段妊娠期分娩期原因程度19自然性：難產(chǎn)性、藥物性、瘢痕性創(chuàng)傷性：助產(chǎn)手術(shù)或壓腹損傷、腹

部外傷完全性20臨床表現(xiàn)子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時(shí)，多因子宮有疤痕或畸形存在，破裂部位常在宮體部絕大多數(shù)破裂發(fā)生在臨產(chǎn)過程中，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宮下段21子宮破裂一般可分為兩個(gè)階段：先兆子宮破裂子宮破裂22先兆子宮破裂分娩時(shí)發(fā)生，多由于梗阻性難產(chǎn)所致子宮強(qiáng)制性或痙攣性收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸急促、脈搏加快病理性縮復(fù)環(huán)膀胱受壓，排尿困難或血尿腹部檢查，子宮外形呈葫蘆狀，子宮下段壓痛明顯，胎心不清楚23病理性縮復(fù)環(huán)24先兆子宮破裂的主要表現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)形成下腹部壓痛胎心率改變血尿出現(xiàn)25子宮破裂

不完全性子宮破裂：指子宮肌層部分或全部裂開，漿膜層仍保持完整，宮腔與腹腔不通，胎兒及其附屬物仍留在宮腔內(nèi)多見于剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂常缺乏先兆子宮破裂的癥狀，僅在不全破裂處有壓痛26癥狀：子宮輪廓清楚，破裂處有明顯壓痛裂口在子宮側(cè)壁下段→闊韌帶血腫→放射性腿痛和肩痛破裂口累及兩側(cè)的子宮血管→急性大出血、休克27體征：腹部檢查：子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側(cè)觸及逐漸增大的血腫，其邊界不清，壓痛明顯，常伴胎心變化。闊韌帶血腫亦可向上伸延→腹膜后血腫。2829完全性子宮破裂指子宮全層裂開，宮腔與腹腔相通癥狀：突感腹部一陣撕裂樣劇痛→子宮收縮停止→腹痛暫減輕→全腹持續(xù)性疼痛→休克征象30腹部檢查：腹膜刺激征在腹壁下可清楚地觸及胎兒肢體若腹腔內(nèi)出血多，可叩出移動(dòng)性濁音31子宮外形捫不清，胎體的一側(cè)可捫及縮小的宮體胎動(dòng)、胎心音消失陰道檢查：胎先露上升，宮口回縮，有時(shí)可在宮頸及子宮下段捫及破裂口。

32治療先兆子宮破裂：立即采取有效措施抑制子宮收縮，如哌替啶100mgim或靜脈全身麻醉等同時(shí)盡快剖宮產(chǎn)(關(guān)鍵)，術(shù)中注意檢查子宮是否已破裂33子宮破裂：抗休克同時(shí)盡快手術(shù)無論胎兒是否存活、娩出都應(yīng)剖腹探查死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道娩出子宮的處理應(yīng)視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和是否已有子女等綜合考慮34裂口整齊、破裂時(shí)間短、無明顯感染、或患者全身情況差：裂口修補(bǔ)縫合破口大、不整齊、有明顯感染者：切子宮子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)術(shù)后積極防止感染、糾正貧血、保持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)及術(shù)后護(hù)理35

產(chǎn)后出血

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產(chǎn)后出血（PPH）指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量＞500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml。目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位原因產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷

39子宮收縮乏力最常見影響子宮收縮和縮復(fù)功能全身因素產(chǎn)科因素子宮因素藥物因素

40子宮收縮乏力最常見影響子宮收縮和縮復(fù)功能全身因素產(chǎn)科因素子宮因素藥物因素

41子宮收縮乏力最常見影響子宮收縮和縮復(fù)功能全身因素產(chǎn)科因素子宮因素藥物因素

42子宮收縮乏力最常見影響子宮收縮和縮復(fù)功能全身因素產(chǎn)科因素子宮因素藥物因素

43子宮收縮乏力最常見影響子宮收縮和縮復(fù)功能全身因素產(chǎn)科因素子宮因素藥物因素

44胎盤因素的原因胎盤滯留：胎兒娩出后30min胎盤仍未娩出胎盤剝離不全胎盤已剝離而滯留胎盤嵌頓：宮頸內(nèi)口附近狹窄環(huán)

45胎盤因素的原因胎盤粘連或植入胎盤粘連胎盤植入（不完全型）

穿透性胎盤植入（完全型）

46胎盤因素的原因胎盤、胎膜部分殘留：部分胎盤小葉、副胎盤、部分胎膜常見原因是第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，如過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮

47軟產(chǎn)道裂傷最常見為宮頸、陰道、會(huì)陰損傷子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大。接產(chǎn)時(shí)保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)、會(huì)陰切開過小等

48凝血機(jī)制異常多由產(chǎn)科因素引起。如胎盤早剝、死胎滯留宮內(nèi)過久、羊水栓塞、嚴(yán)重的子癇前期→DIC少數(shù)合并有血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、再障→凝血功能障礙

49臨床表現(xiàn)

陰道流血：胎盤剝離延緩，在未剝離前陰道不流血或量少，胎盤剝離后出血不止，血液能凝固胎盤粘連或植入：完全性出血少或不出血部分性出血多當(dāng)胎盤娩出后，宮縮好，胎盤胎膜完整，無副胎盤，陰道仍有活動(dòng)性出血就要考慮軟產(chǎn)道裂傷，尤其是急產(chǎn)、巨大兒經(jīng)陰助產(chǎn)

血液不凝固

50診斷

失血量的測定及估計(jì)：稱重法：失血量(ml)=產(chǎn)后敷料重（濕重）

－產(chǎn)前敷料重（干重）/1.05

51診斷

失血量的測定及估計(jì)：容積法：專用容器收集血液后用量杯測定

52處理針對病因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，預(yù)防感染

53處理

54處理--子宮收縮乏力按摩子宮：最常用經(jīng)腹壁按摩子宮：刺激子宮收縮，同時(shí)可將宮腔內(nèi)積血排出

55處理--子宮收縮乏力經(jīng)陰道、腹壁按摩法：一手握拳置于陰道

穹窿前部，頂住子宮壁，另一手經(jīng)腹

壁按壓子宮后壁，兩手相對緊壓子宮宮縮劑：縮宮素、麥角新堿、前列腺素、

米索前列醇紗條填塞宮腔：刺激子宮收縮，直接壓迫

宮腔內(nèi)血竇止血，加強(qiáng)血液凝固

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57處理--子宮收縮乏力結(jié)扎子宮or髂內(nèi)A：雙側(cè)子宮A上行支結(jié)扎或兩側(cè)髂內(nèi)A結(jié)扎子宮切除髂內(nèi)A栓塞術(shù)58子宮切除59髂內(nèi)A栓塞術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿

60處理--胎盤因素處理前應(yīng)排空膀胱胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤粘連、剝離不全：徒手剝離或刮匙胎盤嵌頓：松解狹窄環(huán)，手取胎盤胎盤植入：子宮切除胎盤、胎膜殘留：鉗刮或刮宮術(shù)手取胎盤61將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣手取胎盤62另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離手取胎盤63抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出探查宮腔，保證沒有胎盤殘留縮宮素20u

64處理--軟產(chǎn)道裂傷原則：及時(shí)、準(zhǔn)確、有效縫合裂傷裂傷＜1cm，無活動(dòng)性出血：無需縫合有活動(dòng)性出血且裂傷＞1cm：及時(shí)縫合第一針應(yīng)應(yīng)從裂口頂端稍上方0.5cm開始，以利于結(jié)扎回縮血管；最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm，以免產(chǎn)后宮頸回縮導(dǎo)致狹窄陰道后壁或會(huì)陰縫合后常規(guī)作肛診

65處理--凝血功能異常原則：病因治療的同時(shí)，改善凝血機(jī)

制，輸新鮮血液，補(bǔ)充血小板、

纖維蛋白原、凝血因子，抗休克

及糾正酸中毒等

羊水栓塞

指羊水在分娩過程中進(jìn)入母體血循環(huán)，引起的肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。為極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，足月分娩者死亡率可高達(dá)60%以上。

概述3進(jìn)入途徑必備條件高危因素經(jīng)子宮頸內(nèi)靜脈經(jīng)胎盤附著部位血竇病理情況下開放的子宮壁血竇高齡初產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、前置胎盤、胎盤早剝、子宮收縮過強(qiáng)、宮頸裂傷、剖宮產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)、鉗刮術(shù)等。胎膜破裂（有來源）強(qiáng)烈子宮收縮（有壓力）子宮壁血竇開放（有路徑）

病因肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血急性腎功能衰竭羊水進(jìn)入母體循環(huán)，異體抗原觸發(fā)過敏反應(yīng)。

病理生理

循環(huán)功能衰竭引起腎缺血DIC形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管羊水有形物質(zhì)機(jī)械阻塞凝血系統(tǒng)激活炎癥因子釋放

肺小動(dòng)脈痙攣收縮大量促凝物質(zhì)激活纖溶激活酶激活羊水外源性凝血系統(tǒng)

形成大量微血栓血管內(nèi)消耗大量凝血因子、纖維蛋白原高凝狀態(tài)纖溶狀態(tài)DIC。DIC羊水纖溶系統(tǒng)凝血物質(zhì)消耗腎急性缺血

羊水栓塞多發(fā)生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后的短時(shí)間內(nèi)。剖宮產(chǎn)術(shù)者多發(fā)生在手術(shù)過程中。病程分三個(gè)階段：心肺功能衰竭和休克、凝血功能障礙、急性腎衰竭。這三個(gè)階段通常按順序出現(xiàn)，有時(shí)也不完全出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

第一階段主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、咳嗆、氣急、煩燥不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓急劇下降，迅速至休克狀態(tài)。發(fā)病急驟者甚至僅驚叫一聲或打一個(gè)哈欠或抽搐一下后呼吸心跳驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)第二階段主要表現(xiàn)為凝血功能障礙。表現(xiàn)以子宮出血為主的全身出血傾向，如傷口及針眼出血，身體其它部位如皮膚、粘膜出血、血尿等。尤其在胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全部表現(xiàn)有宮腔出血、血不凝固、休克，出血量與休克深度不符。

臨床表現(xiàn)第三階段主要表現(xiàn)為腎功能衰竭。出現(xiàn)尿少、無尿和尿毒癥征象。主要由于羊水栓塞后所發(fā)生的急性心肺功能衰竭、DIC所形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起缺血缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。

臨床表現(xiàn)胎兒娩出前發(fā)病者以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征。胎兒娩出后發(fā)病者以出血及血液凝固障礙為主要特征，很少有心肺功能衰竭的表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)不典型羊水栓塞有些病情緩慢，癥狀隱匿。缺乏急性呼吸循環(huán)癥狀或癥狀較輕；有些患者羊水破裂時(shí)突然一陣嗆咳，之后緩解，未在意；也有些僅表現(xiàn)為分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)一次寒戰(zhàn)，幾小時(shí)后才出現(xiàn)大量陰道出血，無凝血塊，醬油色血尿等，并出現(xiàn)休克癥狀。

臨床表現(xiàn)右心血片狀物右心血毳毛床邊胸部X線攝片床邊心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查血涂片找羊水成分尸檢

診斷肺血管內(nèi)羊水碎片支氣管肺泡沖洗液顯示胎毛一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。一、抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥1.糾正缺氧：保持呼吸道通暢，遇有呼吸困難和青紫者，立即面罩給氧或氣管插管正壓給氧，必要時(shí)氣管切開

治療2.糾正肺動(dòng)脈高壓：鹽酸罌栗堿首選藥

能解除平滑肌張力，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈，與阿托品合用擴(kuò)張肺小動(dòng)脈效果更佳。阿托品能阻斷迷走神經(jīng)反射所致肺血管和支氣管痙攣，心率大于120時(shí)慎用。氨茶堿多在肺高壓、心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時(shí)應(yīng)用。

治療3.防止心力衰竭為了保護(hù)心肌及預(yù)防心力衰竭，有脈快超過120次/分者，除用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑外，應(yīng)及早使用強(qiáng)心劑常用西地蘭0.2~0.4mg，加在10%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注。

治療二、抗過敏應(yīng)及早使用大量抗過敏藥物如用地塞米松和氫化可的松。三、抗休克多巴胺休克癥狀急劇而嚴(yán)重，或血容量已補(bǔ)足而血壓仍不穩(wěn)定者使用