目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用課件

目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用WPS,aclicktounlimitedpossibilities目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率創(chuàng)傷休克的循環(huán)復(fù)蘇的原則循環(huán)復(fù)蘇的方法兩階段的

EGDT(earlygoal-directedtherapy)輸入液體種類對(duì)預(yù)后的影響小結(jié)內(nèi)容提要目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用是美國1y-44y人群致死的主要原因預(yù)計(jì)到2020年將是1y-44y人群致死的第一原因2002年，急診病人3千3百萬，其中161,269死于創(chuàng)傷2000-2004，發(fā)生汽車事故366,021起創(chuàng)傷發(fā)生率目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用具體數(shù)字不清汽車年銷售已經(jīng)超過1.7千萬，死于車禍10萬/年？創(chuàng)傷主要可能為交通事故，其次為工傷礦山建筑中國的創(chuàng)傷發(fā)生率目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用將占危重病人中首位麻醉處理關(guān)系生命初期最重要的是氣道維持循環(huán)支持創(chuàng)傷休克病人的麻醉目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用第一階段：減輕活動(dòng)性出血，保證生命和維持重要臟器功能。以收縮壓為循環(huán)維持目標(biāo)，將收縮壓的維持目標(biāo)定在90mmHg。不主張追求正常血壓，以防活動(dòng)出血。第二階段：手術(shù)制止活動(dòng)性出血，積極進(jìn)行循環(huán)復(fù)蘇，減少不可逆休克的發(fā)生率，恢復(fù)所有器官的正常功能。除血壓外以主要以CVP8-12mmHg或PCWP12-16mmHg為維持目標(biāo)維持循環(huán)的原則目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用按時(shí)間順序分成兩階段第一階段：受傷至進(jìn)入手術(shù)室。（減輕活動(dòng)性出血）第二階段：麻醉至手術(shù)結(jié)束。（制止活動(dòng)性出血）盡量縮短第一至第二階段的時(shí)間

循環(huán)復(fù)蘇方法目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用

低血壓期，將收縮壓維持在90mmHg輸液或輸血

500ml晶體液快速IV輸入沖擊試驗(yàn)輔助血管活性藥物第一階段目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用范疇輸液反應(yīng)臨床意義有反應(yīng)者動(dòng)脈壓上升并能維持非活動(dòng)性出血，可能無須輸血一過性反應(yīng)者動(dòng)脈壓上升，再發(fā)生低血壓活動(dòng)性出血，考慮早期輸血無反應(yīng)者血壓無改善首先需要除外以下休克原因：張力性氣胸心包填塞高危脊髓損傷可能有活動(dòng)出血，立刻輸血，早期使用血漿、血小板評(píng)估沖擊輸液的反應(yīng)目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用低壓性（hypotensiveresuscitation）復(fù)蘇可提高生存率低壓復(fù)蘇的做法

—延遲輸液直至手術(shù)室

—小量輸液（250ml/次)維持SBP90mmHg為什么要維持SBP=90mmHg？目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用迄今為止仍是最大的、隨機(jī)對(duì)照的低壓復(fù)蘇臨床研究許多動(dòng)物試驗(yàn)研究結(jié)果都支持低壓復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用低壓性復(fù)蘇后結(jié)果目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用低壓性復(fù)蘇后結(jié)果目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用低壓性復(fù)蘇后的生存率高目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用低壓復(fù)蘇提高生存率的機(jī)制偏低的血壓有助止血血管收縮避免凝血因子被稀釋Uncontrolledhemorrhagicshock目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用放置CVP或肺動(dòng)脈導(dǎo)管，以此作為輸液指導(dǎo)，進(jìn)行積極容量復(fù)蘇第二階段進(jìn)入手術(shù)室目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：CVP或Swan-Ganz導(dǎo)管指導(dǎo)輸液目標(biāo)：CVP8-12mmHg或PCWP12-16mmHg輸血：Hb>12g/dl心肌正性肌力藥物擴(kuò)張血管藥物第二階段目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用第一目標(biāo)：500mL林格氏液q30min,使CVP=8-12mmHg第二目標(biāo)：如果達(dá)到第一目標(biāo)，MAP仍<65mmHg,使用血管活性藥物使MAP>65mmHg此外對(duì)腎上腺功能不全者,補(bǔ)充50mgofhydrocortisoneq6h,連續(xù)7天*一般指起病在6h內(nèi)第二階段——EGDT（early*goal-directedtherapy）目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用補(bǔ)液提高氧供維持血壓目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用EGDT效果驚人目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用?如果CI<4.5L/min/m2

和/或DO2<600ml/min/m2

開始盡早實(shí)施：–增加靜脈輸液使PCWP12-16mmHg或CVP8-12mmHg–維持Hb10g/dl–維持SpO2≥95%(e.g.吸氧)?以上措施仍不能使DO2>600–使用dopexamineat0.5ug/kg/min,q15min增加，使HR增加但<休息時(shí)的20%–維持治療使BE、血乳酸正?；蚧旌响o脈氧飽和度>70%.goaldirectedtherapy方法目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用等張晶體vs膠體高張晶體vs等張晶體高張晶體vs膠體白蛋白淀粉右旋糖苷明膠輸入液體種類對(duì)預(yù)后影響目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用在全因死亡率無統(tǒng)計(jì)差異，有有利于晶體傾向?qū)Ψ嗡[發(fā)生無統(tǒng)計(jì)差異，有有利于膠體傾向。在創(chuàng)傷病人，有有利于晶體的傾向均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異RD<0有利于晶體液，RD>0則有利于膠體液RR<1有利于膠體，RR>1有利于晶體等張晶體vs膠體目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用對(duì)全因死亡率，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異在創(chuàng)傷病人，有有利于高張晶體的傾向高張晶體vs等張晶體目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用現(xiàn)有的研究沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)死亡率有差異高張晶體vs膠體目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用與晶體和其他膠體比較，不能降低全因死亡率，甚至還有所增加，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。白蛋白液目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用除與白蛋白比較外，與其他液體比較，不能明顯降低全因死亡率CI包含1，沒有統(tǒng)計(jì)差別羥乙基淀粉目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用高張右旋糖苷與等張晶體比較可以降低死亡率不包含1，有統(tǒng)計(jì)差異右旋糖苷目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用與晶體比較，對(duì)全因死亡率影響無差異，但有有利于明膠的傾向。明膠目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療在創(chuàng)傷休克病人中的應(yīng)用基于薈萃分析結(jié)果顯示：白蛋白、淀粉、右旋糖酐與等張晶體液比較，不能降低危重病人死亡率。高張晶/膠體液與等張晶體液比，可以降低創(chuàng)傷病人的死亡率。淀粉液與白蛋白對(duì)比，較有利于改善危重病人的預(yù)后。關(guān)于液