凝血與抗凝血平衡紊亂

凝血與抗凝血平衡紊亂1完整版pt機體有:

凝血系統(tǒng):凝血過程

1、血管痙攣

2、血小板激活、黏附、聚集于損傷血管基底膜，形成血小板血栓

3、凝血系統(tǒng)激活使局部血液凝固，形成纖維蛋白凝塊。

抗凝血功能：包括抗凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。

二系統(tǒng)平衡，維持機體的防御功能。2完整版pt

第一節(jié)概述

一、機體的凝血功能

（一）凝血系統(tǒng)及功能

凝血系統(tǒng)：由凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅲ（組織因子）、Ca2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ組成。以酶原形式存在于血漿中。3完整版pt正常凝血過程包括三個階段：

第一階段：凝血酶原激活物的形成（Ⅹ→Ⅹa）；

第二階段：凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福á颉騛）；

第三階段：纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白（Fbg→FM→Fbn）

凝血酶原激活物（Ⅹa）的形成（Ⅹ→Ⅹa），要通過內(nèi)源性和外源性兩條途徑來完成。

4完整版pt

1.外凝途徑激活：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等，使TF入血，TF+VⅡa和Ca2+形成復(fù)合物，使Ⅹ→Ⅹa，這是傳統(tǒng)通路。

2.內(nèi)凝途徑激活：是指完全依賴血漿凝血因子，逐步使Ⅹ因子激活的過程。

3.共同凝血途徑：無論內(nèi)凝途徑還是外凝途徑，在Ⅹ因子活化后，便形成凝血酶原激活物，使Ⅱ→Ⅱa，進而使纖維蛋白形成。

這是正常的凝血過程，形成一個凝血瀑布反應(yīng)。

5完整版pt6完整版pt（二）血小板在凝血中的作用

1、血小板直接參與凝血：當外傷等原因?qū)е卵軆?nèi)皮細胞損傷，暴露膠原后，血小板黏附。

2、凝血因子與血小板結(jié)合，在血小板磷脂表面濃縮、局限，產(chǎn)生大量凝血酶，進一步形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)羅其它血細胞形成血凝塊，血小板偽足伸入網(wǎng)中，血塊回縮，形成堅固血栓。7完整版pt二、機體的抗凝功能

1、細胞抗凝系統(tǒng)：單核巨噬細胞對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。

2、體液抗凝系統(tǒng)：絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素；血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)；組織因子途徑抑制物。8完整版pt三、纖溶系統(tǒng)及其功能

纖溶系統(tǒng)包括：纖溶酶原激活物（tPA）、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物（PAI-1）。

纖溶系統(tǒng)功能：

1、使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流暢通。

2、參與組織修復(fù)、血管再生。

9完整版pt纖溶系統(tǒng)的激活有兩條途徑：

1、內(nèi)源性途徑：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活時，產(chǎn)生的激肽釋放酶可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。

2、外源性途徑：組織和內(nèi)皮細胞合成的tPA和腎合成的uPA(尿激酶)可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。

10完整版pt內(nèi)皮細胞tPA激肽釋放酶尿激酶原尿激酶uPA纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)11完整版pt四、血管內(nèi)皮細胞（VEC）在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用（雙重作用）

1.VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；產(chǎn)生和吸附抗凝物質(zhì)如TFPI、AT-Ⅲ和TM。

2.VEC的促凝作用：產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（FN、ICAM-1）。

3.VEC對纖溶的作用；促纖溶(t-PA)，抑纖溶(PAI)。

4.VEC對血管的作用：舒張血管，收縮血管。

12完整版pt第二節(jié)凝血與抗凝血功能紊亂

原因：凝血因子異常；抗凝系統(tǒng)異常；纖溶系統(tǒng)異常，血細胞（Pt、WBC、RBC）異常；血管異常。

導(dǎo)致：凝血、抗凝、纖溶功能障礙；血管結(jié)構(gòu)或功能異常；血小板質(zhì)、量異常。

使：凝血、抗凝功能紊亂

臨床：血栓形成傾向；出血傾向。13完整版pt

第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

一、概念：

DIC(diffuseintravascularcoagulation)是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)廣泛的微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）,使機體凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程。

14完整版pt15完整版pt16完整版pt發(fā)生率0.2-0.5‰，死亡率50-60%。

二、病因與誘因

（一）病因：感染（敗血癥）、惡性腫瘤、婦產(chǎn)科-產(chǎn)科意外、大手術(shù)（器官移植、體外循環(huán)）、創(chuàng)傷，等。

17完整版pt18完整版pt（二）誘因

1、單核-吞噬細胞功能障礙

（1）不能吞噬凝血因子、凝血酶、纖維蛋白原、FDP、內(nèi)毒素

（2）吞噬了大量物質(zhì)，使功能封閉

2、肝功嚴重障礙：合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生紊亂

3、血液高凝狀態(tài)：妊娠三周開始，血小板、凝血因子增加。四個月后血液處于高凝狀態(tài)。19完整版pt4、微循環(huán)障礙：休克時血液淤滯，紅細胞、血小板聚集、黏附。

5、缺氧、酸中毒：

（1）損傷內(nèi)皮細胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

（2）使凝血因子酶活性增強、肝素抗凝活性減弱

（3）使血小板聚集性增強

6、纖溶抑制劑使用不當：造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增大。20完整版pt21完整版pt三、發(fā)病機制

（一）組織因子釋放（TF），啟動凝血系統(tǒng)

啟動因子TF：

TF為跨膜糖蛋白。存在于組織細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中。在各種因素（手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤）作用下，使組織壞死，釋放TF入血，與Ⅶ形成復(fù)合物，同時Ⅶ成Ⅶa，激活Ⅹ因子。22完整版pt（二）血管內(nèi)皮細胞損傷，激活Ⅻ因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

啟動因子：Ⅻ

1、Ⅻ激活：

（1）與內(nèi)毒素、膠原接觸

（2）PK轉(zhuǎn)變成K

（3）細菌、病毒、Ag-Ab復(fù)合物、缺氧、酸中毒使內(nèi)皮細胞損傷，暴露膠原，與Ⅻ接觸，使Ⅻ活化成Ⅻa

（4）羊水、腫瘤細胞在血液中通過表面接觸，激活Ⅻ。

23完整版pt2、Ⅻa的效應(yīng)

（1）激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

（2）分解激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變成激肽釋放酶?？杉せ罴る南到y(tǒng)釋放激肽;激活補體系統(tǒng)釋放補體產(chǎn)物。共同促進DIC的發(fā)生。24完整版pt(三)血細胞大量破壞

1、紅細胞大量破壞：異型輸血、溶血、自身免疫性疾病。

紅細胞胞漿中ADP釋放，可使血小板激活，促進其黏附、聚集;

紅細胞膜磷脂濃縮,可局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，產(chǎn)生凝血反應(yīng)。

2、白細胞破壞或激活：白血病、化療、放療可使白細胞破壞。血中單核細胞、中性粒細胞，在內(nèi)毒素、IL-1、TNF作用下，可誘導(dǎo)表達TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)。25完整版pt（四）促凝物質(zhì)入血

急性壞死性胰腺炎釋放胰蛋白酶，可激活凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。

蛇毒中含促凝成分或激活凝血酶原、Ⅹ。

羊水栓塞：顆粒

異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細胞)

26完整版pt四、DIC分期、分型

（一）分期

1、高凝期：各種原因使凝血酶增加，微血栓大量生成。血液處于高凝狀態(tài)。

2、消耗性低凝期：微血栓大量生成，使凝血因子大量消耗，繼發(fā)纖溶亢進。開始出血。

3、繼發(fā)性纖溶亢進期：凝血酶、Ⅻa激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，使FDP大量生成。(FDP抑制凝血酶，抑制pt聚集，

具有纖溶和抗凝的活性)。出血明顯。27完整版pt（二）分型

1、發(fā)生快、慢分

（1）急性型：DIC幾小時或1-2天內(nèi)發(fā)生。常見于嚴重感染、敗血癥休克。病情急、重。迅速發(fā)生休克、出血。實驗室檢查陽性率高。

（2）慢性型：病情發(fā)展緩慢，癥狀不明顯。輕度出血。常見于惡性腫瘤、膠原病。僅表現(xiàn)為某器官功能不全。實驗室檢查異常。

（3）亞急性型：介于急、慢性間。常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。28完整版pt2、代償情況分：DIC時凝血因子、血小板消耗；骨髓、肝臟生成凝血因子、血小板代償。

（1）失代償型：消耗大于生成。實驗室檢查凝血因子、血小板減少。明顯出血、休克。

（2）代償型：消耗與生成平衡。實驗室檢查無異常。癥狀無或輕。見于輕度DIC。

（3）過度代償型：生成大于消耗。無癥狀。見于恢復(fù)期、慢性DIC。29完整版pt五、DIC時機體的功能代謝變化

（一）凝血功能障礙-出血

1、癥狀：突然發(fā)生。皮膚淤血、斑。牙齦、口腔、鼻出血；注射部位滲血。

DIC出血的臨床特點：

（1）多部位同時出血不易用原發(fā)病解釋。

（2）出血突然，常伴DIC其它表現(xiàn)。

（3）用一般止血藥治療無效。

30完整版pt2、機制

（1）凝血物質(zhì)消耗，導(dǎo)致凝血過程障礙。

（2）纖溶系統(tǒng)激活：

①Ⅻa、激肽釋放酶

②子宮、肺富含tPA。當缺血、缺氧時發(fā)生變性、壞死，釋放tPA。

31完整版pt③應(yīng)激時腎上腺素可使血管內(nèi)皮細胞釋放tPA。

④缺氧使內(nèi)皮細胞損傷，使tPA釋放增加。

（3）FDP的形成：具有

抗凝血酶

抗血小板黏附、聚集

增加毛細血管通透性32完整版pt（二）微循環(huán)功能障礙-休克

1、癥狀：突發(fā)。伴廣泛出血，紫紺，多器官功能障礙。

2、機制：

（1）微血栓形成：造成微循環(huán)淤血，使回心血量減少；出血使血容量降低。

（2）Ⅻa激活激肽、補體系統(tǒng)導(dǎo)致激肽及補體增多，使微動脈、毛細血管前括約肌擴張，微循環(huán)淤血。

（3）FDP增強激肽、組胺的作用，使微血管擴張。33完整版pt（三）廣泛微血栓形成-器官功能障礙

最易栓塞的部位為：皮膚>腎>肺>腦>心>肝。

發(fā)生腎、肝、呼、心衰。

腎：急性腎衰，表現(xiàn)腰痛，少尿，蛋白尿，血尿

肺：肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭

肝：黃疸，肝衰

心臟：缺血、梗死、心源性休克

34完整版pt（四）RBC機械性損傷-微血管病性溶血性貧血

1、特點：RBC鏡下呈盔型、星型、新月型。稱裂體細胞。

2、機制：

（1）微血栓形成細網(wǎng)，使RBC黏附。在血流沖擊下，RBC破裂。

35完整版pt（2）缺氧、酸中毒使RBC脆性增大，易受機械性損傷。

（3）RBC可通過血管內(nèi)皮細胞間裂隙擠壓到血管外，使RBC變形、破裂。

周圍裂體細胞達到2%時有輔助診斷意義。36完整版pt37完整版pt38完整版pt六、實驗室檢查

1、血小板計數(shù)，出、凝血時間。

2、3P實驗：魚精蛋白副凝實驗.

原理:魚精蛋白與FDP結(jié)合，將與FDP結(jié)合的纖維單體分離出來，并凝固。

39完整版pt3、DD-二聚體檢查：DD是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。只有在繼發(fā)纖溶亢進時，纖維蛋白原在凝血酶的作用下，分解成纖維蛋白多聚