肺結(jié)節(jié)病指南

中國肺結(jié)節(jié)病診斷和治療專家共識呼吸與危重癥醫(yī)學科三病區(qū)定義結(jié)節(jié)病是一種原因不明的、以非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病。該病幾乎可以累及全身各個器官，但以肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)最易受累，其次是皮膚和眼部。結(jié)節(jié)病的診斷主要依靠臨床、影像和病理學資料進行綜合判斷。在受累部位組織活檢明確為非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫的基礎上，結(jié)合患者的臨床、影像學表現(xiàn)，除外其他病因后可確診為結(jié)節(jié)病。大多數(shù)患者預后良好，部分呈現(xiàn)自限性病程，約25%左右的患者表現(xiàn)為慢性、進展性病程，最終導致肺纖維化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病變，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。病因及發(fā)病機制（1）遺傳易感性：偶有家族性結(jié)節(jié)病的病例報道，人類白細胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）、嗜乳脂蛋白樣基因（butyrophilin?like-2，BTNL2）的某些位點的基因表型與結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)、預后有一定相關(guān)性。（2）環(huán)境因素：感染（帶狀皰疹等多種病毒、結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌、支原體及痤瘡丙酸桿菌等）和粉塵（鋁、鋯等無機粉塵，松花粉、黏土等有機粉塵）可能與結(jié)節(jié)病的發(fā)病有關(guān)。（3）免疫病理機制在結(jié)節(jié)病發(fā)生、發(fā)展和肉芽腫形成過程中起著非常重要的作用，包括抗原遞呈細胞、CD4+T輔助細胞及白細胞介素?2（interleukin2，IL?2）、腫瘤壞死因子?α（tumornecrosisfactorα，TNF?α）及干擾素?γ（interferonγ，IFN?γ）等多種細胞因子。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀缺乏特異性，干咳、胸悶、氣短、胸痛、喘息是其常見的呼吸系統(tǒng)癥狀，可見1/3~1/2的結(jié)節(jié)病患者。胸骨后胸痛相對多見，但患者常不能明確的定位胸痛部位；大多數(shù)為隱痛?？┭僖?。杵狀指、爆裂音等體征罕見。多數(shù)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為亞急性或慢性過程。少數(shù)呈急性起病，表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑，通常伴有發(fā)熱、肌肉痛，稱為L?fgrens綜合征或急性結(jié)節(jié)病。乏力、低熱、體重下降、盜汗、關(guān)節(jié)痛等非特異性表現(xiàn)可見于1/3左右的活動期結(jié)節(jié)病患者，部分患者可以表現(xiàn)為高熱。臨床表現(xiàn)30%~50%的胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者會出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，皮膚受累最常見（15%~25%），其次為肝或胃腸道（11%~18%）、眼（12%）、腎（1%~5%）、神經(jīng)系統(tǒng)（5%）、心臟（2%）以及肌肉骨骼系統(tǒng)（1%）。支持結(jié)節(jié)病診斷的臨床特征臨床表現(xiàn)2.全面評價結(jié)節(jié)病的受累范圍及其嚴重程度診斷措施1.獲取用于確診結(jié)節(jié)病的病理診斷3.評價疾病的活動性4.評估系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑等治療措施的必要性及是否能使患者獲益主要涉及以下四個層面HRCT胸片PET-CT1.胸部影像學檢查診斷措施Scadding分期：0期：雙肺正常；Ⅰ期：雙肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅱ期：雙肺門淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)浸潤影；Ⅲ期：僅有肺內(nèi)浸潤影；Ⅳ期：肺纖維化。胸部高分辨率CT檢查可以很好地反映包括肺間質(zhì)在內(nèi)的肺部受累情況。以下情況可行PET-CT：（1）活動性結(jié)節(jié)病患者血清學指標陰性，但臨床癥狀一直未緩解；（2）評價Ⅳ期肺結(jié)節(jié)病患者的纖維化病灶內(nèi)炎癥水平；（3）評價胸外活動性結(jié)節(jié)病病灶，或評價心臟結(jié)節(jié)病患者的病情程度，尤其適用于已安裝起搏器的結(jié)節(jié)病患者；（4）經(jīng)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)可供活檢的病變部位；（5）復發(fā)性/難治性結(jié)節(jié)病患者的療效評估。診斷措施2.組織病理學檢查結(jié)節(jié)病的組織病理學特征要點常見活檢部位感染性與非感染性肉芽腫性病灶的鑒別診斷要點常見活檢部位感染性與非感染性肉芽腫性病灶的鑒別診斷要點病理活檢方法及部位（1）首選淺表、易于活檢的病變部位，如皮膚或皮下組織、鼻結(jié)節(jié)、結(jié)膜結(jié)節(jié)、淺表淋巴結(jié)及腫大的淚腺；（2）其次選擇胸內(nèi)受累部位，包括腫大的縱隔肺門淋巴結(jié)、肺組織。措施：支氣管鏡檢查（BALF、TBLB、TBNA等）、外科活檢；（3）對于孤立性眼、神經(jīng)系統(tǒng)或心臟結(jié)節(jié)病患者，無明顯胸部或其他肺外臟器受累，則可以借助PET?CT來定位活檢部位，或者可以在結(jié)節(jié)病的常見受累部位安排活檢：結(jié)膜、唾液腺、斜角肌淋巴結(jié)、肝臟、腓腸肌。診斷流程結(jié)節(jié)病診斷流程圖鑒別診斷010203鑒別診斷（1）Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)病：需要與結(jié)核感染、淋巴增殖性疾病、IgG4相關(guān)性疾病、惡性腫瘤等鑒別；（2）Ⅲ期結(jié)節(jié)病則需要與多種職業(yè)性肺病、肺結(jié)核等鑒別；（3）Ⅳ期結(jié)節(jié)病需要與多種病因所致的肺纖維化鑒別，比如多種職業(yè)性肺纖維化、特發(fā)性肺纖維化、其他多種原因引起的繼發(fā)性肺纖維化等。\若有皮疹，建議皮膚科就診，必要時活檢；若有血清堿性磷酸酶、γ?谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高為主的肝功能損害，建議消化科就診病變范圍、病情活動性及嚴重程度的評價肺纖維化、合并肺動脈高壓、心臟結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病以及多臟器受累是結(jié)節(jié)病預后不良的因素，確診結(jié)節(jié)病后，進行全面的病情評價。胸部增強+HRCT、肺功能（包括通氣+容量+彌散功能）、心電圖、肝腎功能全項若患者有視力下降、結(jié)膜充血等眼部不適，建議及時就診眼科，以明確是否有結(jié)節(jié)病眼部受累若胸部CT上有肺動脈段增寬，肺功能顯示彌散功能下降，建議進一步行心臟彩超、必要時行右心漂浮導管行肺動脈壓力檢測若有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議神經(jīng)內(nèi)科就診，并完善頭顱增強核磁、腰椎穿刺等監(jiān)測基線篩查陰性遲發(fā)性肺外結(jié)節(jié)病的最佳實用推薦注：約23%的結(jié)節(jié)病患者會在診斷結(jié)節(jié)病3年內(nèi)出現(xiàn)其他的結(jié)節(jié)病相關(guān)表現(xiàn)，鑒于某些異常的檢查結(jié)果相關(guān)的臨床表現(xiàn)隱匿，建議對結(jié)節(jié)病患者每年監(jiān)測血清鈣、肌酐以及堿性磷酸酶水平；a除非患者有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，否則不推薦結(jié)節(jié)病患者每年常規(guī)進行眼或心臟方面的檢查；b見文中相關(guān)專家推薦意見；c有活動后胸痛和（或）暈厥，查體發(fā)現(xiàn)P2亢進或發(fā)現(xiàn)第4心音（S4），6min步行距離縮短，活動后血氧飽和度下降，一氧化碳彌散率（DLCO）下降，胸部CT提示肺動脈內(nèi)徑增寬，腦鈉肽水平升高和（或）伴有肺纖維化0102030405Ⅰ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為55%~90%，Ⅱ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為40%~70%，Ⅲ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為10%~20%，Ⅳ肺結(jié)節(jié)病不能自發(fā)緩解。治療無癥狀的0或Ⅰ期胸內(nèi)結(jié)節(jié)病無需系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療；無癥狀的Ⅱ或Ⅲ期肺結(jié)節(jié)病，若疾病穩(wěn)定且僅有輕度肺功能異常，也不主張系統(tǒng)性激素的治療。系統(tǒng)激素治療指征：①有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、呼吸困難、胸痛等和（或）明顯的全身癥狀，如乏力、發(fā)熱、體重下降等；②肺功能進行性惡化；③肺內(nèi)陰影進行性加重；④有肺外重要臟器的受累，如心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼部、肝臟等。免疫抑制劑治療：適應證：激素治療不能控制疾病進展、激素減量后復發(fā)或不能耐受激素治療。生物制劑如腫瘤壞死因子、肺移植（終末期唯一有效治療方法）隨訪自發(fā)緩解的