醫(yī)學課件上肢骨折3

同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科

王樹青

2024/9/11第七十七章

上肢骨折2024/9/11

鎖骨骨折

一解剖概要病因好發(fā)于青少年多為間接暴力引起直接暴力常致粉碎性骨折但較少見2024/9/11二分類

鎖骨中份多見

鎖骨內端少見鎖骨外端分三型2024/9/11

移位方向

近端向上遠端向下

兒童鎖骨骨折多為青枝骨折

成人多為斜形、粉碎形骨折

鎖骨發(fā)生開放性骨折的機會較少

若移位明顯可引起臂叢神經損傷2024/9/11

三臨床表現(xiàn)和診斷癥狀疼痛肩關節(jié)活動使疼痛加重體征出現(xiàn)腫脹、瘀斑，可們及骨折端X線拍片暴力作用強大，骨折移位明顯，仔細檢查上肢的神經功能及血供情況，以便對鎖骨，骨折合并神經、血管損傷作出正確診斷2024/9/11

四治療保守治療青枝骨折及成人的無移位骨折僅用三角巾懸吊患肢3—6周即可開始活動有移位的中段骨折復位方法采用手法復位固定方法橫形8字繃帶固定嚴密觀察雙側上肢血循環(huán)及感覺運動功能，固定的松緊度2024/9/11手術治療切開復位內固定指征復位后再移位影響外觀病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦合并神經、血管損傷開放性骨折陳舊骨折不愈合鎖骨外端骨折合并喙鎖韌帶斷裂2024/9/11切開復位選擇鋼板、螺釘、或克氏針固定選用鋼板時，要進行預彎，放在鎖骨上方喙鎖韌帶斷裂要修補2024/9/11手術方法2024/9/11

肱骨外科頸骨折

解剖概要

肱骨大、小結節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質骨和密質骨的交接處位于解剖頸下2—3cm有臂叢神經、腋血管在內側過2024/9/11

病因可發(fā)生于任何年齡但以中、老年人為多暴力作用是外科頸骨折的主要原因分類無移位骨折外展型骨折內收型骨折粉碎型骨折2024/9/11無移位骨折

裂縫骨折嵌插骨折臨床表現(xiàn)和診斷X線拍片正位及腋間位治療復位不需要固定三角巾懸吊上肢3—4周功能鍛煉2024/9/11外展型骨折間接暴力引起若患肢處于外展位時暴力自下向上傳遞身體前傾或側方倒地臨床表現(xiàn)和診斷X線拍片可證實骨折的存在及移位情況2024/9/11治療

保守治療

手法復位外因定

手術治療

切開復位內固定2024/9/11保守治療手法復位外固定待牽引取消重疊、成角畸形之后，術者根據(jù)X線片上骨折移位方向，進行手法復位，原則是沿著骨折移位方向的反方向進行手法復位，骨折遠端與湊近端，注意矯正成角畸形及側方移位.X線證實骨折復位良好后，緩慢放松牽引，沿骨縱軸線輕輕叩擊尺骨鷹嘴，使肱骨折端嵌入準確、牢固。再次X線證實復位正確可靠，即可進行外固定。2024/9/11固定超肩小夾板固定注意松緊度適當避免腋窩及肘部神經血管壓迫U形石膏固定在肘關節(jié)屈曲90。位

2024/9/11內收型骨折常為間接暴力所致臨床表現(xiàn)和診斷X線拍片治療

2024/9/11治療以手法復位、外固定方法治療為主復位方法麻醉、體位和牽引方法與外展型骨折復位方法相同X線證實復位成功后，進行外固定。外固定小夾板固定基本方法與外展型相同。固定后上肢在肩外展70。位用外展支架固定，避免再發(fā)生移位2024/9/11粉碎型骨折常發(fā)生于強大暴力作用或存在骨質疏松臨床表現(xiàn)和診斷

與內收型和外展型骨折一樣，損傷局部疼痛、腫脹、癌斑，其程度較內收型外展型骨折更重，肢體不能活動2024/9/11粉碎型可有以下幾種情況據(jù)X線片發(fā)現(xiàn)骨折塊的數(shù)量、大小、位置外科頸骨折合并肪肱骨頭碎裂骨折外科頸骨折合并肱骨頭脫位外科頸骨折合并大結節(jié)或小結節(jié)骨折外科頸骨折端有碎裂骨片2024/9/11Neer分類第一型單一外科頸骨折，或合并有大結節(jié)骨折，移大于1cm，成角小于45。骨折穩(wěn)定又稱為“一部分骨折”第二型骨折位于解剖頸，移位大于1cm或成角大于45?。肱骨頭與肱骨干成為分離的兩部分，又稱為“二部分骨折”。第三型在第二型的基礎上，合并有大結節(jié)或小結節(jié)骨折，又稱為“三部分骨折”。如果合并大結節(jié)和小結節(jié)同時骨折，又稱為“四部分骨折”。第四型在第一型的基礎上，合并大結節(jié)撕脫骨折伴有明顯移位，或大結節(jié)的一個面骨折。常伴有肩袖損傷。第五型有小結節(jié)骨折并有移位。第六型肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位。2024/9/11Neer分類2024/9/11治療嚴重粉碎型骨折，若病人年齡過大，全身情況很差，可用三角巾懸吊，任其自然愈合。此類骨折手法復位難以成功，即便復位也不容易使骨折端穩(wěn)定，可采用手術方法治療。經肩前外側切口暴露骨折端，先用松質骨螺釘固定近折端骨折塊，使外科頸骨折復位，再以T形鋼板固定，或用張力帶鋼絲固定。術中注意修復肩袖。術后4—6周開始肩關節(jié)活動。2024/9/11內固定2024/9/112024/9/11肱骨干骨折

解剖概要

肱骨外科頸下1—2cm至肱骨髁上2cm段內的骨折稱為肱骨干骨折。肱骨干中下1／3段后外側有撓神經溝2024/9/11病因與分類直接暴力打擊肱骨干中段致橫形，粉碎形間接暴力引起斜形或螺旋形2024/9/11骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。肱骨干下l／3骨折的移位方向與暴力作用的方向、前臂和肘關節(jié)所處的位置有關，大多數(shù)有成角、短縮及旋轉畸形。2024/9/11臨床表現(xiàn)和診斷

一般表現(xiàn)、體征合并撓神經損傷X線拍片可確定骨折的類型、移位方向2024/9/11治療大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術方法治療手法復位，外固定(1)小夾板固定：(2)石膏固定：U形或懸垂石膏固定均應行X線拍片確認骨折對位、對線情況

2024/9/11切開復位、內固定手術指征手法復位失敗，骨折端對位對線不良，估計愈合后影響功能骨折斷端分離，軟組織嵌入合并神經血管損傷陳舊骨折不愈合影響功能的畸形愈合同一肢體有多發(fā)性骨折8一12小時以內的污染不重的開放性骨折2024/9/11手術方法加壓鋼板螺釘交鎖髓內釘固定術后不用外因定，早期進行功能鍛有撓神經損傷，術中探查神經功能鍛煉隨訪檢查骨折對位、對線及愈合情況骨折完全愈合后去除外固定。內固定物在半年以后取除2024/9/112024/9/11

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童解剖概要肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30。一50。的前傾角2024/9/11解剖概要肱骨髁內、前方有肱動脈、正中神經經過。在神經血管束的淺面有堅韌的肱二頭肌鍵膜，后方為肱骨，一旦發(fā)生骨折，神經血管容易受到損傷。肱骨髁的內側有尺神經，外側有撓神經，均可因肋骨深上骨折的側方移位而受到損傷在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內翻或外翻畸形2024/9/11根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向

可分為

伸直型

屈曲型2024/9/11伸直型肱骨髁上骨折病因間接暴力移位方向近折端向下遠折端向上

2024/9/11臨床表現(xiàn)和診斷受傷史，出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑肘后三角在診斷中，應注意有無神經血管損傷,應特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無撓動脈搏動，手的感覺及運動功能等X線拍片確定骨折,更主要的是確定骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據(jù)2024/9/11治療手法復位外固定受傷時間短，局部腫脹輕，沒有血循環(huán)障礙者傷后時間較長，局部組織損傷嚴重，出現(xiàn)骨折部嚴重腫脹時，不能立即進行手法復位應臥床用尺骨鷹嘴懸吊牽引，同時加強手指活動，待腫脹消退后進行手法復位固定用后側石膏托在屈肘位固定4—5周，X線拍片證實骨折愈合良好，即可拆除石膏，開始功能鍛煉2024/9/11手術治療指征(1)手法復位失敗(2)開放骨折，污染不重(3)有神經血管損傷手術方法交叉鋼針內固定或鋼板2024/9/11術中注意準確對位用鋼板或交叉鋼針內固定檢查正中神經及肱動脈，若為血管痙攣，在骨折復位后大多數(shù)可以緩解，或切除血管外膜，進行液壓擴張，可緩解血管痙攣。若為血管破裂，可進行修補術或血管吻合術若有尺神經或撓神經損傷，在進行骨折復位時，應仔細檢查神經，進行松解或修復手術2024/9/11術后治療

無論手法復位外固定，還是切開復位內固定，術后應嚴密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺、運動功能為何？？？2024/9/11伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，極易壓迫肱動脈或刺破肱動脈，加上損傷后的組織反應，局部腫脹嚴重，均會影響遠端肢體血循環(huán)，導致前臂骨筋膜室綜合征，如果早期未能作出診斷及正確的治療，可導致缺血性肌攣縮

2024/9/11.5P征：Painlesspallorparesthesiaparalysispulselessness2024/9/11屈曲型肱骨髁上骨折病因多為間接暴力引起臨床表現(xiàn)和診斷后方可捫到骨折端，可有開放骨折，由于暴力作用的方向及跌倒時的體位改變，骨折可出現(xiàn)尺側或撓側移位少有合并神經血管損傷

X線拍片可確診骨折

2024/9/11治療基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復位的方向相反在肘關節(jié)屈曲40。左右行外固定，4—6周后開始主動練習肘關節(jié)屈伸活動2024/9/11后遺癥肘內、外翻畸形

合并有功能障礙者，在12一14歲時，可作肱骨下端截骨矯正術。術中應注意撓神經和尺神經的牽拉損傷。可先分離神經，再作截骨矯正術2024/9/11

前臂雙骨折解剖概要前臂骨由尺骨及撓骨組成。與肱骨下斷和腕骨及本身組成關節(jié)2024/9/11尺撓骨之間由堅韌的骨間膜相連。前臂處于中立位時，骨間膜最緊張，處于旋轉位時較松弛。骨間膜的纖維方向呈由尺側下方斜向撓側上方，當單一尺骨或撓骨骨折時，暴力可由骨間膜傳導到另一骨干，引起不同平面的雙骨折，或發(fā)生—側骨干骨折，另一骨的上端或下端脫位2024/9/11尺、撓骨干有多個肌肉附著，起、止部位分布分散。當骨折時，由于肌的牽拉，常導致復雜的移位，復位時十分困難2024/9/11病因與分類

直接暴力同一平面的橫型或粉碎性骨折間接暴力作用首先使撓骨骨折，若殘余暴力比較強大，則通過骨間膜向內下方傳導，引起低位尺骨斜形骨折扭轉暴力跌倒時手掌著地，同時前臂發(fā)生旋轉。導致不同平面的尺撓骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折和低位撓骨骨折有時導致骨折的暴力因素復雜，難以分析其確切的暴力因素2024/9/11直接暴力間接暴力扭轉暴力2024/9/11臨床表現(xiàn)和診斷X線拍片檢查

應包括肘關節(jié)或腕關節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有撓骨頭脫位或尺骨小頭脫位2024/9/11治療手法復位外固定尺、撓骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉及側方移位等。若治療不當可發(fā)生尺、撓骨交叉愈合，影響旋轉功能。因此治療的目標除了良好的對位、對線以外，特別注意防止畸形和旋轉2024/9/11固定方法小夾板固定但應注意松緊度，避免壓迫引起皮膚、肌肉壞死，或引起骨筋膜室綜合征石膏固定手法復位成功后，也可用上肢前、后石膏夾板固定。待腫脹消退后改為上肢管型石膏固定，一般8—12周達到骨性愈合2024/9/11切開復位內固定手術指征(1)手法復位失敗(2)受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折(3)合并神經、血管、肌腱損傷(4)同側肢體有多發(fā)性損傷2024/9/11手術方法用加壓鋼板螺釘或用交鎖髓內釘固定2024/9/11孟氏(Monteggia)骨折

尺骨上1/3骨干骨折可合并撓骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折2024/9/11

蓋氏(Galeazzi)骨折撓骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折2024/9/11治療

無論是孟氏(Monteggia)骨折或(Galeazzi)骨折骨折，均首先采用手法復位、石膏外固定方法治療復位后骨折不穩(wěn)定，橈骨頭或尺骨小頭仍然脫位應切開復位、鋼板固定,同時修復環(huán)狀韌帶或者下尺橈關節(jié)囊及韌帶

2024/9/11撓骨下端骨折

解剖概要指距撓骨下端關節(jié)面3cm以內的骨折松質骨與密質骨的交界處，解剖薄弱處撓骨下端關節(jié)掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)構成尺撓下關節(jié)，與尺撓上關節(jié)—起，構成前臂旋轉活動的解剖學基礎撓骨莖突位于尺骨莖突平面以遠l～1．5cm尺、撓骨下端共同與腕骨近側列形成腕關節(jié)2024/9/11病因與分類多為間接暴力引起根據(jù)受傷的機制不同伸直型骨折(Collesfracture)屈曲型骨折(Smithfracture)關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位(Bartonfracture)

2024/9/11伸直型骨折(Co11es骨折)

臨床表現(xiàn)和診斷傷后局部疼痛、腫脹典型畸形姿勢，即側面看呈“銀叉畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形局部壓痛明顯，腕關節(jié)活動障礙X片骨折遠端向背.橈側移位,可同時伴有下尺撓關節(jié)脫位2024/9/11治療手法復位外固定治療為主，很少需要手術治療手法復位外固定切開復位內固定手術指征嚴重粉碎骨折移位明顯，撓骨下端關節(jié)面破壞