醫(yī)學(xué)課件傷寒論講義

傷寒論講義概述（一）作者生平

張仲景名機(jī)，字仲景。后人稱之“醫(yī)圣”。張機(jī)約生于公元150～219年，今之河南南陽人。（二）成書時(shí)代背景

約成書于公元200—205年，宦官、外戚掌權(quán)，封建割據(jù)，政治昏暗，戰(zhàn)爭頻起，災(zāi)疫連年。

（三）版本及流傳

《傷寒雜病論》…張仲景著↓魏王叔和整理編《張仲景方論》↓唐孫思邈編《傷寒論》（《千金翼方》九、十卷，現(xiàn)存最早版本）↓(1065)宋治平本《傷寒論》高保衡、孫奇、林億等校正（國內(nèi)已無原刻本）↓(1144)南宋成注本《注解傷寒論》↓（1545）明代汪濟(jì)川校訂本《注解傷寒論》↓(1599)明趙開美的復(fù)刻本分述一、學(xué)術(shù)淵源

1、基礎(chǔ)理論繼承于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《陰陽大論》；2、診法源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》。并修正取舍；3、藥學(xué)理論源于《神農(nóng)本草經(jīng)》、《胎臚要錄》；4、方劑理論來源于《湯液經(jīng)》及當(dāng)時(shí)散在的驗(yàn)方；5、張仲景豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。二、成就

系統(tǒng)地總結(jié)漢代以前醫(yī)學(xué)成就，為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。創(chuàng)立“六經(jīng)證治”，使外感病的辨證論治有規(guī)律可循，為溫病學(xué)形成奠定基礎(chǔ)。確立“辨證論治”原則，從而形成我國醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論體系。制定若干治則及許多行之有效方劑，為中藥方劑學(xué)發(fā)展有巨大推動(dòng)作用。三、傷寒的涵義

《傷寒論》以傷寒兩字命名，若從廣義看，“寒”者“邪”之義也。“寒”從狹義可視為六淫之“寒邪”；

廣義傷寒：一切外感熱病的統(tǒng)稱（感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，乃至疫癘之氣），一個(gè)共同特點(diǎn)：發(fā)熱。

狹義傷寒：為廣義傷寒中一種，外受寒邪，感而即發(fā)的疾病。四、六經(jīng)的概念

六經(jīng)是生理性概念，指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰，各經(jīng)又可分為手足二經(jīng)，概括了十二經(jīng)及其所屬臟腑的生理功能。

六經(jīng)病：病理性概念，機(jī)體感受外邪后表現(xiàn)出既相互聯(lián)系又相對(duì)獨(dú)立的六組不同證候。五、《傷寒論》的辨證方法（一）六經(jīng)辨證

是一種辨證論治的方法與體系。貫穿在《傷寒論》全書的始終。作為《傷寒論》辨證施治的綱領(lǐng)。

六經(jīng)辨證是對(duì)六經(jīng)所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)病理反映進(jìn)行綜合、歸納，從而找出其固有的發(fā)展規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系，以陰陽為綱分為兩大類病證（陽證、陰證），在此基礎(chǔ)上又劃分為六類病證

各類病證反映外感病在整個(gè)過程中或病程的某個(gè)階段所呈現(xiàn)的綜合病證，并非各不相連的獨(dú)立病證。（二）六經(jīng)病的傳變1、傳變的概念傳：病證由某一經(jīng)發(fā)展為另一經(jīng)，并可以用六經(jīng)病的提綱證加以概括，稱之傳經(jīng)。變：某一經(jīng)病證起了質(zhì)的變化，再也不能用六經(jīng)病提綱證加以概括。

2、影響傳變的因素：1）正氣的強(qiáng)弱；2）感邪的輕重；3）治療的當(dāng)否。3、六經(jīng)傳變的一般規(guī)律：1）由表入里；2）由實(shí)轉(zhuǎn)虛；3）陽證轉(zhuǎn)陰。4、傳變的依據(jù):脈證常見名詞術(shù)語

合?。簝山?jīng)或三經(jīng)的病證同時(shí)出現(xiàn)。并?。耗骋唤?jīng)病證未罷，另一經(jīng)病證又起兩經(jīng)病證往往同時(shí)并見。直中：體弱正虛，外邪不經(jīng)陽經(jīng)而直接犯三陰經(jīng)，發(fā)病即見三陰證。循經(jīng)傳：病情按六經(jīng)排列次序傳變。越經(jīng)傳：病情不按六經(jīng)排列次序傳變。本經(jīng)自?。何唇?jīng)傳變，初起即為少陽或陽明病，也稱“直犯”。兩感：陰經(jīng)與陽經(jīng)同時(shí)發(fā)病。陽病入陰：病情加重，陰病出陽—病情減輕。六、六經(jīng)病證治則治法

太陽病—汗法三陽病陽明病—清下法祛邪為主

少陽病—和解法

太陰病—溫中法扶正為主三陰病少陰病—溫陽育陰厥陰病—寒熱并用攻補(bǔ)兼施

八法俱備：汗—麻黃湯

吐—瓜蒂散

下—承氣湯

和—小柴胡湯

溫—四逆湯

清—白虎湯

補(bǔ)—小建中湯

消—抵當(dāng)湯

藥物療法，針刺療法，艾灸療法,內(nèi)服外用,湯、散、丸、栓、含劑,始終貫穿了扶陽氣，存津液精神。

第一章

辨太陽病脈證并治太陽病的病理特點(diǎn)

太陽?。菏怯捎谕庑扒忠u人體，正邪交爭于肌表，營衛(wèi)功能失調(diào)而引起的以脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒為特點(diǎn)的一類證候，由于病位在表，又稱為表證。病因：外感風(fēng)寒病機(jī)：外邪襲表，正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)病位：表

病性：表寒證太陽病的證候類型及治法1.本證(發(fā)生在足太陽膀胱本經(jīng)本腑的病變)（1）太陽中風(fēng)證（桂枝湯證及其兼證）—解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)（桂枝湯）表證（2）太陽傷寒證（麻黃湯證及其兼證）—辛溫發(fā)汗祛風(fēng)散寒（麻黃湯）（3）太陽表郁輕證—辛溫解表，小發(fā)其汗（桂枝麻黃各半湯桂枝二麻黃一湯桂枝二越婢一湯）

（1）太陽蓄水證—化氣行水兼解表（五苓散）里證

（2）太陽蓄血證—活血化瘀，通下瘀熱（桃核承氣湯抵擋湯抵擋丸）2.變證太陽病失治誤治，病情發(fā)生變化，證候復(fù)雜，不具備六經(jīng)病性質(zhì)和特點(diǎn)，不能用六經(jīng)的名稱來命名，已經(jīng)不是太陽病—觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。第一節(jié)太陽病綱要一、太陽病脈證提綱

太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒(1)【分析】

脈浮—正氣抗邪于外，氣血充盈于表頭項(xiàng)強(qiáng)痛—邪犯太陽，經(jīng)氣郁遏不舒惡寒—風(fēng)寒侵襲，衛(wèi)陽被傷二、太陽病分類

太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。（2）【分析】本條為太陽中風(fēng)證的脈癥提綱。發(fā)熱—風(fēng)為陽邪，與衛(wèi)陽相爭，兩陽相爭而見發(fā)熱

汗出—風(fēng)性開泄，腠理疏松衛(wèi)外不固，營陰失守

惡風(fēng)—風(fēng)寒襲表，衛(wèi)外失職

脈(浮)緩—肌腠被傷，經(jīng)氣外泄，營陰不足

太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒（3）【分析】本條為太陽傷寒證脈證提綱。

或已發(fā)熱—衛(wèi)陽及時(shí)抗邪

或未發(fā)熱—衛(wèi)陽及尚未及時(shí)抗邪

必惡寒—風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏

體痛—寒性凝滯，營衛(wèi)滯澀不利嘔逆—毛竅壅滯，衛(wèi)氣不通，胃氣上逆脈陰陽俱緊—寒邪束表當(dāng)有無汗—寒邪束表，腠理閉塞第二節(jié)太陽病本證

一、太陽中風(fēng)證（一）桂枝湯證

太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）【分析】

陽浮,熱自發(fā)—衛(wèi)強(qiáng)，抗邪于外而發(fā)熱

陰弱,汗自出—營弱，不能內(nèi)守而汗出

嗇嗇惡寒—汗出竅開，遇寒則惡

淅淅惡風(fēng)—自汗?fàn)I弱，遇風(fēng)則惡

翕翕發(fā)熱—正氣抗邪(體溫不高)

鼻鳴—肺氣不利而鼻塞

干嘔—胃氣不降桂枝湯—調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)服法：①

藥后啜粥②

溫覆微汗③

獲效停服④

未效守方⑤

藥后禁口

太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。（95）補(bǔ)述太陽中風(fēng)的病因病機(jī)及證治

欲救邪風(fēng)：救：解除，滅，禁止之意，滅火。邪風(fēng)：風(fēng)邪?！痉治觥恐髯C—發(fā)熱汗出

病機(jī)—營弱衛(wèi)強(qiáng)病因—風(fēng)邪偏盛治療—桂枝湯:解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)桂枝湯調(diào)營衛(wèi)—調(diào)氣血—調(diào)陰陽（適應(yīng)證共13條）1．太陽中風(fēng)證2．表證或汗或下，而外證未解，需再汗者3．太陽病，六七日不大便，小便清者4．雜病中，臟無他病，常自汗出，或時(shí)發(fā)熱汗出者。5．霍亂病里和而表未解，身痛不休者（二）桂枝湯證兼證1．桂枝加葛根湯證

太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14）太陽中風(fēng)兼經(jīng)氣不舒的證治?！痉治觥恐髯C:項(xiàng)背強(qiáng)幾幾——風(fēng)寒襲表，經(jīng)脈不利

汗出，惡風(fēng)——太陽中風(fēng)證病機(jī)：風(fēng)寒襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，經(jīng)脈不利治法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，升津舒筋方藥：桂枝加葛根湯2．桂枝加厚樸杏子湯證喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳。（18）太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）【分析】喘家（素有喘疾之人）作—因患外感，觸動(dòng)宿疾而喘作下之微喘—風(fēng)寒襲表，邪欲內(nèi)陷，肺氣上逆病機(jī)：風(fēng)寒襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，肺氣上逆治法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，降氣平喘方藥：桂枝加厚樸杏子湯3．桂枝加附子湯證

太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）

太陽病兼陽虛的證治【分析】

漏不止—1）用藥不當(dāng)；2）平素衛(wèi)陽虛。

惡風(fēng)—表邪未盡，汗出肌疏，不耐風(fēng)邪

小便難—汗出津液損傷，化源不足，陽虛氣化無力

四肢微急，難以屈伸—陽虛津虧，筋脈失于溫煦和濡養(yǎng)病機(jī)：表邪未盡，陽虛津虧治法：扶陽解表方藥：桂枝加附子湯

6．桂枝新加湯證

發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。(62)

汗后氣營不足身痛的證治【分析】

身疼痛——是發(fā)汗后，營陰不足，筋脈失養(yǎng)。

脈沉遲——營血不足，可能是發(fā)汗太過，損傷營陰，脈道不充病機(jī)：表邪未盡，營氣受損

治法：調(diào)和營衛(wèi)，益氣養(yǎng)營方藥：桂枝新加湯二、傷寒表實(shí)證（一）麻黃湯證

太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）

論太陽傷寒的主要證候與治療【分析】

惡風(fēng)，發(fā)熱—風(fēng)寒侵襲，衛(wèi)陽被郁，正邪相爭

頭痛身疼腰痛骨節(jié)疼痛—風(fēng)寒侵襲太陽，經(jīng)氣運(yùn)行不暢（寒主收引）無汗而喘—風(fēng)寒外束，腠理閉塞，肺氣不宣，上逆而喘脈應(yīng)為浮緊（第3條脈陰陽俱緊）

病機(jī)：風(fēng)寒束表，衛(wèi)閉營郁，肺氣不宣治法：發(fā)汗解表，宣肺平喘方藥：麻黃湯麻黃：辛溫發(fā)汗，宣肺平喘桂枝：甘溫，解肌祛風(fēng)，助麻黃發(fā)汗杏仁：苦溫，宣降肺氣，助麻黃平喘甘草：調(diào)和諸藥（二）麻黃湯證兼證1.葛根湯證(原文31)證：項(xiàng)背強(qiáng)幾幾—邪入經(jīng)輸，經(jīng)氣不利，筋脈失養(yǎng)

無汗惡風(fēng)—風(fēng)寒外束，腠理郁閉治：葛根湯（桂枝湯加葛根、麻黃）2.大青龍湯證(原文38)脈：浮緊—太陽傷寒脈象證：發(fā)熱惡寒身痛無汗—寒邪束表正邪交爭

煩躁—邪入陽明，化熱化燥—（里熱）治：大青龍湯—解表寒，清里熱禁例：脈微弱，汗出惡風(fēng)—表里俱虛誤治變證：厥逆，筋惕肉—亡陽傷陰救治：真武湯（補(bǔ)）論述太陽傷寒兼里熱證的變通表現(xiàn)及治法(原文39)若感邪較重，正邪交爭劇烈—脈緊身疼痛（38條）若感邪較輕，正邪交爭較緩—脈緩身沉重（39條）病偏于表，陽氣尚能暫通—身重乍有輕時(shí)。3．小青龍湯證（40條）病因：外因—寒邪束表；內(nèi)因—心下有水氣主證：干嘔—水飲犯胃，胃氣上逆

發(fā)熱—表寒未解，正邪相爭

咳嗽—水飲射肺，肺氣上逆

渴—水停不化