2024中國心力衰竭診斷和治療指南更新要點(diǎn)解讀

2024中國心力衰竭診斷和治療指南更新要點(diǎn)解讀近6年來，心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等也在不斷更新。為將這些成果應(yīng)用到我國心衰患者診治中，進(jìn)一步提高我國心衰的診療水平，我國相關(guān)專家撰寫并頒布了《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》，對心衰領(lǐng)域新共識和有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診治方法進(jìn)行全面更新。更新要點(diǎn)一重視引用國人心衰領(lǐng)域研究成果，展示“中國證據(jù)”我國心衰患病率總體呈上升趨勢，2012-2025年我國≥35歲成年人心衰患病率為1.3%，較2000年增加了0.4%。在25-64歲、65-79歲、80歲以上人群中，心衰的標(biāo)準(zhǔn)化患病率分別為0.57%、3.86%和7.55%。但通過規(guī)范化的救治，心衰的病死率逐年降低，1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%。近年來，我國心衰領(lǐng)域取得了諸多研究成果，新指南也重視引用國人心衰領(lǐng)域研究成果，展示了“中國證據(jù)”：①新指南肯定了我國學(xué)者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變心力衰竭患者中的應(yīng)用”等；②介紹和推薦了中醫(yī)中藥治療射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。更新要點(diǎn)二心衰的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)更新新指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的不同和治療后的變化，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亞型。?HFimpEF定義√HFimpEF是指既往LVEF≤40%，當(dāng)前一次隨訪測定LVEF>40%，且較基線增加≥10%的患者?！蘃FrEF患者射血分?jǐn)?shù)值改善至超過40%，即使后續(xù)的射血分?jǐn)?shù)值超過了50%，也不代表其射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)或轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF，其仍然只是HFrEF的一種亞型?！碳词剐乃セ颊呱溲?jǐn)?shù)改善，并不代表整個(gè)心肌完全恢復(fù)或左室功能恢復(fù)正常，在大多數(shù)患者中心臟結(jié)構(gòu)異常仍然持續(xù)存在。?HFimpEF的治療建議√對于HFimpEF患者，即使患者可能變成無癥狀，仍應(yīng)繼續(xù)使用指南推薦的藥物治療（GDMT），以防止心衰和左室功能不全的復(fù)發(fā)（I，B-R）?！蘈VEF改變不是單向的，既可以增加，也可以減少。其增減依賴于潛在病因、疾病持續(xù)時(shí)間、是否堅(jiān)持GDMT以及其它造成心肌毒性的因素等?！讨匾氖?，對于許多使用GDMT將射血分?jǐn)?shù)改善至正常范圍的患者，停用藥物治療后射血分?jǐn)?shù)會降低。更新要點(diǎn)三優(yōu)化心衰診斷流程圖對于疑似心衰的患者，首先進(jìn)行病史、體格檢查、胸部X線片和心電圖檢查，如不符合心衰表現(xiàn)可直接排除心衰可能性。新指南推薦血漿利鈉肽檢測用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷，若患者NT-proBNP≥125ng/L或BNP≥35ng/L，再行超聲心動(dòng)圖檢查。對于強(qiáng)烈懷疑為心衰或NT-proBNP/BNP不可用時(shí)，仍然需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖來判斷心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。更新要點(diǎn)四心衰4個(gè)階段的定義和心衰預(yù)防措施更新表2心衰4個(gè)階段與紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級的對照?推薦合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者使用鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。?建議檢測利鈉肽（BNP或NTproBNP）水平以篩查心衰高危人群（心衰階段A）。更新要點(diǎn)五展示SGLT-2i治療全射血分?jǐn)?shù)慢性心衰的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更新了慢性HFmrEF和慢性HFpEF患者的治療推薦?慢性HFmrEF和慢性HFpEF患者的治療推薦更新√新指南對SGLT-2i治療慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均給予了I類推薦（A級證據(jù)）?！绦轮改险J(rèn)為HFmrEF的臨床特征以及對藥物治療的反應(yīng)與HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF?！搪訦FpEF治療的3個(gè)I類推薦為利尿劑、SGLT-2i、病因和合并癥治療。?SGLT-2i治療全射血分?jǐn)?shù)慢性心衰的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)DELIVER和DAPA-HFIII試驗(yàn)的匯總分析結(jié)果顯示，在整個(gè)LVEF范圍內(nèi)，達(dá)格列凈均可顯著降低死亡、心衰住院和心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)。圖2DELIVER和DAPA-HFIII試驗(yàn)的匯總分析結(jié)果更新要點(diǎn)六強(qiáng)調(diào)了“新四聯(lián)”在慢性HFrEF患者治療中的基石地位，更新了其他有效治療藥物的推薦?新指南推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、SGLT-2i四聯(lián)療法作為HFrEF的基礎(chǔ)治療方案，除非藥物禁忌或不耐受。表3新四聯(lián)療法?NYHAII/III級推薦使用ARNI（I，A）；NYHAII~IV級使用ACEI或ARB（I，A）。?近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHAII~IV級、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（IIa，B）?！叹S立西呱是目前唯一修復(fù)受損細(xì)胞信號通路的藥物；√維立西呱聯(lián)合其他指南推薦的藥物治療背景下進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后。圖3維立西呱聯(lián)合其他指南推薦的藥物治療背景下進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后?地高辛適用于已應(yīng)用利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、SGLT-2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（IIb，B）。更新要點(diǎn)七慢性HFrEF治療流程圖更新?新指南指出對所有診斷為HFrEF的患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療。?優(yōu)化藥物過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量，推薦不同機(jī)制的藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益。?對有淤血癥狀和（或）體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留。?治療中應(yīng)注意監(jiān)測患者癥狀、體征、血壓、心率和心律、腎功能和電解質(zhì)等。更新要點(diǎn)八急性心衰的初始評估內(nèi)容更新?強(qiáng)調(diào)對急性心衰患者迅速識別出需要緊急處理的臨床情況，如急性冠脈綜合征（C）、高血壓急癥（H）、嚴(yán)重心律失常（A）、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心臟壓塞（T），盡早給予相應(yīng)處理。?對于新發(fā)急性心衰患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早給予改善心衰預(yù)后的藥物。?“急性左心衰竭治療流程圖”繼續(xù)沿用。更新要點(diǎn)九新增了終末期（或晚期）心衰的定義標(biāo)準(zhǔn)診斷終末期（或晚期）心衰必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：?嚴(yán)重或持續(xù)的心衰癥狀（NYHAIII/IV級）；?嚴(yán)重的心臟功能不全，至少符合以下1項(xiàng)：①LVEF≤30%；②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌?。?；③不能手術(shù)的嚴(yán)重瓣膜異常；④不能手術(shù)的嚴(yán)重先天性異常；⑤BNP或NT-proBNP持續(xù)偏高（或上升），且有嚴(yán)重的左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常；?需要靜脈注射大劑量利尿劑（或利尿劑聯(lián)合）治療的淤血，或心排血量下降致外周臟器灌注不足（低心排）需要正性肌力藥物或血管活性藥物治療，或惡性心律失常發(fā)作，導(dǎo)致過去12個(gè)月內(nèi)超過1次非計(jì)劃就診或住院。?運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重受損，無法運(yùn)動(dòng)或6min步行試驗(yàn)距離較短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg-1·min-1或<50%預(yù)測值。診斷難治性終末期心衰需謹(jǐn)慎，應(yīng)排查有無可逆轉(zhuǎn)的其他原因，以及是否已經(jīng)恰當(dāng)采取各種治療措施。更新要點(diǎn)十心衰合并癥的治療推薦更新?強(qiáng)調(diào)了HFrEF合并心衰患者，若高度懷疑為心律失常性心肌病，建議行導(dǎo)管消融以改善心功能（I，B）。?提出了頻發(fā)室性早搏（PVC）誘導(dǎo)/加重心肌病（簡稱PVC誘導(dǎo)心肌?。?yīng)引起高度重視，懷疑心肌病由頻發(fā)且主要為單形性PVC所致的患者，推薦導(dǎo)管消融（I，C）。?推薦心衰和重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者行主動(dòng)脈瓣介入術(shù)，包括經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植人術(shù)或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，以降低死亡率和改善癥狀（I，B）。?建議對所有心衰患者定期檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，以判斷是否存在貧血或缺鐵（I，C）。對于LVEF<45%、鐵缺乏且有癥狀的心衰患者，建議靜脈補(bǔ)充鐵劑，以減輕心衰癥狀和改善生活質(zhì)量（I，A）。更新要點(diǎn)十一新增慢性腎臟疾?。–KD）不同分期對心衰治療藥物選擇的影響強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師對心衰患者進(jìn)行估算的eGFR計(jì)算的迫切性。更新要點(diǎn)十二強(qiáng)調(diào)和更新了心衰患者的長期管理?強(qiáng)調(diào)了給予心衰患者適