體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石（ESWL）是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦，擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使結(jié)石粉碎隨尿液排出體外。是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)界重大發(fā)明，被譽(yù)為當(dāng)代三大醫(yī)療新技術(shù)（CT,MRT,ESWL）之一。1985年我國開始臨床使用，由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無麻醉等優(yōu)點(diǎn)，目前已被公認(rèn)為治療尿路結(jié)石的首選方法。體外沖擊波碎石治療原理體外沖擊波碎石的治療原理是將體外沖擊波聚集于結(jié)石后將其碎成泥砂狀，經(jīng)尿道隨尿液排出體外而達(dá)到治療的目的。當(dāng)沖擊波在傳播中碰到密度相差較大的介質(zhì)時(shí)，如軟組織到結(jié)石時(shí)，因阻力突然增大，在結(jié)石的向波面產(chǎn)生巨大壓力；當(dāng)沖擊波從結(jié)石背波面跑出時(shí)，因阻力突然降低而產(chǎn)生巨大拉力。結(jié)石經(jīng)過這樣反復(fù)多次拉壓后而終將碎成細(xì)粒。但是，當(dāng)沖擊波通過與水密度差不多的肌肉內(nèi)臟時(shí)，則不會產(chǎn)生這種作用。沖擊波對腎臟有一定損傷，但較輕微，且是可逆的，兩周后多能恢復(fù)。只要適應(yīng)癥選擇好，操作規(guī)范，其損傷會很小。體外沖擊波碎石適應(yīng)癥90%以上的泌尿系統(tǒng)結(jié)石可以采用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療:

腎結(jié)石:

直徑小于或等于2厘米的腎盂結(jié)石體外沖擊波碎石為最佳選擇。2-3厘米的結(jié)石一般仍為首選，但往往需要多次碎石。對于難治的直徑大于4公分以上鑄狀或者鹿角狀結(jié)石，可根據(jù)具體情況選擇治療方案，首選經(jīng)皮腎臟穿刺碎石術(shù)（mPNNL），如果進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，應(yīng)先安置雙J形輸尿管導(dǎo)管，避免碎石術(shù)后結(jié)石碎屑形成“石街”堵塞輸尿管。

輸尿管結(jié)石:

輸尿管各段結(jié)石均可行體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療。長徑小于1.5cm的中、上段輸尿管結(jié)石是原位ESWL的最佳適應(yīng)證。結(jié)石停留時(shí)間過長超過6個(gè)月或體積巨大或結(jié)構(gòu)致密的結(jié)石或腎中度以上積液的病人或下段結(jié)石首選手術(shù)治療。膀胱結(jié)石：首選經(jīng)尿道體內(nèi)碎石術(shù)，直徑小于或等于2cm的結(jié)石可以行體外沖擊波碎石機(jī)碎石。對于尿道狹窄或前列腺增生癥合并梗阻的病人首選手術(shù)治療，因外沖擊波碎石機(jī)碎石也難以排出。尿道結(jié)石：尿道結(jié)石不適宜直接體外沖擊波碎石。首選可直接取出或原位氣壓彈道碎石，也可推回膀胱再行體外沖擊波碎石機(jī)碎石。體外沖擊波碎石禁忌證

一.絕對禁忌癥:

1.

戴有心臟起博器的患者2.妊娠期3.結(jié)石遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻，主要原因有：先天畸形、手術(shù)后尿狹窄、息肉、腫瘤等。有梗阻存結(jié)石破碎后也不易排出，而且碎石顆粒會加重梗阻，因此這類病人不宜進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，必須首先解決梗阻后再行體外沖擊波碎石治療。

1.凝血機(jī)制異常：可能發(fā)生大出血或出血不止不適宜進(jìn)行體外沖擊波碎石治療。

2.嚴(yán)重心血管疾患：沖擊波有加重病情的危險(xiǎn)，暫不宜行體外沖擊波碎石治療，待病情緩解后再治療結(jié)石。

3.腎功能不全：應(yīng)根據(jù)病因決定治療方案。原則上盡量保護(hù)腎臟，促使腎臟功能恢復(fù)。如果功能不全是由于結(jié)石梗阻導(dǎo)致的，應(yīng)積極解除梗阻、可碎石或采用其他治療方式。如為非梗阻性功能不全，則應(yīng)在糾正腎功能后再行碎石治療。

二.相對禁忌癥癥擴(kuò)散而導(dǎo)致尿源性敗血癥，必須待控制感染后再行碎石治療。5.復(fù)雜結(jié)石：一般認(rèn)為腎臟結(jié)石直徑大于3公分，輸尿管結(jié)石大于2公分應(yīng)采用其他方法碎石治療，經(jīng)皮腎臟穿刺碎石或輸尿管鏡碎石。

6.

長期臥床不能活動患者，因其活動量不足碎石后結(jié)石不易排出。4.

尿路感染：急性尿路感染時(shí)禁用體外沖擊波碎石治療。碎石可使炎結(jié)石定位X線定位直觀性強(qiáng)，易于掌握及定位追蹤，因95%結(jié)石為含鈣性結(jié)石，所以X線定位可以滿足絕大多數(shù)碎石病例需要。B超優(yōu)點(diǎn)是可以查到陰性結(jié)石，無輻射，但對輸尿管結(jié)石定位困難。B超聯(lián)合X線可以取長補(bǔ)短。碎石前準(zhǔn)備①作為患者或家屬要對碎石的原理及碎石的過程有所了解，消除心理恐懼。②術(shù)前作全面體檢，如血常規(guī)、心電圖、胸片、肝腎功能、尿路平片，必要時(shí)做腎盂造影檢查、超聲波檢查定位等。③碎石前一天應(yīng)服些輕瀉劑并灌腸。如是輸尿管結(jié)石，在碎石術(shù)的當(dāng)天早晨還需再次拍攝尿路平片，以明確結(jié)石位置是否移動。施術(shù)當(dāng)日病人要禁食。④伴有泌尿系感染者，術(shù)前應(yīng)給以抗感染治療。⑤特殊準(zhǔn)備：下列結(jié)石患者需在碎石前放置輸尿管支架或?qū)Ч埽?/p>

1.直徑2cm以上的結(jié)石或一次碎石難以成功者。2.孤立腎。3.難碎的輸尿管結(jié)石。影響碎石療效因素結(jié)石因素：結(jié)石成分：尿酸結(jié)石及磷酸鎂銨結(jié)石相對容易被擊碎，而羥基磷灰石、胱氨酸和一水草酸鈣結(jié)石則很難被擊碎。骨窗CT值大于1000HU的結(jié)石行SWL效果不佳。結(jié)石大?。航Y(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。結(jié)石數(shù)量：多發(fā)結(jié)石療效不佳。結(jié)石透光性：影響結(jié)石定位。結(jié)石位置：腎盂結(jié)石SWL成功率相對較高，腎中上盞結(jié)石的SWL效果好于下盞結(jié)石，直徑＜15mm的下盞結(jié)石SWL治療的無石率尤為不佳。輸尿管上段結(jié)石療效優(yōu)于中下段結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石SWL無石率低于輸尿管鏡碎石取石術(shù)。結(jié)石停留時(shí)間：腎結(jié)石在腎內(nèi)停留時(shí)間長短對SWL療效影響不大。對輸尿管結(jié)石較大影響，嵌頓時(shí)間越長，療效越差。患者因素肥胖：體重指數(shù)及臀圍越大，SWL療效越差。解剖異常：馬蹄腎、異位腎、移植腎等腎集合系統(tǒng)解剖異常以及脊柱畸形會影響結(jié)石定位和結(jié)石碎石排出。配合治療的能力技術(shù)及設(shè)備因素腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食、緩瀉劑利于定位。鎮(zhèn)痛藥物使用：減少因疼痛引起的移動，避免療效降低。體位：腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石多采用標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，輸尿管中下段結(jié)石適用俯臥位。震波頻率：最佳震波頻率為1.0-1.5Hz。并發(fā)癥血尿：體外沖擊波碎石術(shù)后，幾乎所有病人都會出現(xiàn)程度不同的血尿，以腎結(jié)石多見。血尿的產(chǎn)生是在碎石過程中結(jié)石與周圍組織粘膜摩擦引起粘膜破損，結(jié)石碎片在排出移動時(shí)輕微劃破粘膜，還有沖擊波引起的水腫出血等原因引起。一般血尿較輕、血色淡紅，不需特殊治療，l一2天即可自行緩解和消失絞痛：多見于腎結(jié)石，多較輕，經(jīng)給予解痙止痛藥對癥治療均可緩解。如腎結(jié)石過大，碎石后出現(xiàn)輸尿管碎石堆積梗阻輸尿管，可采用對碎石堆積處再次碎石。發(fā)熱：多內(nèi)于尿路感染未加控制而碎石引起，或由于碎石堆積尿路梗阻所致，應(yīng)給予抗生素治療，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)而選用抗生素。輸尿管內(nèi)碎石堆積（石街）：這是因較大結(jié)石行碎石治療后較常出現(xiàn)的問題。如碎石后出現(xiàn)輸尿管內(nèi)結(jié)石堆積引起梗阻，可采用碎石堆積處行體外沖擊波碎石以解除梗阻，必要時(shí)輸尿管鏡取石。

便血：如治療時(shí)胃腸道積氣過多，沖擊波損傷消