消化內(nèi)科診療指南及操作規(guī)范

消化系統(tǒng)疾病診療指南

第一節(jié)反流性食管炎

【病史采集】

1.病因：食管裂孔疝、胃手術(shù)后、大量腹水、反復(fù)嘔

吐、長期放置胃管、三腔管。

2.誘因：粗糙食物、飲酒或咖啡。

3.胸骨后燒灼樣疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般臥位,

前屈時疼痛明顯，食酸性食物癥狀加重，有夜間反酸，

間歇吞咽困難，出血。口服抑制胃酸藥可減輕。

【檢查】

1.內(nèi)鏡檢查:根據(jù)savarR和miller分極標(biāo)準(zhǔn),反流

性食管炎的炎癥改變內(nèi)鏡下可分四級。一級為單個或幾

個非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；二級為融合

性病變，但未彌漫或環(huán)周；三級病變彌漫環(huán)周，有糜爛

但無狹窄；四級表現(xiàn)為潰瘍狹窄纖維化，食管縮短及

Barrett食管。

2.食管吞鋼X線檢查：X線可見食管蠕動變?nèi)?粘膜

皺壁粗亂。陽性率約50%。

3.食管滴酸試驗：滴酸過程中患者出現(xiàn)胸骨后燒灼感

或疼痛為陽性反應(yīng)。

4.食管內(nèi)pH測定:pH降低至4.0以下提示胃液反流。

5.食管壓力測定：食管下段括約肌壓力若小于1.3kPa,

胃液易反流。

6.胃一食管核素顯像，有助于診斷。

【診斷要點】

1.反酸、燒心，胸骨后燒灼感或疼痛，軀體前屈或仰

臥時加重，站立時則緩解，應(yīng)考慮本病。

2.內(nèi)鏡或活組織檢查可了解食管粘膜病變。

3.食管內(nèi)pH測定、壓力測定及食管滴酸試驗可協(xié)助

診斷。

【鑒別診斷】

1.心絞痛：胸骨后疼痛，心電圖ST-T改變，食管滴酸

試驗陰性，口服硝酸甘油疼痛緩解。

2.食管癌：有吞咽困難，內(nèi)鏡和活組織檢查可確診。

3.消化性潰瘍：周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛、內(nèi)鏡檢查

及X線鋼餐確診。

【治療原則】

1.一般治療：包括床頭墊高15cm,減少反流；少食

多餐，低脂肪飲食，睡前不進食，肥胖者應(yīng)減輕體重，

避免用抗膽堿能藥物及煙、酒、咖啡。

2.藥物治療選擇:

(1)促進胃動力藥物：選用：甲氧氯普胺(滅吐靈1

西沙比利、多潘立酮(嗎丁琳力

(2)組胺H2受體拮抗劑選用：甲氧咪呱、雷尼替丁、

法莫替丁等。

(3)質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉理(洛賽克\蘭索拉理

(達克普隆I

(4)保護粘膜藥:硫糖鋁、三鉀二枸椽酸斂鹽(德諾)。

3.手術(shù)治療：

主要用于食管瘢痕狹窄及難以控制反復(fù)出血者，采用外

科手術(shù)或食管擴張術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈標(biāo)準(zhǔn)

(1)癥狀消失。

(2)內(nèi)鏡或(及)X線檢查粘膜恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

(1)癥狀減輕。

(2)內(nèi)鏡或(及)X線檢查粘膜病變有所改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。(康

金旺)

第二節(jié)食管癌

【病史采集】

1.食管癌易患因素：食物粗糙、過硬及霉變食物、進

食過燙、過快、飲用濃茶、烈酒及其它刺激性食物，攝

入食物營養(yǎng)情況，有無某些食管疾病(如慢性食管炎、

賁門失弛緩癥、食管白斑病等I

2.癥狀：

(1)進行性吞咽困難：部位、程度、發(fā)生發(fā)展過程。

(2)吞咽疼痛：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及放射部位。

【物理檢直】

1.全身表現(xiàn)：貧血、營養(yǎng)不良、消瘦及惡液質(zhì)。

2.?？茩z查：

(1)左鎖骨上淋巴結(jié)。

(2)肺部體征。

(3)肝臟體征。

(4)頸胸皮下氣腫。

【輔助檢查】

1.食管吞鋼照片。

2.食道鏡、胃鏡檢查及可疑病變組織活檢。

3.食道拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查，或食管脫落細胞學(xué)檢查。

4.胸部X線檢查。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)，早期偶有進食梗阻感，以后為進行性吞

咽困難，消瘦及營養(yǎng)不良。

2.食管X線病變處粘膜粗糙、充盈缺損、局部強直或

狹窄。

3.食管拉網(wǎng)細胞學(xué)可見癌細胞。

4.內(nèi)鏡檢查可明確病變部位，活檢可獲組織學(xué)診斷。

【鑒別診斷】

1.賁門失弛緩癥。

2.反流性食管炎。

3.食管良性狹窄。

4.食管良性腫瘤。

5.其它如縱膈疾病、食管運動障礙性疾病及一些全身

性疾病相鑒別。

【治療原則】

1.手術(shù)治療：無全身廣泛轉(zhuǎn)移,病變范圍在10cm以

內(nèi)可手術(shù)治療。

2.放射治療：主要適用于上段食管癌及不能切除的中、

下段食管癌。

3.化學(xué)治療：一般用于食管癌手術(shù)切除后，多采用順

氯氨鉗和博萊霉素為主的聯(lián)合化療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治術(shù)后主要癥狀、體征消失，無并發(fā)癥，

食欲、體重恢復(fù)正常。觀察五年無復(fù)發(fā)。

2.完全緩解：治療后腫瘤消失，癥狀好轉(zhuǎn)，一般情況

好轉(zhuǎn)持續(xù)一個月以上。

3.部分緩解：治療后腫塊縮小250%,癥狀改善持續(xù)

一個月以上。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到臨床治愈或完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，病情相對穩(wěn)定者可出

院。

（康金旺）

第二R閆炎

急性胃炎

【病史采集】

1.病因：各種物理、化學(xué)、生物因素等。

2.癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、曖氣、惡心、

嘔吐等。由細菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重

者有脫水、酸中毒或休克等。

【物理檢宣】

上腹或臍周輕壓痛,腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可

見脫水、酸中毒、休克等表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。

2.胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛

等。

3.X線檢查：胃腸欽透見病變粘膜粗糙,局部壓痛、

激惹。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、曖氣、惡心、嘔吐、脫

水等。

2.體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。

3.胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。

【鑒別診斷】

1.早期急性闌尾炎。

2.急性膽囊炎。

3.急性胰腺炎。

【治療原則】

1.一般治療：去除病因、臥床休息，進清淡流質(zhì)飲食,

必要時禁食1~2餐。

2.對癥治療：

(1)嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意糾正水與電解質(zhì)及酸堿失

衡。

(2)細菌感染所致者應(yīng)給予抗生素。

(3)腹痛者可給予阿托品或山苴若堿解痙止痛。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

治愈：急性癥狀消失。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

糜爛性胃炎

【病史采集】

1.病因：包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽

門螺桿菌感染等。

2.癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)

為嘔血及黑糞。出血一般為少量、間歇性，可自行停止。

大量出血可引起暈厥或休克。

【物理檢查】

上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進。大出血者可有休克

表現(xiàn)。

【輔助檢直】

1.實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽

性。

2.胃鏡檢查：發(fā)病24-48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查,

可見胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍。

【診斷要點】

1.上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。

2.上腹壓痛、腸鳴音亢進、血容量不足表現(xiàn)。

3.胃鏡檢查見粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰

瘍等。

【鑒別診斷】

1.消化性潰瘍。

2.食管賁門粘膜撕裂征。

3.胃癌。

4.食管胃底靜脈曲張破裂出血。

【治療原則】

1.積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。

2.嘔血停止后給流質(zhì)飲食。

3.靜脈滴注W受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，維持胃內(nèi)

pH>4o

4.彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用8mg%腎上腺素冰鹽水洗

目。

5.小動脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激

光凝固止血。

6.經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血者，可考慮手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復(fù)。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)。

3.未愈：病因未能去除，反復(fù)出血并危及生命。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，病情相對穩(wěn)定者可出

院。

慢性胃炎

【病史采集】

1.病因：各種物理、化學(xué)和生物因素等。

2.癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食

欲減退、餐后飽脹、反酸、曖氣等。萎縮性胃炎可有貧

血、消瘦、舌炎、腹瀉等。

【物理檢查】

主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時，可出現(xiàn)舌

萎縮和周圍神經(jīng)病變。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺

桿菌檢查，或血清壁細胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗

體測定。

2.胃鏡檢查：

(1)淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白

相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附

著，可有散在出血點和局限性糜爛。

(2)萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可

有紅白相間，以白為主，皺裳變細平坦，粘膜下血管透

見如樹枝狀或網(wǎng)狀。有時在萎縮粘膜上見到上皮細胞增

生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。

3.X線檢查：X線鋼餐檢查對診斷幫助不大，但有助

于鑒別診斷。

【診斷要點】

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組

織檢查。

【鑒別診斷】

1.消化性潰瘍。

2.胃癌。

3.慢性膽囊炎。

4.慢性胰腺炎。

【治療原則】

1.一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。

2.根除幽門螺桿菌治療:對HP陽性者，可用CBS、

四環(huán)素、甲硝理三聯(lián)療法或奧美拉理和羥氨莘青霉素二

聯(lián)療法。

3.健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動

力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動

力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12

和葉酸。

4.外科手術(shù)：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸

化生，尤其是大腸型腸化者，必要時可考慮手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜

活檢基本恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，

胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

（康金旺）

第四節(jié)消化性潰瘍

【病史采集】

1.誘因：氣候變化，過度勞累和精神緊張，進餐不規(guī)

律及刺激性食物，煙酒嗜好及服用非苗體消炎藥

(NSAID)O

2.上腹痛：疼痛的部位、嚴(yán)重程度、周期性、節(jié)律性、

放射部位、緩解方式等。

3.并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。

4.家族史。

5.用藥情況：對抑酸藥物治療的效果。

【物理檢查】

1.左鎖骨上淋巴結(jié)。

2.腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。震水音，胃型

及胃蠕動波，肝濁音界，肝脾觸診。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)。

(2)大便或嘔吐物潛血試驗。

(3)血清胃泌素測定。

(4)幽門螺桿菌檢查。

2.器械檢查:

(1)X線胃欽餐檢查。

(2)胃鏡檢查或胃粘膜活檢。

(3)疑胃穿孔時胸腹聯(lián)合透視。

【診斷要點】

1.慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服用抑酸藥

可緩解。

2.X線鋼餐檢查見典型龕影。

3.胃鏡及胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍。

【鑒別診斷】

1.功能性消化不良。

2.胃泌素瘤。

3.癌性潰瘍。

【治療原則】

1.一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。

2.藥物治療：

(1)抑酸藥物：

1)H2受體拮抗劑：能阻止組胺與其H2受體結(jié)合從而

使壁細胞胃酸分泌減少?？蛇x用西咪替丁

(Cimitidine)、雷尼替丁(Ranitidine)或法莫替丁

(Famotidine工

2)質(zhì)子泵阻滯劑：抑制壁細胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)

H+-K+-ATP酶,有效減少胃酸分泌，奧美拉理

(Omeprazole)z常用劑量為20?40mg/d。

(2)增強粘膜防御力藥物：

1)膠體次枸椽酸鈉：常用120mg/次，4次/d,餐前

服，8周為一療程。

2)硫糖鋁：可選用片劑或混懸液。

3)前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。

(3)幽門螺桿菌感染者根除幽門螺桿菌(HP)治療。

3.手術(shù)治療：

適應(yīng)證為：

(1)大量出血經(jīng)內(nèi)科積極處理無效者；

(2)急性穿孔；

(3)器質(zhì)性幽門梗阻；

(4)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；

(5)胃潰瘍疑有癌變。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

(1)癥狀及體征消失；

(2)X線鋼餐檢查龕影消失；

(3)內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。

2.好轉(zhuǎn)：

(1)癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)；

(2)X線鋼餐檢查龕影縮?。?/p>

(3)內(nèi)鏡不潰瘍縮小。

3.未愈：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者均可出院。

(康金旺)

第五節(jié)胃癌

【病史采集】

1.病因：包括環(huán)境因素、遺傳因素、免疫功能低下，

胃的癌前期病變等。

2.癥狀：

(1)乏力，食欲不振、消瘦、貧血、發(fā)熱、水腫等；

(2)癌腫潰爛所致腹痛、消化道出血、穿孔等；

(3)胃充盈不良或排空障礙引起的腹部飽脹、厭食

嘔吐等；

(4)癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的腹水、肝大、黃疸及肺、腦、

心、前列腺、卵巢、骨髓等轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)表現(xiàn)。

【物理檢直】

1.早期胃癌可無任何體征。

2.中晚期癌可有上腹壓痛及腫塊。

3.晚期或轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的體征，如肝腫大、黃疸、腹水、

左鎖骨上與左腋下淋巴結(jié)腫大，前列腺或卵巢腫大、惡

液質(zhì)等。部分病人可有伴癌綜合征表現(xiàn)。

【輔助檢蟄】

1.胃腸X線檢查：早期胃癌的X線表現(xiàn)分為淺表型和

凹陷型；中晚期胃癌的X線表現(xiàn)分為蕈傘型、潰瘍型和

浸潤型。

2.胃鏡檢查及胃粘膜活檢：

(1)早期胃癌胃鏡所見分為隆起型、表淺型(又分為

隆起表淺型、平坦表淺型、凹陷表淺型)和凹陷型，各

型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分為隆起型

和凹陷型。

(2)胃鏡檢查時可取病變部位組織及刷取細胞作病

理檢查，以提高診斷的正確性。

(3)超聲胃鏡檢查可顯示癌腫浸潤深度層次及鄰近

轉(zhuǎn)移。

3.胃液檢查：胃液隱血試驗常為陽性?；A(chǔ)胃酸中乳

酸含量增高有助于診斷。胃液分析對診斷意義不大。

4.生物學(xué)與生物化學(xué)檢查：血清胃蛋白酶原工及胃蛋

白酶原I/口之比；CEA、CA19-9.CA125等癌胚抗

原及單克隆抗體的檢測。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、胃鏡及活檢。

2.胃癌須與胃潰瘍，胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉

瘤、慢性胃炎相鑒別。

【治療原則】

1.手術(shù)治療：是治療胃癌的主要手段。切除包括根治、

姑息性切除，晚期胃癌合并幽門梗阻可行分流手術(shù)解除

梗阻。

2.化學(xué)療法：主要用于胃癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和晚期

胃癌或其他原因不能手術(shù)者。常用藥物有5-Fu、喃氟

咤、絲裂霉素C、阿霉素、順氯氨笆、卡氮芥等。

3.內(nèi)鏡治療：早期胃癌因全身性疾病不能做手術(shù)切除

者可采用內(nèi)鏡治療。

4.放射治療：可延長患者的生存時間。

5.生物治療：可局部或全身應(yīng)用免疫增強劑，以提高

病人對癌腫的免疫能力、延長病人生命。

6.中藥治療：可作為一種輔助治療手段，主要用于晚

期胃癌。

7.綜合治療：上述各種方法綜合應(yīng)用，以提高療效。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性手術(shù)切除后切口愈合，無并發(fā)癥，隨

訪五年無復(fù)發(fā)。

2.完全緩解：治療后腫塊消失，癥狀好轉(zhuǎn)，無新轉(zhuǎn)移

灶出現(xiàn)持續(xù)一個月以上。

3.部分緩解：治療后腫塊縮小250%,癥狀改善持續(xù)

一個月以上。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到治愈或緩解者可出院。

（康金旺）

第六節(jié)功能性消化不良

【病史采集】

癥狀：

1.胃食管反流型：上腹及胸骨后燒灼感，反酸及食物

反流。

2.運動障礙型：上腹部飽脹不適、惡心、曖氣及早飽。

3.潰瘍型：反復(fù)上腹痛，可伴有反酸、曖氣。

4.特發(fā)型：臨床癥狀不典型。

【物理檢直】

一般無明顯陽性體征。

【輔助檢查】

1.血、尿、大便常規(guī)，肝、腎、胰腺及甲狀腺功能檢

查。

2.肝、膽、胰腺B超，胸片、胃腸鏡檢查。

3.有條件可行食道24小時pH值測定、胃腸道測壓、

核素掃描等檢查。

【診斷要點】

凡有上述癥狀，經(jīng)各項輔助檢查排除器質(zhì)性疾病引起的

消化不良者，即可診斷為本病。

【鑒別診斷】

應(yīng)與可引起類似本病癥狀群的所有疾病相鑒別。

1.消化性潰瘍；

2.反流性食管炎；

3.肝、膽、胰腺疾??；

4.消化道腫瘤；

5.全身性疾病，如糖尿病、甲亢等。

【治療原則】

以對癥治療為主，注意體現(xiàn)個體化，精神治療、飲食治

療及藥物治療并重。

1.胃食管反流型：參見反流性食管炎治療。

2.運動障礙型：應(yīng)用胃腸動力藥，如嗎叮琳、普瑞博

思等。

3.潰瘍型：主要應(yīng)用抑酸劑，如或受體阻滯劑、質(zhì)子

泵抑制劑等。

4特發(fā)型:可適當(dāng)應(yīng)用K受體阻滯劑和胃腸動力藥物。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀消失，各項檢查結(jié)果正常。

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，特殊檢查無明顯異常。

3.未愈：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

（康金旺）

第七節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎

【病史采集】

病史的內(nèi)容主要包括：腹瀉腹痛、粘液膿血便、里急后

重、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關(guān)癥狀，同時要描述發(fā)

病、復(fù)發(fā)及加重的誘因、既往的診療過程。

【物理檢查】

要注意腹膜刺激征及關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外表

現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.常規(guī)檢查血、尿、糞及肝、膽、脾等B超。

2.大便培養(yǎng)連續(xù)三次，大便中找阿米巴。

3.腸鏡及腸粘膜活檢。

4.鋼灌腸檢查。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性粘液血便、腹痛

伴不同程度的全身癥狀。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、

眼、口腔、肝膽等腸道外表現(xiàn)。

2.腸鏡所見：

(1)粘膜有充血、水腫、多發(fā)性淺表潰瘍。病變大多

以直腸開始，呈彌漫性分布。

(2)粘膜粗糙呈顆粒狀、脆、易出血，或附有膿性分

泌物。

(3)可見假息肉，環(huán)形皺裳變鈍或消失。

3.粘膜活檢：呈炎癥性反應(yīng)，同時?？梢娒訝€、隱窩

膿腫、腺體排列異常及上皮變化。

4.鋼灌腸所見:

(1)粘膜粗亂及/或有細顆粒變化。

(2)多發(fā)性潰瘍或有假息肉。

(3)腸管狹窄、縮短、結(jié)腸袋消失可呈管狀。

5.在排除菌痢、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、

克隆氏病、放射性腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列條件診斷：

(1)根據(jù)臨床及腸鏡所見三項中之一項及/或粘膜活

檢可以診斷本病。

(2)根據(jù)臨床及鋼灌腸所見三項中之一項可以診斷本

病。

(3)臨床癥狀不典型而有典型腸鏡所見或欽灌腸所見

者可以診斷本病。

(4)一個完整的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、病

變范圍及病變分期。

【鑒別診斷】

1.慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、

腸結(jié)核、真菌性腸炎。

2.結(jié)腸癌、克隆病、過敏性腸炎、缺血性腸炎、放射

性腸炎等。

【治療原則】

1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度、分期而采用不同的方案。

2.內(nèi)科治療：

(1)一般治療：暴發(fā)型及急性發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息,

可適當(dāng)鎮(zhèn)靜并禁食數(shù)日，其它類型的病人可予易消化、

少纖維營養(yǎng)豐富的食物，避免食用乳制品。注意控制使

用解痙藥。

(2)抗炎藥物：柳氮磺胺叱咤及5-氨基水楊酸。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素：主要應(yīng)用

于潰瘍性結(jié)腸炎急性期及嚴(yán)重病例。

(4)免疫抑制劑：在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可

改用或加用其它免疫抑制劑如硫理瞟嶺等。

3.外科治療:

手術(shù)指征：

(1)腸穿孔或瀕臨穿孔。

(2)大量或反復(fù)出血。

(3)腸狹窄并發(fā)腸梗阻。

(4)癌變或多發(fā)性息肉。

(5)中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效。

(6)結(jié)腸周圍膿腫或瘦管形成。

(7)長期內(nèi)科治療無效，影響兒童發(fā)育。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，鋼灌腸及腸鏡檢查所見病

變消失或僅留有瘢痕等而無活動性潰瘍。

2.緩解：臨床癥狀、體征消失，但腸鏡、欽灌腸仍見

腸粘膜病變有充血及其它輕度炎癥活動病變。

3.無效：經(jīng)治療臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，鋼

灌腸及腸鏡檢查所見與治療前無好轉(zhuǎn)甚至加重。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到治愈或緩解者可出院。

第八節(jié)克羅恩病

【病史采集】

病史內(nèi)容主要包括腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱、消瘦、貧

血及其它相關(guān)癥狀，同時要描寫病史發(fā)生、發(fā)展及診療

過程。

【物理檢查】

注意腹部體征及腸外表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.除常規(guī)檢查外主要是糞便的檢查，如糞便培養(yǎng)等。

2.腸鏡及腸粘膜活檢。

3.鋼灌腸。

【診斷要點】

確診本?。?/p>

1.以下⑴、⑵、⑶+⑷或⑸或⑹之一。

2.以下⑷+⑴、⑵、⑶之二項。

(1)非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變。

(2)腸道呈鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。

(3)腸道腫塊或狹窄。

(4)非干酪樣肉芽腫。

(5)裂溝或瘦管。

(6)肛周病變。

3.均須排除其它腸道疾病。

【鑒別診斷】

1.小腸克隆病需與急性闌尾炎、小腸淋巴瘤、腸結(jié)核、

十二指腸球后潰瘍等鑒別。

2.結(jié)腸克隆病需與潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴疾病、缺血

性腸炎、結(jié)腸癌等鑒別。

【治療原則】

1.一般治療休息，病情較重者應(yīng)臥床休息。少渣、易

消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等，注意水電解

質(zhì)平衡。

2.內(nèi)科治療：

(1)抗菌藥：柳氮磺胺叱咤及5-氨基水楊酸。

(2)腎上腺皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素。

(3)免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時，

可試用免疫抑制劑如硫理瞟嶺。

3.外科治療：

手術(shù)適應(yīng)證:

(1)藥物治療無效;

(2)腸梗阻；

(3)影響生長發(fā)育；

(4)腸屢；

(5)反復(fù)出血；

(6)中毒性巨結(jié)腸；

(7)癌變；

(8)腸穿孔；

(9)肛屢和肛周膿腫；

3。)有嚴(yán)重全身并發(fā)癥。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，腸鏡及鋼灌腸顯示腸道瘢

痕形成或病變消失。

2.緩解：癥狀、體征消失，但腸道病變?nèi)晕赐耆稀?/p>

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到治愈或緩解標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第九節(jié)腸結(jié)核

【病史采集】

病史中主要描述腹痛、大便習(xí)慣改變，腹塊及全身中毒

癥狀，尤其要注意既往有無腸外結(jié)核病史。

【物理檢查】

主要注意腹部體征、淺表淋巴結(jié)等體征。

【輔助檢查】

1.血沉、胸片，大便常規(guī)及培養(yǎng)、找抗酸桿菌等。

2.結(jié)核菌素試驗。

3.腸鏡及腸粘膜活檢。

4.鋼灌腸或鋼餐。

【診斷要點】

1.原有腸外結(jié)核病史。

2.腹痛、腹瀉、便秘、發(fā)熱、盜汗等。

3.腹部體征有右下腹壓痛、腫塊或腸梗阻。

4.典型的R線征象。

5.腸鏡征象。

6.必須排除其它腸道疾病。

【鑒別診斷】

主要與克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、阿米巴腸病、

慢性血吸蟲病、慢性闌尾炎、淋巴瘤等鑒別。

【治療原則】

1?休息，呂養(yǎng)/

2.抗結(jié)核治療；（詳參"肺結(jié)核"一章）

3.對癥治療：如水、電解質(zhì)平衡等；

4.手術(shù)治療:

適用于：

(1)腸梗阻；

(2)腸穿孔；

(3)大出血。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，腸鏡顯示原有病變已瘢痕

化。

2.緩解：癥狀、體征大部分消失或完全消失，腸鏡顯

示病變潰瘍有愈合趨勢。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到治愈或緩解者可出院。

第十節(jié)腸道易激綜合征

【病史采集】

主要描述腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等，同時要特別描述

病人的睡眠、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)及腸道既往病史。

【物理檢直】

體檢重點在腹部。

【輔助檢查】

1.血、尿、糞常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)等。

2.胸片、肝膽胰脾腎及婦科B超。

3.鋼餐、腸鏡。

【診斷要點】

1.以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴，伴有全身性

神經(jīng)官能癥狀。

2.一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱等。體檢發(fā)現(xiàn)腹部壓

痛。

3.多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（不少于3次）均陰性，大便潛血

試驗陰性。

4.R線鋼灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或小腸結(jié)腸有激惹征。

5.結(jié)腸鏡檢查顯示部分病人運動亢進或痙攣，無明顯

粘膜異常。

6.血、尿常規(guī)及血沉正常。

7.必須排除腸道及可能引起上述癥狀的其它器質(zhì)性疾

病。

【鑒別診斷】

1.吸收不良綜合征；

2.血吸蟲?。?/p>

3.腸腫瘤；

4.炎癥性腸病；

5.乳糖酶缺乏癥；

6.腸結(jié)核；

7.可引起腸道激惹癥狀的其它系統(tǒng)的疾病如甲亢等。

【治療原則】

1.對癥處理。

2.必須重視心理治療，去除誘因。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

IBS病人一般可不住院治療。癥狀的消失可認為治愈。

第H"一節(jié)大腸息肉

【病史采集】

1.注意便血、貧血、腹痛、腹瀉。

2.發(fā)病年齡及家族史。

【物理檢直】

1.貧血體征、營養(yǎng)狀況。

2.唇、口腔粘膜、皮膚色素斑。

3.骨及軟組織包塊。

【輔助檢查】

1.肛門指檢、直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查。

2.鋼灌腸X線照片檢查。

3.結(jié)腸鏡檢查及息肉活檢。

4.鋼餐或胃鏡檢查，明確有無上消化道、小腸息肉等。

【診斷要點】

1.便血、腹瀉、貧血等。

2.鋼灌腸R線照片、結(jié)腸鏡檢查可明確息肉的部位、

數(shù)量、大小、形狀。

3.息肉活檢及電切息肉病理檢查：明確息肉類型及有

無癌變等。

4.家族性結(jié)腸息肉?。?/p>

(1)家族發(fā)病史。

(2)息肉數(shù)量：幾百至千個，黃豆大至數(shù)厘米大小，

密集、成串。分布全結(jié)腸和直腸，多數(shù)有蒂、息肉系腺

瘤性。

(3)可伴胃、十二指腸息肉；

(4)有高度癌變傾向。

5.Gardner綜合征:

(1)息肉特點：似家族性息肉。

(2)伴骨、軟組織腫瘤：如顱骨瘤、脂肪瘤等。

(3)高度癌變傾向。

6.Peutz-Jephers綜合征(黑色素-胃腸多發(fā)性息肉

綜合征X

(1)全胃腸多發(fā)息肉，小腸多見。

(2)起病年齡輕，癌變年齡常＜35歲。

(3)唇、頰、面、手等處粘膜、皮膚色素斑。

(4)息肉系錯構(gòu)瘤性。

【鑒別診斷】

1.痔瘡及肛門裂。

2.潰瘍性結(jié)腸炎。

3.大腸癌。

【治療原則】

1.有蒂、亞蒂息肉結(jié)腸鏡下電切或微波治療。

2.手術(shù)切除:

(1)寬基大息肉經(jīng)內(nèi)鏡無法電切或微波治療病例。

(2)廣泛分布全結(jié)腸息肉。

(3)息肉癌變。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：息肉全部切除或摘除。

2.好轉(zhuǎn)：

(1)部分息肉摘除或切除。

(2)息肉所致便血停止。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第十二節(jié)消化道出血

上消化道出血

【病史采集】

1.嘔血或/和黑糞。

2.出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。老年人應(yīng)

注意精神萎靡、神志淡漠、意識不清。

3.近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血

管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用過腎上腺糖皮質(zhì)激素。

4.有反復(fù)發(fā)作上腹痛、慢性肝病等既往史?；蛟鴥?nèi)鏡

檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。

5.患有血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身疾病。

【物理檢直】

1.貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識模糊、皮膚濕

冷、呈灰白色或紫灰花斑。靜脈充盈差、脈搏細速、血

壓下降、心動過速、尿少、呼吸急促。

2.低熱，持續(xù)3~5天。

3.不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛

痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等。

【輔助檢查】

1.血象，包括血常規(guī)、紅細胞壓積、網(wǎng)織紅細胞數(shù)、

凝血酶原時間。

2.糞便隱血試驗。

3.肝功能、尿素氮、肌酊。

4.急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24~28小時內(nèi),在糾正休

克的基礎(chǔ)上進行。但在病情危急時，則在糾正休克治療

的同時進行胃鏡檢查。

5.選擇性動脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者，可行選

擇性動脈造影。

6.R線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進行。

7.放射性核素顯像，應(yīng)用靜脈注射99得標(biāo)記的膠體后,

用ECT掃描，探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血

的部位。

8.CT檢查。

【診斷要點】

1.嘔血或/和黑便。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。

3.實驗室檢查證實消化系統(tǒng)有引起出血病變存在。

【鑒別診斷】

1.與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。

2.與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔血鑒別。

3.消化道出血的病因鑒別。

【治療原則】

1.一般急救處理措施臥床休息，禁食，保持呼吸道通

暢，吸氧，鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征。

2.補充血容量輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖醉

或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。

3.止血措施遵循二個原則一是應(yīng)區(qū)別不同原因上消化

道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，

效果不理想則選用特殊止血措施。

(1)食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三

腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。

止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎

術(shù)治療。

(2)消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽

水口服，H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效

果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等

止血，亦可采用選擇性動脈插管動脈灌注藥物、動脈栓

塞療法止血。

4.上述治療無效時則手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈，出血停止。

2.好轉(zhuǎn)，出血量減少或間斷小量出血。

3.未愈，未達到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

下消化道出血

【病史采集】

1.糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。

2.出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、頭暈、心跳加

速、血壓下降、休克等。

3.炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全

身性疾病既往史。

【物理檢直】

1.貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、

頭暈、心跳快、血壓下降等。

2.引起出血病因的體征，如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包

塊、紫瘢等。

【輔助檢查】

1.糞便常規(guī)，隱血試驗，糞便培養(yǎng)。

2.血常規(guī)，凝血酶原時間。

3.肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。

4.口服鋼劑下消化道R線檢查或鋼灌腸結(jié)腸造影。

5.放射性核素顯像檢查。

6.選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。

7.CT檢查。

【診斷要點】

1.便血或糞便隱血試驗陽性。

2.失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。

3.實驗室檢查證實失血及貧血。

4.肛門指檢或特殊輔助檢查證實有引起出血的病變存

在。

【鑒別診斷】

1.與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。

2.與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別。

3.下消化道出血各病因鑒別。

【治療原則】

1.一般治療：休息，進流質(zhì)或少渣半流飲食，監(jiān)測生

命體征。

2.補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。

3.止血：

(?)止血：1%鹽酸麻黃素加生理鹽水溶液棉球壓迫

止血，去甲腎上腺素8mg加冷生理鹽水100ml保留灌

腸。

(2)經(jīng)內(nèi)鏡止血經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、

微波等止血。

(3)選擇性動脈插管止血應(yīng)用垂體后葉素灌注或動

脈栓塞。

4.上述止血措施無效時采用手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：出血停止。

2.好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。

3.未愈：達到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第十三節(jié)慢性肝炎

【病史采集】

1.肝臟損害，病程持續(xù)6個月以上。

2.有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥物及妊娠等誘

因。

3.有食欲不振、乏力、腹脹、便秘、肝區(qū)疼痛、皮膚

鞏膜黃染、尿黃、皮膚搔癢、大便顏色變淺或白陶土樣

大便。

4.重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性

腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。

2.?？茩z查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘

蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動性

濁音、雙下肢浮腫。重型肝炎患者深度黃疸，腦水腫甚

至腦疝，神志改變，撲翼樣震顫，肝濁音界縮小。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，肝

炎病毒血清標(biāo)志物，電解質(zhì)，凝血酶原時間，血糖及血

日匕孕7

月曰

2.特殊檢查:腹部B超、腹水檢查、胸片、心電圖，

必要時CT、MRI、肝穿刺檢查。

【診斷要點】

包括病原學(xué)診斷和臨床診斷。

1.根據(jù)肝炎病毒血清標(biāo)志物及其他化驗結(jié)果確定肝炎

的病因?qū)W診斷。

2.根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的

結(jié)果即可確診。

【鑒別診斷】

1.膽囊炎、膽石癥；

2.肝外阻塞性黃疸；

3.鉤端螺旋體?。?/p>

4.傳染性單核細胞增多癥；

5.妊娠脂肪肝。

【治療原則】

1.一般治療：

(1)適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，特別注意蛋白質(zhì)和維生

素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。

(2)避免應(yīng)用損害肝臟的藥物。

2.慢性肝炎的治療：

(1)抗病毒和/或調(diào)節(jié)免疫治療：抗病毒藥物、干擾

素或干擾素誘導(dǎo)劑等，調(diào)節(jié)免疫的藥物如：豬苓多糖、

轉(zhuǎn)移因子、胸腺激素等。

(2)改善和恢復(fù)肝功能及降酶藥物，如甘草甜素、

聯(lián)苯雙酯、冬蟲夏草、小柴胡湯、肝細胞生長素等。

3.慢性重癥肝炎的治療：

(1)一般治療：注意休息，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入,

補足各種維生素。有條件可多次輸注白蛋白、新鮮血漿

或全血。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別要防止低血

鉀。

(2)應(yīng)用免疫增強劑。

(3)防治肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入，通便，口服

乳果糖、新霉素，靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸

鉀、支鏈氨基酸。

(4)防治出血：給予凝血因子。如發(fā)生DIC,應(yīng)給

予肝素治療。消化道出血應(yīng)適當(dāng)給予抑酸劑，口服凝血

酶或去甲腎上腺素。

(5)防治肝腎綜合征：注意抗感染及水、電解質(zhì)和

酸堿平衡，避免應(yīng)用損害腎臟藥物，及時補充血容量,

合理應(yīng)用利尿劑。必要時行血液透析。

(6)腹水的治療：應(yīng)用利尿劑，補充白蛋白，必要

時行腹水濃縮超濾回輸術(shù)。

(7)其他：抗病毒治療、前列腺素E、人胎肝細胞

懸液及肝細胞生長素均可適當(dāng)應(yīng)用。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀體征消失，肝功能恢復(fù)正常，隨診

一年無異常。

2.好轉(zhuǎn)：主要臨床癥狀、體征減輕或明顯減輕，肝功

能基本正常，肝活檢及B超、CT等檢查好轉(zhuǎn)。

3.未愈：未達到上述治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第十四節(jié)肝硬化

【病史采集】

1.隱匿起病。

2.代償期肝硬化癥狀缺乏特異性，常有乏力、食欲不

振、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛、腹瀉等。

3.失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細胞功能減退和門脈高

壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，

男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。

4.既往史：病毒性肝炎，長期大量飲酒、服藥，接觸

毒物或化學(xué)物質(zhì)，長期右心功能不全，血吸蟲病史等。

【物理檢查】

1.代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面

光滑，質(zhì)地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫

大。

2.失代償期肝硬化：

(1)肝細胞功能減退體征：面容黝黑、黃疸、肝掌、

蜘蛛痣、皮膚粘膜出血點、瘀斑、下肢水腫。

(2)門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜

脈曲張、臍疝、胸水。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：

(1)常規(guī)實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝腎功

能，血電解質(zhì)，蛋白電泳，凝血酶原時間。

(2)免疫學(xué)檢查：肝炎病毒血清標(biāo)志，甲胎蛋白。

(3)肝纖維化的血清標(biāo)志：印型前膠原肽，透明質(zhì)

酸，層粘蛋白。

(4)腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進行腹水

檢查，明確腹水的性質(zhì)，必要時根據(jù)腹水性質(zhì)進行若干

特殊檢查。

2.影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)進行肝脾B型或彩色超聲檢查,

必要時可行CT或MRI及上消化道鋼餐檢查。

3.內(nèi)鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)進

行胃鏡檢查，對診斷不明者必要時可行腹腔鏡檢查。

4.肝臟組織活檢：對臨床上不能肯定的病例，特別是

少見原因引起的肝硬化，可考慮作肝穿刺活檢。

【診斷要點】

1.肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。

2.結(jié)合輔助檢查結(jié)果，其中血清白蛋白濃度降低及Y-

球蛋白增高，是診斷肝硬化肝功能損害的重要依據(jù)。

3.病因根據(jù)：慢性肝炎，長期酗酒，血吸蟲病等。

【鑒別診斷】

1.早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。

2.失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜

腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜

合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。

3.肝硬化脾腫大者須與有脾腫大的血液病、早期血吸

蟲病、慢性瘧疾等鑒別。

4.肝硬化肝腫大者應(yīng)與原發(fā)性肝癌、血液病等引起的

肝大相鑒別。

【治療原則】

1.內(nèi)科治療：

(1)一般治療：適當(dāng)休息，病因治療，進高熱量易消

化、維生素豐富的食物，嚴(yán)重營養(yǎng)不良而胃腸功能嚴(yán)重

受損時可采取靜脈高營養(yǎng)治療。

(2)腹水治療：

1)限制鈉水?dāng)z入。

2）利尿劑應(yīng)用：原則是先用作用較弱的藥物，無

效時再用作用較強的藥物；先單一用藥，而后再聯(lián)合用

藥；先小劑量用藥，然后逐步增大劑量；在腹水接近完

全消退時，而逐漸減量至停用，切忌驟然停用；如果減

量或撤除后再度出現(xiàn)腹水時，應(yīng)恢復(fù)至減量前劑量或聯(lián)

合用藥。

3）難治性腹水：除應(yīng)用利尿劑外，可加用擴容療

法，如利尿劑加大量白蛋白或利尿劑加甘露醇，但有腎

功能不全及食管靜脈曲張破裂出血時應(yīng)慎用。

4）自身腹水回輸：適用于肝硬化所致難治性腹

水，特別適用于并肝腎綜合征，但感染性腹水和癌性腹

水禁用本法。

5）腹腔穿刺放液：適用于嚴(yán)重腹水影響心肺功能

者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內(nèi)壓明顯

增高引起臍疝或股疝者，自發(fā)性腹膜炎者。放腹水的量

應(yīng)因人而異，放腹水同時應(yīng)輸注白蛋白。

(3)并發(fā)癥治療：

1)上消化道出血的治療：詳見上消化道出血章

節(jié)。

2)繼發(fā)感染的治療：根據(jù)繼發(fā)感染的病因，分別

采用不同抗生素，同時加強支持療法。

3)肝性?病的治療:詳見肝性腦病章節(jié)。

4)肝腎綜合征的治療：詳見肝腎綜合征章節(jié)。

2.手術(shù)治療：適用于肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂

出血，經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時。

(1)分流手術(shù)。

(2)斷流手術(shù)。

(3)脾切除手術(shù)。

3.介入治療：適用于一些危重和失去手術(shù)機會的晚期

肝硬化合并食管靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)內(nèi)科治療無效

者。

(1)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈金屬支架分流術(shù)(TIPS)。

(2)經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。

(3)經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)。

(4)經(jīng)內(nèi)鏡組織粘合劑止血治療。

(5)經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)(PTE)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床治愈：無癥狀，肝功能恢復(fù)正常，腹水完全消

退，無并發(fā)癥者。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，肝功能、腹水及并發(fā)癥較前明顯

好轉(zhuǎn)者。

3.未愈：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第十R五節(jié)肝性腦病

【病史采集】

1.神志障礙或行為失常的發(fā)生、發(fā)展過程及嚴(yán)重程度。

2.誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高

蛋白飲食、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、便秘、外科手術(shù)、尿

毒癥、感染等。

3.嚴(yán)重肝病、門體分流術(shù)后等。

【物理檢直】

1.肝病體征。

2.撲翼樣震顫、肝臭。

3.簡易智力測驗、定向力、理解能力、肌腱反射及肌

張力、錐體索征、病理反射陽性。

【輔助檢查】

1.血氨。

2.腦電圖。

3.有條件可做誘發(fā)電位檢查。

4.其他肝炎病毒標(biāo)志物、肝功能、肝臟B超、CT等檢

查。

【診斷要點】

肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：

1.嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)枝循環(huán)。

2.精神紊亂、昏睡或昏迷。

3.肝性腦病的誘因。

4.明顯肝功能損害，血氨增高。

5.撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。

【鑒別診斷】

1.精神病。

2.糖尿病、低血糖。

3.尿毒癥。

4.腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。

【治療原則】

1.消除誘因。

2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收。

(1)飲食：開始數(shù)日內(nèi)限制蛋白質(zhì)攝入、神志清楚后,

可逐步增加蛋白質(zhì)到40?60克/天。

(2)灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。

或25%硫酸鎂導(dǎo)瀉。

(3)口服抗生素抑制細菌生長及乳果糖應(yīng)用。

3.促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。

(1)降氨藥物：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉靜脈點滴，精

氨酸適用于大量腹水的患者。

(2)支鏈氨基酸。

4.其它對癥治療:

(1)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

(2)保護腦細胞功能及防治腦水腫。

(3)保持呼吸道暢通。

(4)防止出血與休克。

(5)應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：神志清醒，撲翼樣震顫消失，性格行為恢復(fù)

正常。

2.好轉(zhuǎn)：神志狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但不鞏固。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第十六節(jié)肝腎綜合征

【病史采集】

1.肝病史，包括各種晚期肝硬化，門脈高壓，急性暴

發(fā)性肝炎，原發(fā)或繼發(fā)性肝癌晚期，妊娠急性脂肪肝等

病史等。

2.臨床癥狀、尿量、腎功能衰竭，消化道出血、強烈

利尿、大量放腹水、感染、手術(shù)等誘因。

3.排除過去腎病史。

【輔助檢查】

1.尿常規(guī)、尿比重、尿鈉、血鈉、血尿素氮及肌肝、

血鉀等測定。

2.肝病的有關(guān)輔助檢查。

【診斷要點】

1.嚴(yán)重的晚期肝病。

2.無原發(fā)腎臟疾病肝病而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

3.少尿或無尿、尿比重＞1.020。

4.低血鈉，＜120毫摩爾/升。

5.低尿鈉,＜10毫摩爾/升,甚至于達1.0毫摩爾/

升。

【鑒別診斷】

肝病患者可并發(fā)急性腎小管壞死。

1.尿比重低而固定；

2.尿鈉濃度＞30毫摩爾/升；

3.尿異常管型；

4.腎小管壞死。

【治療原則】

1.積極治療原發(fā)病，防治肝腎綜合征誘因。

2.應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺，或多巴胺加速尿,

前列腺素,(PGE1\

3.降低門脈壓，腹腔穿刺放腹水，同時補充白蛋白。

4.透析治療：適用于急性肝衰竭所致HRS,或肝移植

前用透析治療，為肝移植提供條件。

5.肝移植：肝移植可作為治療HRS病人的措施之一。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.有效：氮質(zhì)血癥消失。

2.無效：病人死于HRS。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

腎功能恢復(fù)者可出院。

第十七節(jié)膽道蛔蟲癥

【病史采集】

1.飲食不當(dāng)及排蛔蟲史。

2.突然發(fā)生異常劇烈的右上腹或上腹部鉆頂樣絞痛，

常伴有惡心、嘔吐甚至吐出蛔蟲。

3.發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚、鞏膜黃疸。

【物理檢直】

癥狀嚴(yán)重而體征輕微。劍突下或右上腹輕微固定壓痛、

無明顯肌緊張及反跳痛。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查血、尿、大便常規(guī)，必要時糞便集卵可

查到蛔蟲卵。肝功能檢查。

2.特殊檢查腹部B超、X線鋼餐檢查、X線膽道造影,

必要時行纖維十二指腸鏡和ERCP檢查。

【診斷要點】

1.右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛，特別是伴有"鉆頂樣

疼痛"，緩解期如正常人。

2.劇痛時伴惡心、嘔吐，少數(shù)病人有吐蛔蟲或大便排

出蛔蟲。

3.癥狀嚴(yán)重而體征輕微、僅有劍突下和右季肋部壓痛。

【鑒別診斷】

1.膽道結(jié)石及膽囊炎；

2.急性胰腺炎；

3.消化性潰瘍急性穿孔；

4.急性腸梗阻；

5.腸套疊。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)解痙止痛：阿托品、654-2和度冷丁。

(2)排蟲驅(qū)蟲：左旋咪理、腸蟲清、抗蟲靈、中醫(yī)中

藥。

(3)消炎利膽。

(4)經(jīng)內(nèi)鏡取蟲。

2.手術(shù)治療：

對非手術(shù)治療失敗者或出現(xiàn)以下并發(fā)癥者，應(yīng)考慮手

術(shù)：

(1)膽道大出血者；

(2)膽道壞死、穿孔、腹膜炎者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，膽道內(nèi)蛔蟲徹底清除。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征減輕，膽道內(nèi)蛔蟲被清除或部分

清除。

3.未愈：未達到治愈、好轉(zhuǎn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到治愈或好轉(zhuǎn)者可出院。

第十八節(jié)急性胰腺炎

【病史采集】

1.誘因：飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、ERCP術(shù)后、

某些藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等。

2.中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加

重或緩解因素及發(fā)展過程，嘔吐及腹脹情況。

3.并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥、多器官功能衰竭等

癥狀。

4.全身表現(xiàn)：發(fā)熱、黃疸、呼吸困難及休克等。

【物理檢直】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便情況、

病人體位、面容及全身系統(tǒng)檢查。

2.專科檢查：

（1）腹部體征：壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音、移

動性濁音。

(2)GreR-Turner征(腰部皮膚呈灰紫色斑)或

Cullen征(臍周皮膚青紫)。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、淀粉酶、肌酊、

尿素氮、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能檢查、血氣分

析、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正鐵血紅蛋白及

淀粉酶同功酶測定等。

2.特殊檢查：

(1)胸腹部X線平片。

(2)肝膽胰、腹腔超聲或胰腺CT。

(3)心電圖檢查。

(4)診斷性腹腔穿刺及腹水化驗檢查。

【診斷要點】

1.急性水腫型胰腺炎：

(1)突然發(fā)作性上腹部持續(xù)疼痛。

(2)血清或尿淀粉酶顯著升高,淀粉酶與肌酊清除率

比值(CAm/ccr%)增高。

(3)腹部X線平片可見腸麻痹胸部X線平片可見胸

腔積液、肺不張、肺水腫等。

(4)B超及CT檢查：胰腺腫大，胰周圍邊緣模糊。

2.急性出血壞死型胰腺炎：

(1)突然發(fā)作性上腹或全腹持續(xù)劇烈疼痛，壓痛或反

跳痛，伴有高熱和休克癥狀；

(2)GreR-Turner征或Cullen征；

(3)麻痹性腸梗阻；

(4)血尿淀粉酶可顯著增高，或出現(xiàn)與病情不相符的

血尿淀粉酶突然下降；

(5)血清鈣降低W2mmol/L;

(6)血清正鐵血紅蛋白陽性；

(7)尿量<50ml/h,血尿素氮和肌酊升高，血

糖>11.2mmol/L(無糖尿病史者),血清白蛋白降低

<32g/L;

(8)凝血試驗異常,嚴(yán)重者發(fā)生DIC;

(9)低氧血癥，P02<8kPa,可發(fā)生ARDS;

(10)B超：胰腺組織回聲不均勻。CT檢查：胰腺實

質(zhì)密度增高或降低，胰腺體積增大。

【鑒別診斷】

1.消化性潰瘍穿孔；

2.膽石癥和膽囊炎；

3.急性腸梗阻；

4.急性心肌梗塞;

5.其他，如腸系膜血管栓塞、異位妊娠、腎絞痛、高

位闌尾炎等。

【治療原則】

抑制胰腺分泌、鎮(zhèn)靜解痙止痛、糾正水鹽酸堿失衡、控

制繼發(fā)性感染，積極治療并發(fā)癥。

1.嚴(yán)密觀察體溫、脈博、呼吸、血壓與尿量、腹肌緊

張、壓痛程度和范圍、腹脹、腹圍、腹水、白細胞計數(shù)

及血尿淀粉酶變化、血電解質(zhì)及血氣分析等。

2.抑制胰腺分泌：

(1)禁食及胃腸減壓；

(2)抗膽堿藥和抑酸藥：可用阿托品、654-2,H2

受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

O)生長抑素(Somatostain)類：如奧曲肽(善得定

Octreotide)。開始lOOug靜脈注射，以后按每小時

250ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5~7天。

3.抑制胰酶活性：適用于出血壞死型胰腺炎早期，抑

肽酶(TrasRlol)2萬u/kg/d,分二次溶于葡萄糖液靜脈

滴注。

4.鎮(zhèn)靜解痙止痛：

(1)安定與度冷丁，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約

肌收縮。

(2)抗膽堿能藥物，如阿托品，可與度冷丁合用。

5.糾正水鹽酸堿失衡應(yīng)積極補充體液及電解質(zhì)，特別

要注意血鉀和血鈣變化。

6.積極搶救休克：應(yīng)給予足量的輸血、血漿、白蛋白

及血漿代用品，可根據(jù)中心靜脈壓測定結(jié)果調(diào)整液量及

血管活性藥物的應(yīng)用。

7.控制繼發(fā)感染，可給予廣譜抗生素。

8.營養(yǎng)支持治療：對于中、重度病人應(yīng)早期給予營養(yǎng)

支持治療。

9.外科治療的適應(yīng)證：

(1)出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者；

(2)診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；

(3)黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者；

(4)腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無好轉(zhuǎn)者；

(5)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，血和(或)尿淀粉酶恢復(fù)

正常，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，并發(fā)癥緩解，仍有不同程度胰功

能損害者。

3.未愈：癥狀不緩解，胰功能損害嚴(yán)重，發(fā)生嚴(yán)重并

發(fā)癥。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第十九節(jié)慢性胰腺炎

【病史采集】

1.病因：膽道疾病及其它因素。

2.癥狀：為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)腹痛、消瘦、腹瀉或脂肪

瀉，后期可出現(xiàn)腹部囊性包塊，黃疸和糖尿病等。

【物理檢查】

上腹部輕度壓痛，與腹痛程度不相稱。并發(fā)假性囊腫時,

腹部可捫及表面光整包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或囊腫壓

迫膽總管下段時，可出現(xiàn)黃疸。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：

(1)胰腺外分泌功能試驗：主要有胰泌素試驗，Lundh

試驗,BT-PABA試驗，CCK-PI刺激試驗，結(jié)果顯示胰

液分泌量，碳酸氫鹽含量及各種胰消化酶活性減少。

(2)吸收功能試驗：糞便脂肪和肌纖維檢查顯示中性

脂肪、肌纖維及氮含量增高。

(3)胰腺內(nèi)分泌功能測定：血清CCK增高，血漿胰多

肽(PP)水平下降，部分病例可有尿糖陽性，空腹血糖

增高，呈糖尿病的耐量曲線或血漿胰島素水平降低。

(4)淀粉酶測定：慢性胰腺炎急性發(fā)作時，血、尿淀

粉酶和Cam/Ccr比率可一過性增高。：

2.超聲檢查：胰腺回聲增強，胰管有不規(guī)則擴張及管

壁回聲增強；有結(jié)石及鈣化時可見光團與聲影；有囊腫

時可見液性暗區(qū)等。

3.X線檢查：

(1)腹部平片：部分病例可見沿胰腺分布的鈣化斑點

或結(jié)石。

(2)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP):可見胰管扭曲

變形，狹窄及擴張，結(jié)石及梗阻等。

(3)選擇性胰血管造影：顯示胰動脈及其分支呈念珠

狀改變。

4.CT檢查：顯示胰腺體積增大或縮小，邊緣不清，密

度降低，胰腺鈣化影或假囊腫。

【診斷要點】

依據(jù)上述病史，體征及輔助檢查，大部分病例可做出正

確診斷。

【鑒別診斷】

1.胰腺癌。

2.膽道疾病。

3.消化性潰瘍。

4.小腸吸收功能不良。

【治療原則】

1.內(nèi)科治療

(1)去除病因、戒酒、避免飽食。

(2)控制癥狀、止痛。包括：

1)應(yīng)用止痛劑；

2)應(yīng)用胰酶制劑；

3)應(yīng)用H2受體阻滯劑：

①腹腔神經(jīng)叢阻滯。

②內(nèi)鏡治療。

(3)治療并發(fā)癥：

2.外科治療：

手術(shù)指征：

(1)伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者；

(2)胰腺有假性囊腫并發(fā)癥或有結(jié)石者；

(3)伴有需經(jīng)手術(shù)治療的膽道病變者；

(4)引起總膽管受壓而發(fā)生的阻塞性黃疸者;

(5)不能排除胰腺癌者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征基本消失。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

第二十節(jié)胰腺癌

【病史采集】

1.不明原因上腹不適，乏力和進行性消瘦。

2.無痛性梗阻性黃疸進行，性加重。

3.可有胰腺內(nèi)外分泌功能不全表現(xiàn)。

【物理檢查】

1.早期無明顯體征。

2.晚期可有黃疸、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹部腫塊、壓

痛、腹水等。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝功能、膽紅素、

癌胚抗原、血糖等。

2.特殊檢查：R線胃腸鋼餐檢查，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管

造影（ERCP）,B超、CT或MRI、選擇性腹腔血管造、

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、組織細胞病理學(xué)檢查。

【診斷要點】

1.不明原因上腹不適、腹部脹痛進行性加重、體重減

輕、無痛性梗阻性黃疸，早期無明顯體征，晚期可有相

應(yīng)的體征。

2.實驗室及影像學(xué)檢查有相應(yīng)的改變。

3.在B超或CT引導(dǎo)下，應(yīng)用細針穿刺取胰腺組織作

病理學(xué)檢查，可明確診斷。

【鑒別診斷】

1.慢性胃炎、消化性潰瘍等。

2.胃癌。

3.慢性肝炎。

4.慢性胰腺炎。

5.膽石癥。

6.Vater壺腹癌和膽總管癌。

【治療原則】

1.手術(shù)治療。

2.化療。

3.放射治療。

4.支持治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消除，腫瘤切除根治。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。

3.未愈：未達上述標(biāo)準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第二十一節(jié)結(jié)核性腹膜炎

【病史采集】

1.女性多于男性，尤以青年女性多見。

2.起病可緩急不一，癥狀輕重不等。

3.主要癥狀為發(fā)熱，盜汗