心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

心房顫動(dòng)抗凝治療

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)主要內(nèi)容房顫分類(lèi)抗凝的必要性我國(guó)的現(xiàn)狀如何實(shí)施房顫分類(lèi)首診房顫（首次檢測(cè)到的房顫，無(wú)論是否首發(fā)、有無(wú)癥狀、何種類(lèi)型、持續(xù)多久、有無(wú)并發(fā)癥等。）陣發(fā)性房顫（指持續(xù)時(shí)間≤7d，一般≤48h，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律）持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間＞7d的房顫）長(zhǎng)期持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間≥1y，醫(yī)患愿意轉(zhuǎn)復(fù)）永久性房顫（持續(xù)時(shí)間≥1y，不能轉(zhuǎn)復(fù)或者轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)）首診房顫可以是以下4種類(lèi)型中的任意一種普通人群的發(fā)生率0.74%(30-85歲)(2012年)＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍

當(dāng)前，在中國(guó)的35歲以上成年人中，房顫的發(fā)病率為0.74％，相當(dāng)于800萬(wàn)房顫患者。卒中是房顫最主要的并發(fā)癥，房顫可使卒中發(fā)生率增高4-5倍，即使是接受節(jié)律控制的房顫患者，仍然存在較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。在中國(guó)的房顫患者中，隨著年齡增加，卒中發(fā)生率逐漸增高。2012年

當(dāng)前，在中國(guó)的35歲以上成年人中，房顫的發(fā)病率為0.74％，相當(dāng)于800萬(wàn)房顫患者。卒中是房顫最主要的并發(fā)癥，房顫可使卒中發(fā)生率增高4-5倍，即使是接受節(jié)律控制的房顫患者，仍然存在較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。在中國(guó)的房顫患者中，隨著年齡增加，卒中發(fā)生率逐漸增高。2012年

中國(guó)及其它國(guó)家房顫的發(fā)生率

5.5%5.4%≥50yrs,美國(guó)(CHS),singleECG≥65yrs,英國(guó),singleECG≥60yrs,荷蘭,singleECG&醫(yī)療記錄

≥50yrs,英國(guó),singleECG≥55yrs,荷蘭,singleECG≥35yrs,美國(guó),醫(yī)療記錄≥50yrs,英國(guó),singleECG回顧結(jié)果≥60yrs,澳大利亞,triennialsurvey≥40yrs,日本,singleECG≥60yrs,香港,singleECG≥35yrs,中國(guó)大陸,singleECG≥35yrs,丹麥,singleECG25-64yrs,西德,singleECG≥15yrs,印度,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.74%0.60%0.28%

中國(guó)的房顫患者達(dá)

8百萬(wàn)華法林應(yīng)用降低腦卒中發(fā)生率真實(shí)世界數(shù)據(jù)JAMAInternMed2013;173:159美國(guó)15年醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)分析華法林未顯著增加出血性卒中發(fā)生率卒中發(fā)生率/1000人年抗凝治療房顫抗凝治療：CHA2DS2評(píng)分危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)因素

2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）

11高血壓（H）

11年齡>75歲（A）

12糖尿?。―）

11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）

22血管疾?。╒）

1年齡65-74歲（A）

1性別（女性）（Sc）

1最高積分

69老新CHADS2-VASc積分推薦治療方案≥2I,B1Ⅱa,B0Ⅱb,C推薦級(jí)別華法林/NOAC不抗栓、OAC或阿司匹林不抗栓JACC2014;Epub2014

AHA/ACC/HRS

房顫指南房顫抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危阿司匹林或者OAC0低危無(wú)需治療依據(jù)CHADS2評(píng)分對(duì)房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估分層后，采取相應(yīng)的治療方案抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分0分：一般無(wú)需抗凝治療CHADS2評(píng)分≥1分：ASA100-300mg或華法林CHADS2評(píng)分≥2分:

華法林抗凝藥物X因子抑制劑肝素類(lèi)劑直接凝血酶抑制劑溶血栓/溶纖維蛋白組織因子血漿凝血瀑布凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白阿司匹林抗血小板藥物ADP受體/P2Y12受體抑制劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑膠原ADP血栓唍A2GPⅡb/Ⅲa構(gòu)象改變血小板聚集血栓Xa因子ATAT抗栓、抗凝藥物作用靶點(diǎn)華法林的應(yīng)用歷史20世紀(jì)三十年代，美國(guó)Wisconsin大學(xué)的KarlLink從腐敗的甜三葉草中分離出了雙香豆素，家畜吃了會(huì)誘發(fā)出血性疾病霉菌將無(wú)毒的香豆素轉(zhuǎn)化成可誘發(fā)出血的雙香豆素NEJM.2003;349:1762華法林的使用連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后完全消失

開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,

POCT）華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊MJ2002;

325:1022食物影響藥效的因素

富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類(lèi)、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。

HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR>9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；靜滴VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服

達(dá)比加群酯（Dabigatran）

希美加群（Ximelagatran）靜脈

比伐盧定（Bivalirudin）纖維蛋白抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：

Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）2013中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰)

較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見(jiàn)藥物-食物相互作用無(wú)常見(jiàn)劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation2014AHA/ACC/HRS指南關(guān)于NOAC更新內(nèi)容證據(jù)等級(jí)CHA2DS2