病歷借閱制度

病歷借閱制度一、前言

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的疾病診斷、治療及健康狀況的重要記錄，是醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理的關(guān)鍵組成部分。為確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制定本病歷借閱制度。本制度對(duì)病歷的保存管理、書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面作出明確規(guī)定，以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為，保障患者權(quán)益。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷保管部門(mén)，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、保存和提供借閱服務(wù)。

2.病歷保存期限自患者出院之日起計(jì)算，至少保存30年。對(duì)于未成年的患者病歷，保存期限應(yīng)延長(zhǎng)至其成年后30年。

3.病歷保存應(yīng)采取防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)蛀、防霉?fàn)€等措施，確保病歷的安全、完整。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷保存質(zhì)量。

5.對(duì)于需要長(zhǎng)期保存的病歷，可采用數(shù)字化處理，將紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)化為電子病歷，并按照國(guó)家有關(guān)電子病歷管理的規(guī)定進(jìn)行保存。

6.病歷保存過(guò)程中，嚴(yán)禁涂改、篡改、偽造病歷。如確需更正病歷中的錯(cuò)誤，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字確認(rèn)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確責(zé)任人，確保病歷保存工作的順利進(jìn)行。如有違反病歷保存管理規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)要求

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，反映患者的病情、診療過(guò)程及結(jié)果。

b.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

c.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用簡(jiǎn)寫(xiě)、俗語(yǔ)或方言。

d.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，確?；颊唠[私權(quán)。

2.病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

a.門(mén)（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

b.住院病歷應(yīng)包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑、出院記錄等內(nèi)容。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

a.患者出院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病歷整理齊全，交由病案室進(jìn)行歸檔。

b.病案室工作人員對(duì)病歷進(jìn)行審核、編號(hào)、登記，確保病歷的完整性。

c.病歷歸檔應(yīng)遵循分類(lèi)、分區(qū)、分架的原則，便于查閱和檢索。

2.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)在患者出院后一個(gè)月內(nèi)完成，特殊情況不得超過(guò)三個(gè)月。

b.病歷歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷整潔、無(wú)破損、無(wú)缺失，對(duì)于不符合要求的病歷應(yīng)予以拒收。

c.病歷歸檔后，不得隨意更改病歷內(nèi)容，如確需更改，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行。

3.病歷歸檔保管

a.病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

b.病歷歸檔保管應(yīng)遵循防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)蛀、防霉?fàn)€等措施，確保病歷安全。

c.對(duì)于需要銷(xiāo)毀的病歷，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行，并做好銷(xiāo)毀記錄。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其法定代理人、以及具有法定查閱權(quán)限的部門(mén)和個(gè)人，才有權(quán)查閱病歷。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱權(quán)限管理制度，明確查閱人員的資質(zhì)和范圍，并做好查閱登記。

2.查閱流程

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)向病案室提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，明確查閱目的和查閱人信息。

b.病案室工作人員在收到申請(qǐng)后，應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人的身份和查閱資格進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)。

c.查閱病歷應(yīng)在指定的閱檔室內(nèi)進(jìn)行，不得帶出閱檔室。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得折疊、涂改、損壞病歷。

c.查閱病歷過(guò)程中，如需復(fù)印病歷，應(yīng)按照病歷復(fù)制管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4.查閱記錄

a.病案室應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷查閱的情況，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備日后查詢(xún)和審計(jì)。

5.查閱限制

a.對(duì)于涉及患者隱私、敏感信息或特殊病例的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可限制查閱范圍和內(nèi)容。

b.如查閱病歷涉及法律訴訟，應(yīng)按照法律程序和相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.只有患者本人或其法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因工作需要、具有法定查閱權(quán)限的部門(mén)和個(gè)人，在符合相關(guān)規(guī)定的前提下，方可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制病歷的申請(qǐng)流程和審批權(quán)限。

2.復(fù)制申請(qǐng)

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，申請(qǐng)人需向病案室提交書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)病歷復(fù)制申請(qǐng)表，并注明復(fù)制病歷的目的和范圍。

b.病案室工作人員在收到申請(qǐng)后，應(yīng)審核申請(qǐng)人的身份和復(fù)制病歷的合法性。

3.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)忠實(shí)于原文，不得篡改、遺漏或增加內(nèi)容。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制的病歷清晰可辨。

c.復(fù)制病歷應(yīng)按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.復(fù)制流程

a.病案室工作人員在確認(rèn)復(fù)制申請(qǐng)合法后，按照申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行病歷復(fù)制。

b.復(fù)制完成后，病案室工作人員應(yīng)在復(fù)制的病歷上注明“復(fù)制件”字樣，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)由申請(qǐng)人現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取，不得代領(lǐng)。

5.復(fù)制記錄

a.病案室應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷復(fù)制的情況，包括申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備日后查詢(xún)和審計(jì)。

6.法律責(zé)任

a.申請(qǐng)人應(yīng)合法使用復(fù)制的病歷，不得用于非法目的。

b.如發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)人違法復(fù)制、使用病歷，應(yīng)依法追究其法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照法律規(guī)定，對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人決定，并通知病案室執(zhí)行。

2.封存流程

a.封存病歷時(shí)，應(yīng)由病案室工作人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人的監(jiān)督下進(jìn)行。

b.封存時(shí)應(yīng)將病歷放入專(zhuān)用封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，注明封存日期、封存原因等。

c.封存的病歷應(yīng)存放于安全的地方，防止損壞、遺失或未經(jīng)授權(quán)的啟封。

3.啟封條件

a.只有在封存原因消除或依法需要啟封時(shí)，才能對(duì)病歷進(jìn)行啟封。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人決定，并通知病案室執(zhí)行。

4.啟封流程

a.啟封病歷時(shí)，應(yīng)由病案室工作人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人的監(jiān)督下進(jìn)行。

b.啟封時(shí)應(yīng)記錄啟封原因、啟封時(shí)間、在場(chǎng)人員等信息，并做好書(shū)面記錄。

c.啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性，確保病歷在封存期間未受到篡改。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)控

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行審查。

b.病歷質(zhì)量審查應(yīng)包括內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。

2.質(zhì)量改進(jìn)

a.對(duì)于審查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)能力。