常見疾病病因與治療方法-蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）

SAH約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。概念

SAH是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。

臨床因腦實質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱繼發(fā)性SAH；也有外傷性SAH。

病因及發(fā)病機制1、病因

1、先天動脈瘤最常見，50%以上；

2、腦血管畸形：第二位，以動靜脈型常見，多見于青年人，90%以上位于小腦幕上，多見于大腦外側(cè)裂及大腦中動脈分布區(qū)；3、高血壓動脈硬化性動脈瘤：為梭形動脈瘤；4、腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。赫純和疭AH的20%；5、其他：如顱內(nèi)腫瘤、霉菌性動脈瘤、結(jié)締組織病、垂體卒中、腦血管炎、血液病及凝血障礙性疾病、妊娠并發(fā)癥、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、抗凝治療并發(fā)癥等,原因不明者占10%。Moyamoya病2、發(fā)病機制①先天性動脈瘤：約80%的人Willis環(huán)動脈壁彈力層和中膜發(fā)育異?；蚴軗p，隨年齡增長，在動脈壁粥樣硬化、血壓增高和血流渦流沖擊等影響下，動脈壁彈性和強度漸弱，管壁薄弱部分漸向外膨脹形成囊狀動脈瘤；動脈瘤體積越大越易破裂，直徑＜3mm出血較少，5～7mm極易出血；腦動脈瘤栓塞治療前DSA動脈瘤2、腦血管畸形：胚胎期發(fā)育異常形成的畸形血管團，血管壁極薄弱，處于破裂臨界狀態(tài)，激動或不明顯誘因即可破裂；3、腫瘤或轉(zhuǎn)移癌：直接侵蝕血管造成出血。4、顱內(nèi)炎癥或動脈炎：造成血管壁病變可破裂出血。常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血67歲，肺癌，腦轉(zhuǎn)移FDGPET/CT掃描1常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血2常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血二、病理及病理生理（一）病理1、病位：85%～90%顱內(nèi)動脈瘤位于前循環(huán)，多單發(fā)，10%～20%為多發(fā)，多位于兩側(cè)相同血管部位(鏡相動脈瘤)；2、動脈瘤破裂頻率：頸內(nèi)動脈及分叉部40%，大腦前動脈及前交通動脈30%，大腦中動腦及分支20%，椎基底動脈及分支10%；常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血3、后循環(huán)動脈瘤：常見于基底動脈尖和小腦后下動脈；4、破裂動脈瘤：多不規(guī)則或呈多囊狀，破裂點常在動脈瘤的穹隆處；5、蛛網(wǎng)膜下腔血液：主要沉積在腦底池和脊髓池中，呈紫紅色，如橋小腦角池、環(huán)池、小腦延髓池和終池等；常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血6、出血量大時：有一薄層血凝塊覆蓋著顱底腦血管、神經(jīng)和腦表面，或穿破腦底面進入第三腦室和側(cè)腦室；7、蛛網(wǎng)膜可呈無菌性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜及軟膜增厚、色素沉著，腦與血管、神經(jīng)間發(fā)生粘連；8、腦實質(zhì)內(nèi)有廣泛白質(zhì)水腫，皮質(zhì)有多發(fā)性斑塊缺血病灶。病理過程①阻塞性腦積水：血液在顱底或腦室發(fā)生凝固，CSF回流受阻，引起急性阻塞性腦積水，ICP增高；②顱內(nèi)容量增加：血液流入蛛網(wǎng)膜下腔使顱內(nèi)體積增加，引起顱內(nèi)壓（ICP）增高，嚴(yán)重著可發(fā)生腦疝;3、化學(xué)性腦膜炎：血液進人蛛網(wǎng)膜下腔后刺激血管，血細(xì)胞崩解釋放出炎性物質(zhì)，導(dǎo)致化學(xué)性腦膜炎，使CSF增多而加重高顱壓；4、自主神經(jīng)功能紊亂：急性高顱壓或血液損害下丘腦或腦干，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能亢進，引起急性心肌缺血、心律紊亂；5、下丘腦功能紊亂：血液及其產(chǎn)物刺激下丘腦引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，血糖升高和發(fā)熱等；6、交通性腦積水：血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒，導(dǎo)致CSF回流受阻，出現(xiàn)交通性腦積水及腦室擴張；7、血液釋放血管活性物質(zhì):如5-羥色胺（5-HT）、氧合血紅蛋白(Oxy-Hb)、血栓烷A2（TXA2）、組織胺等刺激血管和腦膜，可引起血管痙攣，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦梗死。三、臨床表現(xiàn)（一）年齡和性別任何年齡均可發(fā)病，動脈瘤破裂所致者多在30～60歲，女性多于男性；血管畸形者多見于青少年。（二）SAH典型臨床表現(xiàn)1、突然發(fā)?。和蝗粍×翌^痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。多在劇烈活動中或活動后出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭劇痛，始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關(guān)。2、伴隨癥狀:短暫意識障礙、項背部或下肢疼痛、畏光等。3、發(fā)病年齡、病位、破裂血管大小及發(fā)病次數(shù)決定臨床表現(xiàn)，輕者可無明顯癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。4、腦膜刺激征：以頸強直最明顯，Kernig征、Brudzinski征均陽性，絕大多數(shù)病例發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。5、眼底檢查：視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫；約25%可見玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性高顱壓、眼靜脈回流受阻所致，有診斷特異性；6、神經(jīng)缺失癥狀和體征：輕偏癱、感覺障礙、腦神經(jīng)癱瘓、眩暈、共濟失調(diào)和癲癇發(fā)作等。7、精神癥狀：少數(shù)病人急性期可出現(xiàn)，如欣快、譫妄、幻覺等，2～3周后自行消失。（三）誘因及先驅(qū)癥狀

1、發(fā)病前多有明顯誘因，如過勞、劇烈運動、激動、咳嗽、用力排便、飲酒等；2、少數(shù)在安靜條件下發(fā)??；3、約1/3的SAH患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀；4、動脈瘤未破裂時常無癥狀，當(dāng)擴張壓迫鄰近組織可出現(xiàn)頭痛或神經(jīng)癱瘓；（1）后交通動脈瘤：易壓迫動眼神經(jīng)出現(xiàn)麻痹癥狀；（2）頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤：易損害Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)，破裂后導(dǎo)致頸內(nèi)動脈海綿竇瘺；（3）大腦中動脈瘤：出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和抽搐；（4）大腦前動脈瘤：出現(xiàn)精神癥狀；（5）椎-基底動脈瘤：出現(xiàn)面癱等腦神經(jīng)癱瘓。5.腦血管畸形：常有癲癇發(fā)作，可有或無局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，部分病例僅在MRA/DSA檢查時發(fā)現(xiàn)。（四）60歲以上老年SAH患者1.表現(xiàn)常不典型，起病較緩慢，頭痛、腦膜刺激征不顯著；2.意識障礙和腦實質(zhì)損害癥狀較重，或以精神癥狀起??；3.常伴心臟損害心電圖改變；4.并發(fā)癥：出現(xiàn)率高，如消化道出血、肺部感染、泌尿道和膽道感染等。（五）常見并發(fā)癥

1、再出血：是SAH主要的急性并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后，再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、昏迷，甚至去腦強直及神經(jīng)定位體征，頸強及Kernig征明顯加重；復(fù)查腦脊液呈鮮紅色；2、腦積水(hydrocephaluS)：急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生（約為20%），與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān);輕者嗜睡、近記憶力受損，上視受限、外展神經(jīng)癱瘓、下肢腱反射亢進等;重者昏睡或昏迷，可因腦疝形成而死亡;遲發(fā)性腦積水在SAH后2～3周發(fā)生；3、腦血管痙攣（cerebrovascularspasm，CVS）：是死亡和傷殘的重要原因；早發(fā)性出現(xiàn)于出血后，歷時數(shù)十分鐘至數(shù)小時緩解；遲發(fā)性發(fā)生于出血后4～15天，7～10天為高峰期，2～4周逐漸減少；遲發(fā)性CVS為彌散性，可繼發(fā)腦梗死，常見癥狀是意識障礙、局灶神經(jīng)體征如偏癱等，但體征對載瘤動脈無定位價值；4、其他：5%～10%患者發(fā)生抽搐，5%～30%患者發(fā)生低鈉血癥。輔助檢查

1.顱腦CT

首選診斷方法。CT見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等；大量出血時腦室、腦池可呈”鑄型”樣改變。CT檢查安全、敏感，可早期診斷，并提供出血部位的線索，顯示出血量、腦室大小和有無再出血。約15%的患者CT僅在中腦環(huán)池有少量出血，稱非動脈瘤性SAH(nonaneurysmalSAH，nA-SAH)。（二）CSF檢查腰穿是診斷SAH的重要依據(jù)，常見均勻一致的血性CSF，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。最初CSF中紅、白細(xì)胞數(shù)比例與外周血一致(700：1)，數(shù)天后因無菌性炎性反應(yīng)，白細(xì)胞數(shù)增加，糖含量輕度降低。發(fā)病12小時后可出現(xiàn)黃變，如無再出血，2～3周黃變消失。注意腰穿可誘發(fā)腦疝形成。常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血（三）數(shù)字減影血管造影

DSA確定動脈瘤位置、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣情況；發(fā)現(xiàn)煙霧病、動靜脈畸形、血管性腫瘤等(圖6-12)。約1/3患者有多發(fā)性動脈瘤，應(yīng)做全腦血管造影；首次DSA陰性的患者1～2周后再行檢查，約5%的患者可發(fā)現(xiàn)動脈瘤，若仍為陰性應(yīng)考慮nA-SAH、顱內(nèi)夾層動脈瘤、硬膜動靜脈畸形、出血性疾病或頸髓出血的可能。常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血（四）經(jīng)顱多普勒

非侵入性監(jiān)測SAH后腦血管痙攣，（五）實驗室檢查

凝血功能、血常規(guī)、肝功能及免疫學(xué)等有助于尋找出血的其他原因。女性，52歲。突然昏迷6小時。血壓222/140mmHg12常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血亞急性期

A：為T1加權(quán)像；B：為T2加權(quán)像。MHB呈高信號常見疾病病因與治療方法——蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血慢性期A：為T1加權(quán)像；B：為T2加權(quán)像。MHB為高信號，含鐵血黃素為低信號五、診斷及鑒別診斷（一）診斷1、臨床表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽性，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、腦脊液：

CSF呈均勻一致血性，壓力增高；3、眼底檢查：發(fā)現(xiàn)玻璃體下片塊狀出血則可臨床確診。（二）鑒別診斷SAH需與以下疾病鑒別：表6-3SAH與腦出血的鑒別要點

1、腦出血：要點如下表（見表-3）SAH腦出血發(fā)病年齡動脈瘤好發(fā)于30～60歲，血管畸形青少年多見多見于50歲～65歲常見病因多為動脈瘤、血管畸形高血壓及腦動脈粥樣硬化起病狀態(tài)活動、情緒激動活動、情緒激動起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達(dá)到高峰血壓多正常，或可增高多明顯增高頭痛極常見，劇烈常見昏迷見于重癥患者，為短暫性見于重癥患者，為持續(xù)性神經(jīng)體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等神經(jīng)功能缺失頭顱CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液血性（均勻一致血性）血性（洗肉水樣）2、瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：約1.5%腦瘤可發(fā)生瘤卒中，形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH;瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌癥或CNS白血病也可見血性CSF。根據(jù)詳細(xì)病史、CSF查到瘤細(xì)胞和CT掃描可以區(qū)別。3、顱內(nèi)感染：真菌性、細(xì)菌性、病毒性和結(jié)核性腦膜炎等可有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，CSF提示感染。SAH發(fā)病1-2周后，CSF黃變，白細(xì)胞增加，應(yīng)與結(jié)核性腦膜炎鑒別（頭CT正常）。六、治療原則:控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。（一）內(nèi)科處理1、一般處理：住院治療及監(jiān)護，絕對臥床4-6周，頭部稍抬高，避免誘發(fā)血壓及顱壓增高的因素，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動和勞累等;煩躁不安者適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥如安定、強痛定和魯米那等，可用緩瀉劑（如麻仁丸等)保持大便通暢，靜脈補液應(yīng)予等滲晶體液以防發(fā)生低鈉血癥和低血容量。發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)進行心電監(jiān)護，防止心律失常;昏迷患者密切觀察病情，留置導(dǎo)尿管，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。2、降顱壓治療：20%甘露醇、速尿、白蛋白等。藥物脫水效果不佳并有腦疝可能時，可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。3、防治再出血：用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防止再出血。6-氨基己酸(EACA)：4～6g溶于0.9%生理鹽水或5%葡萄糖100ml靜脈滴注，15～30分鐘內(nèi)滴完，以后持續(xù)靜滴1g/h，維持12～24小時，以后每日24g/d，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g/d，共用2～3周；腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成；(2)止血芳酸(PAMBA)：0.2～0.4g緩慢靜注，每日2次；(3)止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)：為止血芳酸的衍化物，抗血纖維蛋白溶酶的效價比EACA強8～10倍，比止血芳酸略強;每次250～500mg加入5%葡萄糖中靜脈滴注，每日1～2次。此外立止血(Reptilase)、維生素K3等，但對止血劑的應(yīng)用尚有爭論。4、防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑(calciumchannelantagonist)：減輕血管痙攣引起的臨床癥狀。尼莫地平(Nimodipine)20～40mg/次，3次/日；口服西比靈(鹽酸氟桂嗪)5～10mg，每晚一次，連用3周以上；尼膜同(Nimotop)l0mg/d緩慢靜脈滴注，5～14天為一療程。5、腦脊液置換療法：腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10～20m1，每周2次，