臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南講解

臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組2004.3目錄第一章概述（吳肇漢）………………1第二章營養(yǎng)評價（曹偉新）…………4第三章成人的正常營養(yǎng)需要（徐鵬遠）……………8第四章腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)………………12第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（李寧）…………………12第二節(jié)腸外營養(yǎng)（于健春）………………14第三節(jié)腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥（林鋒）…17第五章藥物與營養(yǎng)素的相互作用（吳國豪）………19第六章各種疾病的營養(yǎng)支持…………22第一節(jié)老年人（王為忠）…………………22第二節(jié)心臟病（林鋒）……23第三節(jié)肺部疾?。ㄔS媛）…………………25第四節(jié)糖尿病（徐鵬遠）…………………26第五節(jié)腎衰竭（劉敦貴）…………………28第六節(jié)肝硬化（遲強）……30第七節(jié)腦損傷（朱維銘）…………………31第八節(jié)燒傷（伍曉?。?3第九節(jié)危重病人（許媛）…………………34第十節(jié)胃腸功能衰竭（彭俊生）…………35第十一節(jié)短腸綜合征（吳肇漢）…………37第十二節(jié)胰腺炎（伍曉?。?9第十三節(jié)炎性腸道疾?。ㄍ鯙橹遥?0第十四節(jié)消化道瘺（李寧）………………42第十五節(jié)癌癥（曹偉新）…………………44第十六節(jié)器官移植（劉敦貴）……………45第十七節(jié)圍手術(shù)期（周巖冰）……………46第七章常用EN及PN制劑（朱維銘）……………47第一章概述臨床營養(yǎng)支持的研究和實施已經(jīng)有30余年的歷史。早在20世紀(jì)60~70年代，曾憲九、黎介壽，吳肇光等前輩就深切意識到營養(yǎng)支持在外科的重要意義。盡管當(dāng)時藥品和器材都極為匱乏，仍然帶領(lǐng)我們開展了這項工作。經(jīng)過數(shù)十年的努力，臨床營養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救治各種危重病人的重要措施之一，挽救了無數(shù)病人的生命。改革開放以來，引進了相當(dāng)多的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和器材，而且逐步已在國內(nèi)生根、開花，這又為我們開展臨床營養(yǎng)支持創(chuàng)造了更好的條件。現(xiàn)在可以毫不夸張地說，在全國各大教學(xué)醫(yī)院里，特別是某些領(lǐng)先的單位，臨床營養(yǎng)治療的水平已經(jīng)基本達到國際先進水平。但是，我國幅員廣大，各地區(qū)發(fā)展的不平衡在所難免。在邊遠地區(qū)，受條件的限制而發(fā)展較慢。由于疾病譜的關(guān)系，各地區(qū)、各單位所能積累到的經(jīng)驗也會有所不同。例如，國內(nèi)大多數(shù)的腸瘺病人都集中在南京軍區(qū)總醫(yī)院，原發(fā)性肝癌和肝移植也是集中在國內(nèi)幾家大醫(yī)院里。這些醫(yī)院很容易積累治療這類病人的經(jīng)驗，而其他醫(yī)院則很缺乏這種臨床體驗。另外，雖然臨床營養(yǎng)支持治療首先是從普外科“起家”，但顯然這項措施是適合整個臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，而不是僅僅局限在外科。但從目前情況看，其他學(xué)科對營養(yǎng)代謝的認(rèn)識還顯得不足，營養(yǎng)支持的不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍。有時在同一個單位內(nèi)，不同學(xué)科、不同層次的醫(yī)護人員對營養(yǎng)支持的認(rèn)識程度也會有很大差別?？v觀上述各方面的因素，我們感到及時總結(jié)并交流經(jīng)驗對于推廣這項技術(shù)具有非常重要的意義。實際上，臨床營養(yǎng)支持治療已經(jīng)比較完善。營養(yǎng)支持的正確實施可以發(fā)揮良好的效果，能促進病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。但相反，不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥很多。其差別是很明顯的。為縮小這種差距，我們深感制訂操作指南的重要性。操作指南將成為臨床醫(yī)師們實施營養(yǎng)支持的規(guī)范。這必將使我國的臨床營養(yǎng)支持治療更廣泛、更健康地發(fā)展。為此，我們“中華外科學(xué)會營養(yǎng)支持學(xué)組”制訂了這份“臨床腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作指南（草案）”。全書分為兩大部分。第1~5章是總論的內(nèi)容，包括營養(yǎng)評價、營養(yǎng)物質(zhì)需要量、腸內(nèi)外營養(yǎng)的實施原則和基本方法、臨床效果監(jiān)測和并發(fā)癥防治、以及營養(yǎng)素與藥物的相關(guān)性等。第6章是對17種不同代謝狀態(tài)或疾病分別作較扼要的講述，包括營養(yǎng)代謝變化的特點、營養(yǎng)支持原則、營養(yǎng)支持實施要點等。部分章節(jié)還附有原發(fā)病的治療要點等。全書由“營養(yǎng)支持學(xué)組”全體成員負(fù)責(zé)撰寫。盡管臨床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的態(tài)度非常積極地承擔(dān)了這項工作。這是初稿，一定存在許多不夠完善的地方。由于國內(nèi)在本領(lǐng)域內(nèi)的前瞻性、多中心研究的資料還較少，因此在撰寫“指南”時主要是參考了國內(nèi)外已被認(rèn)可的觀點及做法，其中不少是專家的經(jīng)驗總結(jié)，這就難免有欠妥之處。相信在今后深入研究的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過數(shù)次的討論和修改，將可能使這份“操作指南”在推廣和完善臨床營養(yǎng)支持中發(fā)揮其積極作用。（復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院吳肇漢）第二章營養(yǎng)評價人體營養(yǎng)狀況的評價內(nèi)容由兩部分組成：營養(yǎng)評價和代謝評價。營養(yǎng)評價包括客觀和主觀指標(biāo)的變化。前者主要通過體格檢查、人體測量和實驗室檢查獲知，后者則主要通過病史、主訴等獲得。代謝評價包括對人體各臟器功能的檢查和分析，及人體對營養(yǎng)干預(yù)后產(chǎn)生的代謝反應(yīng)。營養(yǎng)評價也是對營養(yǎng)支持后臨床效果評價的主要指標(biāo)?！緺I養(yǎng)評價內(nèi)容】1．體重：體重過度降低或增加均可視為營養(yǎng)不良，其評判標(biāo)準(zhǔn)為在6個月內(nèi)因非主觀原因比平時體重降低或增加10％左右，或比過去一個月的體重降低或增加5％，或體重為理想體重的±20%。其中體重增加可能系水潴留所致，而實際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳述。2．體質(zhì)指數(shù)(BMl)：BMI=體重(kg)／[身高]2。亞洲人正常值為18.5~23，<18.5為偏瘦，23.1～25為超重，>25為肥胖。3．肌力和握力：顳肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測試，可早期提示肌肉強度和功能的衰退或變化情況。4．三頭肌皮褶厚度(TSF)：間接判斷體內(nèi)脂肪儲備量。正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9~18.1mm。5．上臂肌圍(AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。AMC(cm)=上臂中點周徑(cm)-3.14×TSF(mm)。正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。6．生物電阻抗(BIA)測定：根據(jù)各類組織不同的傳導(dǎo)性能，測算人體總液量、細胞外液和細胞內(nèi)液量，利用所測體內(nèi)液體量可算得脂肪和非脂肪組織(瘦組織群)含量。7．雙能X線吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA)：根據(jù)不同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應(yīng)用兩種不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過人體某一部位，記錄能量的衰減程度計算出不同組織的含量。DEXA主要用于骨密度測定、計算脂肪組織和骨骼外的非脂組織，是近年來人體測量學(xué)的一大發(fā)展。本儀器內(nèi)的軟件存有西方健康人群的參數(shù)，可作為病人測定值的對照(上述儀器也相同)。目前尚無國人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時需同時測定健康對照者。8．肌酐身高指數(shù)(CHl)：尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體內(nèi)骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量（mg）CHI（%）=×100%相應(yīng)身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由標(biāo)準(zhǔn)量表查得。9．尿3-甲基組氨酸：測定24小時尿中的3-甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀況。10．血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為20天、8天、2天和15～20小時。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化。11．細胞免疫功能；包括總淋巴細胞計數(shù)、NK、LAK細胞活性，T細胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。12．主觀癥狀：包括食欲、有無進食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等。【代謝評價內(nèi)容】1．氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串的測定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度。氮平衡(g／d)=24小時攝入氮量-24小時排出氮量，24小時排出氮量可經(jīng)凱氏定氮法測定24小時排出物中的含氮量，也可按[24小時尿尿素氮+3]計算。2．重要臟器功能：尤其肝、腎的代謝功能。3．葡萄糖和脂肪的代謝：當(dāng)營養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清情況?！竞喴谞I養(yǎng)評價法】簡易營養(yǎng)評價法(mininutritionalassessment，MNA)是一種簡單、快速，適用于評價病人(特別是老年人)營養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。內(nèi)容包括人體測量，整體評價、膳食問卷及主觀評價等。各項評分相加即得MNA總分。微型營養(yǎng)評價問卷①姓名性別出生年月②家庭地址③原有疾?、荏w重(kg)身高血壓1．篩選(按不同程度給予量化評分)1）既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常2）既往3個月內(nèi)體重下降0=大于3kg1=不知道2=1~3kg3=無體重下降3）活動能力0=需臥床或長期坐著1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨立外出4）既往3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病?0=有1=無5）神經(jīng)心理問題0=嚴(yán)重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無問題6）BMI(kg／m2)0=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23篩選總分(14)：≥12正常，無需以下評價≤l1可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價2．評價7)獨立生活(無護理或不住院)?0=否1=是8)每日應(yīng)用處方藥超過三種?0=是1=否9)褥瘡或皮膚潰瘍?0=是1=否10)每日幾次完成全部飯萊?0=1餐1=2餐2=3餐11)蛋白質(zhì)攝入情況：*每日至少一份奶制品?A)是否*每周二份以上莢果或蛋？A)是否*每日肉、魚或家禽?A)是否0.0=0或1個“是”0.5=2個“是”1.0=3個“是”12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否1二是13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯14)喂養(yǎng)方式：0=無法獨立進食1=獨立進食稍有困難2=完全獨立進食15)自我評定營養(yǎng)狀況：0=營養(yǎng)不良1=不能確定2=營養(yǎng)良好16)與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=較好17)中臂圍(cm)：0.0=小于2105=21~221.0=大于等于2218)腓腸肌圍(cm)：0=小于311=大于等于31評價總分(16)：篩選總分：總分(30)：17~23.5：有營養(yǎng)不良危險<17：營養(yǎng)不良MNA分級標(biāo)準(zhǔn)：總分≥24表示營養(yǎng)狀況良好;總分17—24為存在營養(yǎng)不良的危險，總分<17明確為營養(yǎng)不良。【營養(yǎng)不良的診斷】營養(yǎng)不良的診斷須將所得的人體測量和實驗室檢測指標(biāo)的結(jié)果經(jīng)綜合分析后才能明確(表2—1)。表2-1.營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60體質(zhì)指數(shù)18.5~2317~18.416~16.9<16三頭肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2總淋巴細胞計數(shù)(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15【營養(yǎng)不良的分類和特征】1．成人消瘦型營養(yǎng)不良(adultmarasmus)：為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體測量指標(biāo)值下降，但血清蛋白水平可基本正常。2．低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(hypoproteinmalnutrition)，又稱水腫型或惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor)：為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和組織水腫、細胞免疫功能下降，但人體測量指標(biāo)值基本正常。3．混合型營養(yǎng)不良(mixedmalnutrition)：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質(zhì)-能量缺乏型。係一種重的營養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后較差。【實施要點】1．營養(yǎng)評價指標(biāo)的選擇和應(yīng)用力度應(yīng)與疾病的嚴(yán)重程度相一致。2．病史應(yīng)重視體重、飲食習(xí)慣和胃腸道功能的改變，基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、種類和嚴(yán)重程度，特殊的飲食習(xí)慣或限制。3．體格檢查除與疾病相關(guān)的臨床檢查外，應(yīng)注意有無牙齒松動或脫落、口腔炎、舌炎、水腫、腹水、惡病質(zhì)、皮膚粘膜和毛發(fā)的改變、傷口愈合的表現(xiàn)等。4．將臨床表現(xiàn)與生化指標(biāo)相結(jié)合，綜合分析和評價病人的營養(yǎng)狀況。5．書面總結(jié)：包括所收集的評價營養(yǎng)狀況的主、客觀數(shù)據(jù)，明確發(fā)生營養(yǎng)不良的危險程度，設(shè)定營養(yǎng)支持計劃或特殊建議(熱氮量和微營養(yǎng)素的需求、營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)治療的短期和長期目標(biāo)及監(jiān)測指標(biāo))。(上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院曹偉新)第三章成人的正常營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持的目的是維持與改善機體器官、組織及細胞的代謝與功能，促進病人康復(fù)。營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過度對機體都是不利的。因此在實施營養(yǎng)支持時，首先要明確人體的正常營養(yǎng)需要。【正常人體所需的營養(yǎng)素】主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素。其中三大營養(yǎng)物質(zhì)(碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì))的代謝是維持人體生命活動及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的因素，影響因素有：l、正常情況下主要是年齡、性別、體表面積、體溫及環(huán)境溫度等。2、飲食習(xí)慣和食物構(gòu)成不同，各種營養(yǎng)物質(zhì)被機體作為能量儲存或轉(zhuǎn)化為其它物質(zhì)的量也有較大變化。3、針對病人還要考慮疾病情況、營養(yǎng)狀態(tài)及治療措施等的影響。【機體能量儲備及消耗】機體的能量儲備主要是糖和脂肪，而蛋白質(zhì)在體內(nèi)無儲備，它是各器官和組織的組成成分。若蛋白質(zhì)作為能源被消耗必然會使器官功能受損，因此蛋白質(zhì)不能作為能源物質(zhì)來考慮。人體能量的需要常常以非蛋白熱量來計算?！菊Ｈ梭w能量的需求】正常情況下機體所需的能量來自體內(nèi)能源物質(zhì)的氧化，而這些能源物質(zhì)一方面來自機體儲備，另一方面來自攝入的外源性營養(yǎng)物質(zhì)。1．能量的計算：Harris-Bendeict公式至今一直作為臨床上計算機體基礎(chǔ)能量消耗(BEE)的經(jīng)典公式：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：體重,Kg;H：身高,cmA：年齡，年)近年來多數(shù)研究結(jié)果表明，Harris-Benedict公式較我國正常成人實際測量值高出了10％左右。因此在估計正常人體的能量消耗時需要注意。2．碳水化合物：對正常成人來說，大多數(shù)飲食中，碳水化合物提供35％~70％非蛋白質(zhì)熱量。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過7g／kg(4.8mg／kg．min)。3．脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪供能應(yīng)占總能量的20％~30％(應(yīng)激狀態(tài)可高達50％)。每天脂肪攝入不應(yīng)超過2g／kg。其中亞油酸(ω6)和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量的1%~2%和0.5％時，即可滿足人體需要。【正常成人蛋白質(zhì)需求】1．正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.8~1.0g/kg，相當(dāng)于氮0.15g／kg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g／(kg.d)，甚至更高。2．氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進行更新。由此可見，氨基酸是提供機體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供，它比蛋白質(zhì)供氮更合理，可直接參與合成代謝，快而有效，且無異性蛋白的副作用。3．在疾病狀態(tài)下，機體對能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量的比例一般應(yīng)保持在100—150：1。另外，不同疾病對氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等?！菊３扇怂男枨蟆克菡汲扇梭w重的50％~70％，分布于細胞內(nèi)液、細胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進行新陳代謝的一系列反應(yīng)過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件。成人需水量可因氣溫、活動量及各種疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量為30～40ml／kg?！菊３扇穗娊赓|(zhì)的需求】水和電解質(zhì)平衡是人體代謝中最基本的問題，細胞內(nèi)和細胞外的電解質(zhì)成分和含量均有差別，但其內(nèi)外的滲透壓經(jīng)常是處于平衡狀態(tài)，主要靠電解質(zhì)的活動和交換來維持。不同電解質(zhì)有其重要的生理功能，如：鈉離子的主要功能是參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時可加強神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性。鉀參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝;維持細胞內(nèi)外液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能。鎂的主要作用是能激活A(yù)TP酶和其它多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過程中，鎂起著重要作用。鈣離子在維持神經(jīng)肌肉的興奮性、血液凝固、細胞膜功能、許多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起著重要作用。磷除與鈣形成骨骼之外，還以有機磷化合物的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程，形成ATP。氧在體內(nèi)參與胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，幫助淀粉的消化。它還參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)。正常成人每日電解質(zhì)的參考需要量見表3-1?！菊３扇宋⒘吭氐男枨蟆课⒘吭卦谌梭w內(nèi)雖含量很少，但分布廣泛，且有重要生理功能。目前體內(nèi)檢出的微量元素達70余種，臨床上常提及的必需微量元素有9種，即鐵、鉻、銅、氟、碘、錳、硒、鉬和鋅。它們與機體代謝中的酶和輔助因子密切相關(guān)，具有重要的生物學(xué)作用。正常成人每日微量元素參考需要量見表3-2?！菊３扇司S生素的需求】維生素是維持正常組織功能所必需的一種低分子有機化合物，均由外源性供給。已知許多維生素參與機體代謝所需酶和輔助因子的組成，對物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)有極其重要的作用。正常成人每日的維生素參考需要量見表3-3。需要強調(diào)的是，每個病人對上述七大營養(yǎng)素的確切需要量應(yīng)當(dāng)作個體化的調(diào)整，既要考慮到權(quán)威機構(gòu)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)(如中國營養(yǎng)學(xué)會的參考值)，又要根據(jù)不同機體組成和功能來進行調(diào)整。調(diào)整因素包括個體的年齡、性別、勞動強度、妊娠和哺乳、氣候條件、體型，身高、體重以及食物成分的不同等，同時還要考慮到機體的生理和病理狀態(tài)。2000年中國營養(yǎng)學(xué)會頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素攝入量參考值見表3-1、3-2、3-3。表3-1每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)*RNIs-推薦營養(yǎng)素攝入量**AIs-適宜攝入量表3-2每日正常成人微量元素的RNIs或AIs鐵15mg磷150ug鋅11.5mg硒50ug銅2.0mg氟1.5mg鉻50ug錳3.5mg鉬60mg表3-3每日正常成人維生素的RNIs或AIs維生素A750ugRE維生素D10ug維生素E14mgα-TE*維生素B11.3mg維生素B21.4mg維生素B61.5mg維生素B122.4ug維生素C100mg泛酸5.0mg葉酸400ugDFE**煙酸13mgNE**膽堿500mg生物素30ug*-TE為α-TE生育酚當(dāng)量**DFE為膳食葉酸當(dāng)量***NE為葉酸當(dāng)量關(guān)于每日電解質(zhì)和微量元素的需要量，至今尚無完整的國內(nèi)資料。2002年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志JPEN[2002，26(1)]上頒布了正常成人營養(yǎng)素攝入量，詳細而具體，現(xiàn)予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。盡管有種族、飲食習(xí)慣和社會文化背景等因素的差別，但這些數(shù)據(jù)對我們?nèi)杂信R床參考之價值。表3-4每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg表3-5每日微量元素需要量微量元素腸內(nèi)給予量腸外給予量鉻30ug10~15ug銅0.9mg0.3~0.5mg氟4mg無確切標(biāo)準(zhǔn)碘150ug無確切標(biāo)準(zhǔn)鐵18mg不需常規(guī)添加錳2.3mg60~100ug鉬45ug不需常規(guī)添加硒55ug20~60ug鋅11mg2.5~5mg表3-6每日維生素需要量維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量維生素B11.2mg3mg維生素B21.3mg3.6mg煙酸16mg40mg葉酸400ug400ug泛酸5mg15mg維生素B61.7mg4mg維生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug膽鹼550mg無標(biāo)準(zhǔn)維生素C90mg100mg維生素A900ug1000ug維生素D15ug5ug維生素E15ug10mg維生素K120ug1mg(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院徐鵬遠)第四章腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點】1．口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2．要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。3．營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。4．長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。5．腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。6．在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。7．腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理?！灸c內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇】1．可供臨床選用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方很多，成分與營養(yǎng)價值差別很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此要注意所用產(chǎn)品的具體配方。2．根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／m1)，免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。3．腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動情況，一般對于無嚴(yán)重感染或燒傷的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白熱量較為理想，其中15％~40％的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100—150：1。4．目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細胞群改善不明顯。可以考慮督促病人加強功能鍛煉，同時添加蛋白質(zhì)組件以彌補蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入?；蚩紤]使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以減少單位時間內(nèi)的糖攝入。5．根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受損(如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻)或吸收功能障礙(廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎)者，需要簡單、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等)；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營養(yǎng)制劑；如結(jié)腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。6．根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的營養(yǎng)液對配方濃度的要求不高(與經(jīng)小腸輸注的營養(yǎng)液相比)。7．若病人對某些營養(yǎng)成分有過敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營養(yǎng)?！灸c內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑】1．腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的預(yù)計時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。2．口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能?？诜ξ改c道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。3．最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人(一般短于4周)，優(yōu)點是并發(fā)癥少，價格低廉，容易放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。對于營養(yǎng)支持時間需超過30天或胃十二指腸遠端有梗阻而無法置管者，則采用空腸造口術(shù)。4．鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容積大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點是有反流與誤吸的危險。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細芯導(dǎo)管(型號從5F到12F)比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險，能保證鼻飼管的長期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人．從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達胃部的長度，一般為55cm，再進30cm則表示可能已進入十二指腸(但需予證實)。5．鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整(胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等)和胃或十二指腸動力障礙的病人。此法可基本避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。6．置管操作可以在病人床旁進行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進行。床旁放置腸內(nèi)營養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動進入小腸。置管前給予胃動力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達85％～95％。7．經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。胃造口可采取手術(shù)(剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù))或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)-PEG無需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。8．空腸造口可以在剖腹手術(shù)時實施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進行。優(yōu)點在于可避免反流與誤吸，并可同時實行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期營養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15~20cm為宜。如病人經(jīng)濟條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推薦使用?！灸c內(nèi)營養(yǎng)的投給方式】1．應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8％～10％，容量為500ml／d，維持濃度為20％—25％，容量為2000-2500ml／d，最大濃度為25％，容量為3000ml／d，若能在3~5天內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。2．目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)12~24小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。3．為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。4．評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)≤100ml。5．所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時即用20~30ml溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注營養(yǎng)液的前后也應(yīng)與予沖洗。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導(dǎo)絲通管。(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院李寧)第二節(jié)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證?！灸c外營養(yǎng)的適應(yīng)證】腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。(一)腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證1．胃腸道梗阻2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％；②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見表4-2-1。(二)腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證1．大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。2．腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。3．炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。4．嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失≥10％(平時體重)的病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進食為止。5．重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持(表4-2-1)。②腎功能不全：急性分解代謝性疾病(感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭)合并急性腎衰竭(表4-2-2)、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持(表4-2-3)。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據(jù))。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少lg／kg·d)，對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持4~6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻?！灸c外營養(yǎng)的禁忌證】1．胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2．不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3．需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。4．心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。【腸外營養(yǎng)輸注途徑】選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境(住院與否)以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。1．經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)(<2周)、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機械、感染)，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。2．經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑(1)適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。(2)置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。3．經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液(Catherter-Port)?！灸c外營養(yǎng)系統(tǒng)】1．不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：①多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時應(yīng)按規(guī)定的順序進行(詳見第五章)。③隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料(聚乙烯／聚丙烯聚合物)已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個月,避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。2．腸外營養(yǎng)配液的成分根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。見表4-2-4。3．腸外營養(yǎng)的特殊基質(zhì)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進一步改進營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營養(yǎng)治療的需求，對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。新型特殊營養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬取１?-2-1外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值表4-2-2慢性肝病、肝移植腸外營養(yǎng)支持非蛋白能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)或氨基酸g/(kg.d)代償性肝硬化25~350.6~1.2失代償性肝硬化25~351.0肝性腦病25~350.5~1.0(增加支鏈氨基酸比例)肝移植術(shù)后25~351.0~1.5注意事項：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能量由葡萄糖[2g/(kg.d)]及中-長鏈脂肪乳劑[1g/(kg.d]提供，脂肪占35~50%熱卡；氮源由復(fù)合氨基酸提供，肝性腦病增加支鏈氨基酸比例。表4-2-3急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營養(yǎng)支持非蛋白質(zhì)能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)或氨基酸g/(kg.d)20~300.8~1.21.2~1.5（每日透析者）注意事項：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能量由葡萄糖[3~5g/(kg.d)]及脂肪乳劑[0.8~1.0g/(kg.d)]提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸）此時則成為條件必需氨基酸。應(yīng)監(jiān)測血糖、甘油三酯。表4-2-4總結(jié)腸外營養(yǎng)每日推薦量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg(北京協(xié)和醫(yī)院于健春)第三節(jié)并發(fā)癥的監(jiān)測臨床營養(yǎng)支持對危重病人有重要價值，但應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測不及時，無論是腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)或腸外或腸外營養(yǎng)(PN)都可能導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生對此要有足夠的警惕，應(yīng)對病人嚴(yán)密監(jiān)測以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生?！静l(fā)癥的相關(guān)研究】1、再喂養(yǎng)綜合征：長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患者，已很大程度上適應(yīng)于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來源，此時若大量輸入碳水化合物將導(dǎo)致代謝紊亂，可出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥等。(1)低磷血癥：再喂養(yǎng)綜合征的標(biāo)志。它可引起危重病人的神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變和心肺功能紊亂。(2)水鈉潴留：體內(nèi)胰島素濃度的升高可影響尿鈉排泄而導(dǎo)致水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。(3)高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會引起明顯的高糖血癥，從而導(dǎo)致滲透性利尿及脫水。2、高糖血癥和低糖血癥(1)高糖血癥：PN時易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營養(yǎng)時，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴(yán)重時可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。(2)低糖血癥：持續(xù)應(yīng)用營養(yǎng)支持時，病人血中胰島素濃度較高，突然停用PN時易發(fā)生反跳性低糖血癥，應(yīng)在停用PN前4小時，將輸入速度減少一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。3、代謝性酸中毒：靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起該并發(fā)癥，目前這類氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。PN期間應(yīng)定期監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4、高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于某些接受靜脈輸入脂肪乳劑的病人。若不注意及時處理，可能會導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生及肺功能的紊亂。5、二氧化碳(CO2)產(chǎn)生過多：過度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比例過高可產(chǎn)生過量的CO2，對呼吸功能欠佳者不利。減少總能量攝入(目前主張的營養(yǎng)支持原則)和降低葡萄糖的供能比例可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。6、肝膽并發(fā)癥：PN時，肝脂肪浸潤可能在早期即會發(fā)生，而典型的膽汁郁積則發(fā)生較遲(數(shù)月或數(shù)年后)。停用PN后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長期PN有時可致不可逆的膽汁郁積性肝病，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴(yán)密監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)，對有異常者應(yīng)及時改變PN配方，或盡早改用EN支持。7、代謝性骨病：臨床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應(yīng)注意維生素D、鈣、磷的攝入。骨密度測量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。8、導(dǎo)管性膿毒癥：是接受PN病人的常見并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀察癥狀和實驗室檢查(如寒戰(zhàn)高熱、血白細胞升高和高糖血癥等)，若無其他感染灶可解釋，則可認(rèn)定導(dǎo)管性膿毒癥已存在。9、食管返流和誤吸：誤吸被認(rèn)為是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。幽門后喂養(yǎng)能減少誤吸的危險性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥位，屬誤吸的危險因素。有嘔吐或EN停輸2小時后胃內(nèi)液體留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。10、胃腸道并發(fā)癥(1)腹瀉：是EN常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10％~20％，嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營養(yǎng)液溫度過低等。低蛋白血癥也是常見的原因之一。其他還有營養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。(2)腹脹、嘔吐：可能與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。11、過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重心、肺、肝、腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代謝紊亂。故應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處于嚴(yán)重的應(yīng)激高代謝狀態(tài)時更應(yīng)如此，應(yīng)遵循代謝支持的原則?！静l(fā)癥的監(jiān)測】1．長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN時應(yīng)密切監(jiān)測血清磷、鎂、鉀和血糖水平。2．糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測尿糖、血糖。3．在營養(yǎng)支持實施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時，應(yīng)每天監(jiān)測血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。4．血清電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷)必須在營養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。5．靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測法，必要時可查血甘油三酯水平。6．PN病人應(yīng)每周監(jiān)測肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。7．長期PN的病人應(yīng)定期測骨密度。8．具有誤吸高危因素的病人，在接受EN時，應(yīng)考慮予幽門后喂養(yǎng)，即經(jīng)鼻空腸管或空腸造口管緩慢均勻輸注。9．體溫及血常規(guī)：以便及時了解感染性并發(fā)癥。10．24小時出入水量：有助于了解體液的平衡情況。11．血漿滲透壓測定：僅用于疑有高慘性酮性昏迷者。12．血氨、血氣分析：肝硬化病人及疑有酸堿失衡時需特別注意。13．腹部情況的監(jiān)測：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。(廣東省人民醫(yī)院林鋒王志度)第五章藥物與營養(yǎng)素的相互作用【相關(guān)背景知識】1．值得注意的是藥物與營養(yǎng)素相互作用的問題，它可以一開始即表現(xiàn)為急性反應(yīng)，也可能經(jīng)過多年的發(fā)展才表現(xiàn)出臨床可以察覺的結(jié)果。目前國外已有可供參考的藥物與營養(yǎng)素之間相互作用的資料，有助于臨床醫(yī)生提早預(yù)防代謝性營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達到預(yù)期的療效。但很遺憾目前我國尚無營養(yǎng)領(lǐng)域藥物配伍禁忌的資料可供參考。2．相互作用包括藥物和營養(yǎng)素的藥動學(xué)與藥效學(xué)的改變，以及藥物的副作用或兩者的相互作用引起的營養(yǎng)狀況的下降。藥物或營養(yǎng)素的吸收，代謝、分布、排泄以及它們的臨床、生理結(jié)果都會因相互作用而發(fā)生改變。3．在體外，營養(yǎng)素與藥物的相互作用主要發(fā)生在兩者的直接物理接觸過程中，例如在營養(yǎng)液的配制過程中、輸液袋中以及液體的輸注系統(tǒng)中。4．相互作用的表現(xiàn)形式主要有：水解過程，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與某些口服液體藥物混合時。物理不相容性，如靜脈給藥與靜脈營養(yǎng)摻合劑之間。靜脈輸注脂肪乳劑中加入藥物引起脂肪乳劑的分解等。5．藥物有多種劑型，合理的劑型能夠保持藥物的完整性及生物可利用性。對于片劑、膠囊、水劑的任何處理都將影響藥物的生物利用性。在管飼輸入該藥物的過程中應(yīng)充分考慮到這個因素。6．腸外營養(yǎng)中加入其他藥物的做法雖可減少液體的輸入量，減少因操作引起的導(dǎo)管感染，以及縮短給藥工作量。然而，腸外營養(yǎng)理化性質(zhì)的復(fù)雜性決定了它與靜脈用藥之間在相容性方面有著復(fù)雜的相互作用。影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。為此，通常是禁忌向腸外營養(yǎng)液內(nèi)加入任何藥物的?！咀C據(jù)】1．有研究發(fā)現(xiàn)：接受腸外營養(yǎng)同時也接受藥物治療的病人有超過75％的藥物會干擾營養(yǎng)支持的進行。藥物與營養(yǎng)素間的相互作用致使體液電解質(zhì)失衡，維生素水平改變以及酸堿平衡紊亂。鈉平衡改變是常見的由藥物引起的電解質(zhì)紊亂。研究還發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生的高鈉血癥大約有20％與腸內(nèi)外營養(yǎng)有關(guān)。靜脈輸注以鈉鹽形式存在的藥物，或需要溶解在生理鹽水中的藥物的輸入，都將導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生。2．接受營養(yǎng)支持的病人中20％一40％會發(fā)生低磷血癥。某些藥物，例如一些抗酸劑或硫糖鋁可使磷在胃腸道形成沉淀，從而降低血磷濃度。皮質(zhì)類固醇和噻嗪類利尿劑可使尿中磷酸鹽的排泄增加，胰島素可以引起磷酸鹽進入細胞內(nèi)。3．高糖血癥是營養(yǎng)支持過程中一種常見的代謝并發(fā)癥。由于某些藥物可以干擾胰腺功能或刺激糖異生增加，以致使采用胰島素或控制飲食的方法不容易降低血糖。4．喂養(yǎng)管堵塞是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥。糖漿、低pH值藥物、油狀藥物都能破壞腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致腸內(nèi)喂養(yǎng)管的堵塞。管飼病人應(yīng)盡量選取水性藥物。高滲透壓藥物(如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃腸不耐受。然而，要限制這些成分的攝入會很困難，因為在藥物說明書上常并不標(biāo)出該成分。5．在腸內(nèi)管飼時給予其他藥物時，應(yīng)該關(guān)注藥物的生物利用度。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或其某一成分可能會不利于藥物的吸收、代謝或排泄，從而影響藥物的生物利用度。為此，在從胃、十二指腸或空腸導(dǎo)管給予藥物的前后，都應(yīng)該用潔凈水沖洗導(dǎo)管。這種做法可以提高藥物的生物利用度。6．腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中常見的并發(fā)癥。接受抗生素治療的病人這種并發(fā)癥的發(fā)生率會更高。有報道接受抗生素治療的腸內(nèi)營養(yǎng)病人的腹瀉發(fā)生率可高達41％，而未接受抗生素組僅為3％。7．腸外營養(yǎng)液的物理不相容性可能會導(dǎo)致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報道。靜脈內(nèi)給予大分子物質(zhì)可導(dǎo)致不相容的發(fā)生，有潛在的生命危險。沉淀物一旦形成，很難重新溶解，特別是鈣磷沉淀物。另外，在病人所處的周圍環(huán)境中可能存在藥源性因素促使不相容性的發(fā)生。例如過多的光熱可以啟動不相容的發(fā)生。病人的體溫及pH值較腸外營養(yǎng)液高時，不相容性發(fā)生的機率也會增加。8．有報道提及，對采取“Y”形管輸注的二合一（含糖及氨基酸）腸外營養(yǎng)液中的102種藥物的評估顯示，其中有20種藥物與營養(yǎng)液不相容，其中包括兩性霉素B，碳酸氫鈉等，結(jié)果產(chǎn)生了沉淀、變色和混濁等。另一實驗對以“Y”形管輸注的三合一(含糖、氨基酸及脂肪乳劑)腸外營養(yǎng)液中的106種藥物進行了評估，發(fā)現(xiàn)其中有23種藥物與營養(yǎng)液不相容，可出現(xiàn)沉淀，或油水分離伴脂粒凝聚。研究還發(fā)現(xiàn)，藥物與三合一營養(yǎng)液的相容性與二合一是不同的，表明在一個營養(yǎng)液中相容的藥物并不表示其在另一個營養(yǎng)液中也能相容。值得強調(diào)的是，上述相互作用及不相容性的表現(xiàn)需要仔細觀察才能發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為沉淀、變色、混濁或脂粒凝聚等?！咎厥饪紤]】關(guān)于接受營養(yǎng)支持的病人發(fā)生藥物與營養(yǎng)素相互作用的研究，至今也有不少臨床報道稱并沒有發(fā)現(xiàn)由此而產(chǎn)生的不良后果。因此，要制定一個全面的臨床指南，目前在證據(jù)方面還顯得不足。由于各單位對腸外營養(yǎng)液的混合方法(包括混合順序)有所不同，且與已發(fā)表的相性實驗所采用的方法也不同，因此其結(jié)論往往不一致。藥物的濃度高時，不相容性的發(fā)生機會則更多。國外已經(jīng)有混合指南及操作規(guī)范，以保證操作過程的一致性?！静僮髦改稀?．全合一營養(yǎng)液(TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當(dāng)TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至5．0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。葡萄糖液為酸性液體，其pH值約3．5～5．5，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點能接受或釋放H+，形成正或負(fù)分子，因而具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強，故TNA液中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負(fù)電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。TNA液的配制順序為：①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)：④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)，⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)。2．磷制劑和鈣制劑的配伍：為供給機體鈣和磷，常在腸外營養(yǎng)液中加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣，但磷酸鹽的磷酸根可與Ca2+結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀，從而可阻塞導(dǎo)管或終端過濾器的濾膜，同時也降低了供給機體的鈣、磷量。因此，磷制劑和鈣制劑需先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。3．胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合。4．抗生素在營養(yǎng)液中的穩(wěn)定性和抗感染力尚未獲得廣泛研究和充分證實。為確保輸入混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主張不在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中投給其他藥物。如必需經(jīng)營養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時，則應(yīng)先停輸營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9％滅菌鹽水沖洗輸液管道。4．經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)管輸入藥物時，在用藥的前后要用潔凈水沖洗管道。5．經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)管給藥時盡量采用水性藥劑。6．接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人發(fā)生的腹瀉須排除抗生素相關(guān)原因。7．嚴(yán)禁已知與腸外營養(yǎng)制劑不相容的藥物與腸外營養(yǎng)液同時或混和使用。8．當(dāng)某種特定藥物與營養(yǎng)制劑之間的相容性尚不了解時，應(yīng)將該藥與營養(yǎng)制劑分開使用。9．每種腸外營養(yǎng)制劑混合時都應(yīng)嚴(yán)密觀察有無跡象顯示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前有無油水相的分離。(復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院吳國豪)--------------------------------------------------------------------------------第六章各種代謝狀態(tài)及疾病的營養(yǎng)支持第一節(jié)老年人【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】1．隨著醫(yī)療衛(wèi)生和人民生活的改善，我國已步入老年化社會，老年病人逐漸增多。尤其在外科病人中，老年人有較高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。2．老年人生理功能和應(yīng)激能力下降，加之吸收障礙、營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。3．老年人重要臟器功能減退，常合并慢性疾病，如血管硬化，阻塞性肺部疾病、心腎功能不全等。4．老年人能量消耗降低，一般約下降20％左右。包括靜息能量消耗和食物的特殊動力作用等均降低。5．老年人對碳水化合物的代謝能力降低，糖耐量下降，易發(fā)生高糖血癥。手術(shù)創(chuàng)傷、感染時，糖利用障礙，無氧酵解增加，乳酸積聚，易出現(xiàn)代謝性酸中毒。6．老年人消化吸收功能障礙，對蛋白質(zhì)、脂肪、糖的吸收減少，物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)換率低，易發(fā)生負(fù)氮平衡。7．老年人對脂肪廓清能力下降，補充脂肪易導(dǎo)致血脂升高：血中低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，易發(fā)生膽固醇沉積。8．老年人日照不足，食物中維生素D攝入低，鈣吸收下降約50％，骨密度降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥?！緺I養(yǎng)支持原則】1．首選腸內(nèi)營養(yǎng)，符合生理，有利于維持腸道功能，實施方便，并發(fā)癥少，易于長期應(yīng)用。若不能耐受或無法進行時才選用腸外營養(yǎng)。2．糾正老年人的營養(yǎng)不良不能操之過急，尤其是嚴(yán)重營養(yǎng)不良時，先補給半量，再逐步增加至所需營養(yǎng)素的全量。3．在糾正營養(yǎng)不良時，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，只有治愈原發(fā)疾病，才能更好地糾正營養(yǎng)不良?！緺I養(yǎng)支持的實施要點】1．由于老年人機體老化，臟器功能減退，多數(shù)可能處于營養(yǎng)危機狀態(tài)。營養(yǎng)支持的配方及給予方法應(yīng)與中青年人不同，需根據(jù)老年人的生理特點制定。2．腸內(nèi)營養(yǎng)時盡可能口服，應(yīng)選擇適合老年人口味、濃度高的流質(zhì)飲食。若口服飲食不及需要量的50％，需給予管飼飲食。3．管飼時首選鼻飼，應(yīng)采用勻速滴入的方法，從低濃度、低劑量開始，逐漸增加。4．病情重且需營養(yǎng)支持較久時，可考慮作造口術(shù)，包括內(nèi)鏡輔助下的胃或空腸造口(PEG、PEJ)，或開腹手術(shù)作胃或空腸造口術(shù)5．腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇也要依據(jù)老年人特點，多選用平衡飲食，富含蛋白質(zhì)、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纖維飲食。6．腸外營養(yǎng)支持方法基本與中青年相同，但老年人常需限制液體攝入量。因此，選擇中心靜脈通路并輸入高滲性液體較好。7．腸外營養(yǎng)液應(yīng)配制成混合營養(yǎng)液輸入，從低熱量開始，可按25kcal／(kg.d)，糖：脂比例2：1，氮0.16g／(kg．d)給予。肝病病人應(yīng)增加支鏈氨基酸的用量。同時供給足量的維生素(包括水溶性和脂溶性）、電解質(zhì)及微量元素。8．患有其它疾病，長期服藥的病人，應(yīng)考慮營養(yǎng)與藥物的相互作用關(guān)系。9．無論是口服營養(yǎng)飲食、管飼營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)均應(yīng)隨著需求量的改變而改變。(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院王為忠)第二節(jié)心臟病【疾病及其營養(yǎng)代謝的特點】由于充血性心力衰竭而導(dǎo)致的營養(yǎng)不良被稱為心源性惡病質(zhì)。瘦肉體丟失10％可出現(xiàn)心臟病惡病質(zhì)，引起器官功能和免疫功能的減退，病人的生存率下降。其營養(yǎng)代謝特點為：1．熱量消耗增加：可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮或呼吸困難有關(guān)。2．熱量攝入不足、厭食是慢性充血性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的主要原因，這與腸壁水腫致胃腸運動減弱、惡心、低鈉飲食有關(guān)。3．熱量儲備減少：腸壁水腫致腸道營養(yǎng)吸收不良。4．充血性心力衰竭病人的體力活動較少，致瘦肉體減少。5．缺氧致血管舒縮功能長期失調(diào)，組織氧供不足、水鈉潴留致全身組織水腫，使內(nèi)臟蛋白合成降低。【營養(yǎng)支持原則】1．心臟病惡病質(zhì)病人或體外循環(huán)后有并發(fā)癥的病人均有發(fā)生營養(yǎng)不良的危險，應(yīng)予正規(guī)的營養(yǎng)監(jiān)測評估和給予營養(yǎng)支持治療。2．對于有術(shù)后并發(fā)癥而不能利用腸道的病人，可選擇腸外營養(yǎng)。心臟手術(shù)病人的術(shù)后，腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后實施?！緺I養(yǎng)支持的實施要點】1．若病人的腸道能被利用，則應(yīng)盡量首選腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)腸道功能未恢復(fù)或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)。2．營養(yǎng)支持的配方（1）腸外營養(yǎng)支持(PN)：給予非蛋白質(zhì)熱量20~30Kcal／(kg．d)，糖脂比為6：4，熱氮比100~150(Kcal):1。據(jù)病人應(yīng)激程度可適當(dāng)調(diào)低非蛋白熱量的攝入量；可選擇含谷氨酰胺的PN配方。配方中可選用高濃度的葡萄糖、脂肪乳劑及氨基酸，以減少輸入的總液量。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)：可采用高熱量密度(1.5kcal/ml)的EN配方，也可適當(dāng)添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化劑和免疫調(diào)節(jié)劑。高熱量密度配方能減少輸入的液體總量，有利于減輕心臟的負(fù)荷．3．營養(yǎng)支持的途徑及輸注方法（1）因PN配方為高濃度，故以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入為宜，在24小時內(nèi)均勻輸入。（2）EN的實施可經(jīng)鼻腸管、PEG管或空腸造口管喂養(yǎng)。同樣應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸入。PN、EN的均勻輸入能減輕心臟負(fù)荷。營養(yǎng)支持實施時，應(yīng)特別注意減慢輸注速度，從小劑量開始，適應(yīng)后再逐步增加。4．特殊并發(fā)癥及其監(jiān)測：(1)慢性充血性心力衰竭病人的營養(yǎng)支持治療應(yīng)兼顧心臟負(fù)荷能力及營養(yǎng)狀態(tài)的維持。雖然此時水鈉攝入的限制常常是必要的，但也要預(yù)防嚴(yán)重低鈉血癥的發(fā)生，特別是對高齡病人實施嚴(yán)格限鈉時需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出現(xiàn)低鎂、低鉀，也應(yīng)有所警惕。(2)血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定而實施腸內(nèi)營養(yǎng)可能會發(fā)生致命但很罕見的并發(fā)癥一腸壞死，可能與腸系膜血流減少有關(guān)。(3)心臟手術(shù)術(shù)后接受PN的病人易出現(xiàn)容量過多、代謝性堿中毒和氮質(zhì)血癥。(4)監(jiān)測：營養(yǎng)支持前后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測與心功能相關(guān)的指標(biāo)。尤其是血脂、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、水電解質(zhì)和酸堿平衡、尿量、24小時出入水量等，EN時必須密切觀察腹部情況。及時調(diào)整配方和評估營養(yǎng)支持的效果。(廣東省人民醫(yī)院林鋒王志度)第三節(jié)肺部疾病營養(yǎng)狀態(tài)與呼吸功能密切相關(guān)。營養(yǎng)狀態(tài)的改變將影響呼吸功能，而呼吸功能異常也會導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)的下降，其中以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)最為突出。【肺部疾病及其營養(yǎng)代謝變化特點】1．COPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu)改變（肺氣腫）限制氣體的流動或／和慢性支氣管炎導(dǎo)致小氣道狹窄。ARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)（PaO2／FIO2）為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PaO2／FIO2<200mmHg則可診斷為ARDS。其病因通常與膿毒癥所引發(fā)的多種因素有關(guān)?；ㄉ南┧岽x產(chǎn)生的前列腺素、白介素等炎癥介質(zhì)以及一氧化氮(NO)在急性肺損傷發(fā)生中起著重要作用。2．體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低(白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白等)的機會更多。此時病人的代謝率增高，能量消耗增加，而營養(yǎng)攝入減少并有無效的能量代謝。脂肪組織與無脂組織群的喪失均可伴隨相應(yīng)的功能損害，表明COPD病人對于體重降低的適應(yīng)性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。存在蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的發(fā)生率增加。急性呼吸衰竭(ALI／ARDS)常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降導(dǎo)致呼吸肌功能受損和內(nèi)臟蛋白降低。3．營養(yǎng)不良對病人的呼吸功能有明顯影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅(qū)動力及對缺氧的反應(yīng)力下降，由此可造成脫機困難。此外，由于免疫機能的降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，并進一步加重呼吸衰竭?！緺I養(yǎng)支持原則】1．應(yīng)對呼吸衰竭病人進行營養(yǎng)評價，測定多個參數(shù)以判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對其預(yù)后的高危因素做出判斷。全面的營養(yǎng)評價包括：體重變化及各種營養(yǎng)指標(biāo)測定，營養(yǎng)的攝入量、為改善營養(yǎng)所應(yīng)用的藥物，以及臨效果評價等。2．營養(yǎng)支持途徑選擇：呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床情況和并發(fā)癥存在，均適宜通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀態(tài)。急性呼衰或ARDS病人的口服飲食量往往很難滿足其營養(yǎng)需要，常需給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)胃腸功能障礙或無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。3．腸內(nèi)營養(yǎng)支持實施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸?！緺I養(yǎng)支持實施要點】1．應(yīng)合理判斷肺部疾病病人的能量需要。過度喂養(yǎng)可導(dǎo)致二氧化碳產(chǎn)生過多，對COPD和ARDS病人都是不利的。對肺部疾病者提供營養(yǎng)支持時以補充適當(dāng)(中等量)的營養(yǎng)素(糖、脂肪、蛋白質(zhì))為宜，其效果比較理想。雖可采用能量預(yù)測公式與間接熱量測定儀，但仍需結(jié)合具體病情以確定營養(yǎng)支持用量。2、過度喂養(yǎng)(超出基礎(chǔ)能量消耗量的30％以上)，特別是過量葡萄糖輸注[>5mg／(kg.min)]，將明顯增加CO2的產(chǎn)生，加重呼吸的負(fù)擔(dān)，并增加脫機難度。尤其對有CO2潴留的病人，能量攝入量應(yīng)予適當(dāng)控制。3．脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0．7)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時以脂肪提供50％的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少C02的產(chǎn)生。中等量營養(yǎng)支持時，由于C02產(chǎn)生較少，對分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應(yīng)用時根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內(nèi)營養(yǎng)(17％蛋白質(zhì)、55％脂肪、28%碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機械通氣時間，但對于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。4．理論上，過量的蛋白質(zhì)攝入可刺激呼吸驅(qū)動力而導(dǎo)致呼吸肌疲勞。5．對從血流動力學(xué)角度要求限制液體入量的ARDS病人，應(yīng)使用限制液體的營養(yǎng)配方。6．ARDS與炎性細胞因子相關(guān)(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反應(yīng)的作用。這對于早期ARDS病人可能是有益的。7．呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時補充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體內(nèi)磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時間與機械通氣支持時間均明顯延長。(首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院許媛)第四節(jié)糖尿病【糖尿病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】1．糖尿病是一組以長期高糖血癥為主要特征的代謝紊亂綜合征，其基本病理生理為胰島素絕對或相對分泌不足，從而引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂。其表現(xiàn)早期可無癥狀，病情加重可出現(xiàn)多尿、多食、消瘦、乏力等癥狀。2．胰島素缺乏情況下總的代謝改變是糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成下降而分解代謝增加。在外傷、手術(shù)、感染等創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，將加重三大營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在治療糖尿病時應(yīng)重視對病人提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。（1）葡萄糖供給不足，機體必然動員脂肪代謝供給能量，容易發(fā)生酮癥酸中毒。糖原分解及糖異生作用增加，則容易出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。因此適宜地給予碳水化合物，對提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。（2）攝入的蛋白質(zhì)不足以彌補消耗，就會出現(xiàn)負(fù)氮平衡。若長期未予糾正，青少年糖尿病病人可有生長發(fā)育不良，成人則出現(xiàn)消瘦、貧血和衰弱，抗病能力下降，極易并發(fā)各種感染性疾病。因此足夠的蛋白質(zhì)供應(yīng)是重要的治療環(huán)節(jié)。（3）患糖尿病時，機體脂肪合成減少，分解加速，脂質(zhì)代謝紊亂，從而引起血脂增高，甚至導(dǎo)致大血管和小血管動脈硬化。當(dāng)脂肪攝入的種類與數(shù)量不當(dāng)時可使高脂血癥、脂肪肝，高血壓等并發(fā)癥加速出現(xiàn)。（4）由于糖尿病病人需限制主食和水果的攝入量，往往造成維生素的來源不足，尤其容易出現(xiàn)因缺乏維生素B1而引起的手足麻木和多發(fā)性神經(jīng)炎等。晚期糖尿病病人還常常合并營養(yǎng)障礙和多種維生素缺乏，成為糖尿病性神經(jīng)病變的誘因之一。3．由于糖尿病的特殊病理代謝，病人均有糖代謝異常。當(dāng)機體處于創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時，導(dǎo)致明顯的胰島素抵抗，更加重糖代謝紊亂。由此所致的長期血糖控制不良可并發(fā)感染以及眼、腎、神經(jīng)、心血管等多臟器的慢性損害。【糖尿病的營養(yǎng)支持原則】1．糖尿病營養(yǎng)支持的目的是提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)和熱量，將血糖控制在基本接近正常水平(此點至關(guān)重要)，降低發(fā)生心血管疾病的危險因素，預(yù)防糖尿病的急慢性并發(fā)癥，并改善整體健康狀況，提高病人的生活質(zhì)量。2．糖尿病營養(yǎng)支持的原則是實行個體化營養(yǎng)治療，避免給予熱量過多或不足?？筛鶕?jù)不同病人和病情，選擇可使血糖和血脂控制在較佳狀態(tài)的營養(yǎng)方式、營養(yǎng)配方、輸入方法和劑量，消除因高糖血癥、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂等引起的各種癥狀，避免各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生?！咎悄虿I養(yǎng)支持的實施要點】1．對糖尿病病人應(yīng)該及早進行營養(yǎng)指標(biāo)的檢測和營養(yǎng)評估，以指導(dǎo)制定營養(yǎng)治療計劃。及時的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療將有助于避免各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。2．血糖的動態(tài)監(jiān)測對于熱量的供給、胰島素和降糖藥的給予，以及有效的血糖控制至關(guān)重要。3．糖尿病病人血糖控制的目標(biāo)值為空腹血糖4.44~6.66mmol／L，睡前血糖5.55~7.77mmol／L，糖化血紅蛋白<7％。應(yīng)激狀態(tài)下住院病人的血糖可保持在5.55~11.1mmol／L之間，而對病情平穩(wěn)者則希望血糖穩(wěn)定在5.55～8.33mmol／L。4．營養(yǎng)支持的時機：對于近期體重丟失10％~20％的病人，如有中度或重度應(yīng)激就應(yīng)接受營養(yǎng)治療。急性應(yīng)激病人的分解狀態(tài)常會持續(xù)6～10天以上，可有20％的體重丟失，故應(yīng)迅速及時進行營養(yǎng)支持。5．絕大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能，營養(yǎng)支持的途徑應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例，有助于避免餐后高血糖的發(fā)生。不能管飼或不能耐受管飼的病人，可用腸外營養(yǎng)。6．多數(shù)文獻報道，糖尿病飲食推薦量標(biāo)準(zhǔn)為：蛋白質(zhì)提供熱量的10-20％，碳水化合物和脂肪提供熱量的80-90％，同時每日應(yīng)提供膳食纖維20~35g。目前國內(nèi)已有上市的糖尿病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可酌情選用。7．碳水化合物中提高膳食纖維的供給量，可加速食物在腸道里通過的時間，延緩葡萄糖的吸收，改善葡萄糖耐量。脂肪中65％～70％的熱量由單不飽和脂肪酸提供，這既可提高脂肪能量比例，又可改善血脂狀態(tài)，減少心腦血病變危險，還能使胃排空延遲，避免餐后高血糖的發(fā)生，減少胰島素用量。8．實施管飼必須考慮喂飼管的類型及部位、喂飼方法及速率、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配方等。如果選擇經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，應(yīng)采取持續(xù)不間斷的給予方式。對于病情穩(wěn)定的病人，重力滴注就可以收到較好的效果。以等滲低速為起點(30ml／h)，再逐漸緩慢增加，多數(shù)病人可以耐受空腸喂養(yǎng)。有重度胃麻痹的病人則可經(jīng)空腸造口或胃造口管實施。9．I型糖尿病以及合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)和急性心肌梗死等的Ⅱ型糖尿病必須接受胰島素治療。10．病人的胰島素需要量受多種因素影響，如食品量和成分、病情輕重和穩(wěn)定性，病人肥胖或消瘦、活動量、胰島素抗體、受體激素和親和力等。所以胰島素用量、胰島素類型和給予方式(如皮下注射、靜脈輸注等)主要根據(jù)血糖控制情況