精神科醫(yī)患協(xié)議書范本

精神科醫(yī)患協(xié)議書范本

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

鑒于甲方因精神健康問題需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，乙方作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議書，以資共同遵守。

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方同意為甲方提供包括但不限于診斷、治療、康復(fù)指導(dǎo)等精神科醫(yī)療服務(wù)。

1.2甲方同意接受乙方提供的上述醫(yī)療服務(wù)，并同意按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行必要的治療和康復(fù)活動。

第二條服務(wù)期限

2.1本協(xié)議書的服務(wù)期限自___年___月___日起至___年___月___日止。

2.2如甲方在服務(wù)期限內(nèi)需要繼續(xù)接受治療，雙方應(yīng)提前___日協(xié)商續(xù)簽協(xié)議。

第三條費用及支付

3.1甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費用。

3.2甲方應(yīng)在每次接受服務(wù)后___日內(nèi)支付相應(yīng)的費用，乙方應(yīng)提供正式的收費憑證。

第四條甲方的權(quán)利和義務(wù)

4.1甲方有權(quán)了解其病情、治療方案及可能的風(fēng)險，并有權(quán)要求乙方提供相應(yīng)的解釋。

4.2甲方應(yīng)如實向乙方提供其健康狀況、病史及相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。

4.3甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)，積極配合治療，按時服藥，不得擅自改變治療方案。

第五條乙方的權(quán)利和義務(wù)

5.1乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定相應(yīng)的治療方案，并有權(quán)要求甲方配合治療。

5.2乙方應(yīng)保證提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保證服務(wù)質(zhì)量。

5.3乙方應(yīng)對甲方的個人隱私和醫(yī)療信息保密，未經(jīng)甲方同意，不得泄露給第三方。

第六條保密條款

6.1雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密和個人隱私予以保密。

6.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得將保密信息用于本協(xié)議以外的任何目的。

第七條違約責(zé)任

7.1如甲方未按照約定支付服務(wù)費用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，并可暫停提供服務(wù)。

7.2如乙方未按照約定提供服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第八條爭議解決

8.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。

8.2協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第九條其他

9.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（簽字）：______________