醫(yī)林瑣語-清-陸懋修

醫(yī)林瑣語[清]元和陸懋修九芝著醫(yī)之為道，莫過于不使病大，不使病大，莫過于有病即治，可以保富貴，可以別貧賤。小而至于以草取嚏，真不足道矣，而此法出于《內經》?！秱摗吩唬悍鹬唤猓却田L池、風府。(風池二穴，在耳后陷中，按之引入耳者是。風府在項上發(fā)際大筋宛宛中者是。)否則，以三指密排，在腦后發(fā)際橫擦之至兩耳旁，令徉熱，亦可去風。喉閉不能進湯飲，以手橫搦其頸皮，一手灌藥。蓋頸皮從橫里緊，喉皮即從豎里開。此法余有所受，曾一再試之果驗。中風牙關緊閉，無法下藥，必先以水浸烏梅肉令軟，將青布包箸頭蘸擦之，得涎流，牙便開。上牙屬胃，下牙屬大腸，煎熬爆炙，蘊熱于腸胃，牙必受病耳。時以石膏五錢、元明粉三錢，膽礬錢半，共末，每晨盥漱后，用牙刷蘸擦，可使齒力堅強。老年人牙落，食物必吐其渣，可免停滯?！秲冉洝吩疲骸笆ト吮茱L，如避矢石?！鄙賶褧r不信也，年老而后信之。東坡一生常食茯苓，在飲酒者尤宜效之。樓英曰：“飲酒而頭汗出者，血證也。頭汗而額上偏多者，額屬心部，亦血證也?！贝藶榈脑u。眉棱骨痛，服白芷即解，是處即攢竹穴也。張從正《儒門事親》云：養(yǎng)生之與攻病，本自不同。今人以補劑療病，宜乎不效。趙養(yǎng)葵《醫(yī)貫》云：食填太陰名曰食厥，下部有脈上部無脈，不吐即死。如腸腹絞痛，手不可按，更不可下。凡下血積必用桃仁、紅花。下水積必用甘遂、牽牛。下水中之血積必用水蛭、虻蟲。趙固以六味丸統(tǒng)治百病者，尚有此說，益可見治之不獨貴補矣。張從正曰：郁之成也，其初甚微，可呼吸按導而去之，若強補而留之，留即不去，遂成五積?？让坑捎陲L寒，必能盡力祛風，佐以消導，初起色白而薄，其味咸。咳甚則腹皮引痛，非水泛為痰也。漸愈則痰漸厚，色漸轉黃，其咳雖至一兩月，不可服滋膩藥。失血遺精，人皆謂是十成勞病矣，然必有所因，只從《內經》“先其所因，伏其所主”二語，無不愈者，一用補劑，病不去矣。汗為人身之寶，夏日一閉汗即病，人每言寒則無汗，不知熱甚亦無汗，凡服石膏以取汗者，即為此也。附子為北方玄武真神，坐鎮(zhèn)水邪，力能行水，用附子者，非獨用以助陽，實用以破陰，故為水寒而外見熱象者，先以一二劑試之，無熱即當改用附子，非忽以為熱而用寒藥，忽以為寒而用熱藥也。凡身骨節(jié)酸楚，一用羌活、獨活，當日而止，是極有驗。太陽病之脈，有陽浮而陰弱者，陽謂寸脈，陰謂尺脈也，言病在上而不在下也，不可以陰弱為陰虛。按摩一科，失傳久矣，此法實不可少?！峨y經》手三陽之脈，受風寒伏留而不去，名厥頭痛，非厥陰頭痛之謂。“真頭痛，手足青至節(jié)，死不治?！惫湃饲嗲逋ㄓ?，謂清冷也。真心痛，手足青至節(jié)，亦不治，皆手足冷也。三公坐而論道，圣君賢相之事也。姚際恒乃謂《素問》言多穿鑿，且以黃帝與岐伯對問為荒誕。其隘甚矣。姚又云：“《本草》漢志無之，漢平帝詔天下舉通方術本草者，本草之名始見于此。”平帝既詔舉知本草者，則漢以前之早有《本草》可知矣。而又曰：“此必東漢人作也?！眲t平帝乃詔舉后漢時能知本草者耶？《傷寒論》清谷之清，與清便之清，皆即圊字，圊即溷也。圊，《唐韻》七情切；《集韻》親迎切，并音清?！墩f文》廁：清也。大徐曰：廁古謂之清，言污穢常當清除也。溷，《說文》：廁也；《唐韻》、《集韻》并胡困切；《集韻》蒼經切，音青。陰陽五行俱主歲遠而言，十干甲丙戊庚壬為陽，乙丁巳辛癸為陰；角徵宮商羽，五太為陽，五少為陰，此言陰陽也。甲己合而化土，乙庚合而化金，丙辛合而化水，丁壬合而化木，戊癸合而化火，此言五行也。不明乎此，則云以火為丙，以水為癸者矣。太陽病誤下則成熱實結胸；太陰病誤下則成寒實結胸。誤下之后，邪即內陷，陷則成實，理有固然。但在今則唯有誤補而成實者，亦知誤下尚可成實乎？旋復代赭湯，治噫氣不除。噫以聲言。此不曰聲而曰氣者，即《論語》“出辭氣”之氣，謂噫出有食氣也。鞕，魚孟切。音硬。白虎湯治氣分實熱，桃仁承氣湯治血分實熱，亦有可用犀角地黃湯者，若以犀角代石膏用，則氣血不分矣。汗多亡陽，下多亡陰，皆謂亡津液也。陽明主津液所生病。病之必問而后知之者，要須以不問為高。少陽病用柴胡而汗出者，乃上焦得通，津液得下，胃氣因和，故汗自出耳。非柴胡能發(fā)汗也。升葛亦然?！巴乱严聰?，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者”十九字作一句讀。此時之吐已下斷，可真作吐已下斷觀耶？四逆者，冷過肘膝也。手足厥冷，何可得謂之四逆？雞子黃走血分，故心煩不臥者宜之。其白走氣分，故言聲不出者宜之。傷寒病用白散方，不利進熱粥一杯，利不止進冷粥一杯，是指巴豆言也。今則移之于大黃矣，試思服大黃而利不止，尚可吃冷粥乎？讀《傷寒論》須著意于治水之劑，大青龍湯清內擾之煩亂，故治表寒里熱；小青龍治內蓄之水氣，故治表熱里寒。小青龍入太陽，治陽水之病，真武湯入少陰，治陰水之病，而五苓散、十棗湯、陷胸丸皆是。古二陳湯本為六物，以治久咳，后人以之移治新嗽，乃去生姜、烏梅而為四味，此方之生姜、烏梅，即小青龍之干姜、五味子也，于四獸飲見之。小柴胡湯為開通表里之劑，其旋復花湯，諸瀉心湯，與夫黃連湯，干姜黃芩黃連人參湯，皆開通上下之劑。都粱丸是白芷。舉卿古拜散是荊芥。六味丸者，本以酸苦甘辛咸淡之六味得名，非以六物為言也。扁鵲玉壺丸，只用硫黃一味。天王補心丹之桔梗，歸脾丸之木香，七味白術散之葛根，玉屏風散之防風，俱不可少，若去之則非本方之義矣。牛黃清心丸，以萬氏一方為最穩(wěn)。其方用西牛黃二分五厘，鏡面辰砂一錢五分，黃連五錢，黃芩三錢，山梔三錢，郁金二錢，為末。丸如黍大，每服七八丸，如果溫邪內陷包絡，亦非此不能透入也。腎者胃之關也，關門不開，故聚水而從其類，東垣所制通關丸，用黃柏、知母各一兩，肉桂半之，最合。亦名滋腎丸。舌為心之外候，其色當赤，而有時白如積粉者，白為肺金之色，反加心火之上，是為侮其所勝。逍遙散本是八物，柴、歸、三白各一錢，甘草五分，外尚有煨姜一片，薄荷五分，人皆忽之。其丹皮、山梔各一錢，則薛立齋于八物外所加也。婦人臨產為穩(wěn)婆傷損，小水淋漓，以補脬散一方最妙。脬即婦人膀胱也。其方用生黃絲絹剪碎一尺，白丹皮連根一錢，白芨磨濃汁亦一錢，最妙。敗醬草一味，能化膿為水。治瘍方中加入皂角刺三分，穿山甲三片，能引諸藥至于病結之所。腦漏、鼻淵等證，唯用白芷一兩，辛夷仁、薄荷葉各五錢，蒼耳仁炒去皮二錢五分，最能清風火之在巔頂者?！督浢}別論》曰：一陰一陽結，謂之喉痹。一陰厥陰也，一陽少陽也。厥陰之上，風氣主之，少陽之上，火氣主之。宗此以治，思過半矣。銀柴胡、胡黃連、青蒿子、左秦艽，功專骨蒸勞熱。白丹皮去無汗之骨蒸，地骨皮去有汗之骨蒸。桑白皮去往來寒熱之骨蒸。洞泄即是水泄，用白蒺藜、野大蒜、蘿卜莢、薺菜花四味，各三錢，煎服立效。以治水泄不止者最妙，此先母記得是家傳方也。畫眉膏為小兒斷乳，法極有驗。方用：雄黃、雌黃、辰砂、麝香各二分，輕粉一分，山梔一個，共研為末，待小兒睡熟時，用麻油調擦兩眉毛上，即不思乳，此后無憋弊。如能于伏斷日如法用之猶合。凡宜升之陽與宜補之陽異。凡宜補之陰與滋陰之藥味，一誤于不講陽郁，一誤于不講陰氣。泄瀉有開首即宜溫中者，與痢不同。東坡云：“我有病狀，必盡情告醫(yī)，使其胸中了然。然后診脈，則疑似不能惑也。我本愈病，豈以困醫(yī)為事哉?！苯穸幸圆粏栣t(yī)為高者矣。王海藏曰：病人拱默，惟令切脈，試其知否。夫寒熱虛實，此可以脈知之，然一脈管數十證，得病之由不可以脈知之。如傷于食，可由脈知之，可所傷何物，豈現于脈？故醫(yī)者不可以不問，病者不可以不說?！秲冉浰貑枴窡o論真不真，總是秦漢以前書，《傷寒論》無論全不全，總可就其用法以治今人病。姚首源以《素問》為穿鑿，以《傷寒論》為駁雜，均入諸偽書之列，不自知其與病人為仇也。重病以領出死關，引入生路為事，病在關內，變端百出，一離此關，病雖未愈，無死機矣。書本不載接方，以接方之無定也。然醫(yī)全在接方上見本領，此必臨證多而后能之。病有本不是一劑可愈者，用藥亦不必重。病有必恃此一劑見功者，用藥則不可輕。胃脘痛一證，莫神于游山方，草果、延胡索、五靈脂、沒藥四味，亦名手拈散。茯苓一味，為治痰主藥，痰之本水也，茯苓可以利水；痰之動濕也，茯苓又可以行濕。陳修園曰：肝膽為發(fā)溫之原，陽明為成溫之藪。俗云：老來身體，如歷年記其逢節(jié)發(fā)病也，此何故，蓋此每交大節(jié)，皆為風寒營衛(wèi)交替之時，此時用藥，即當因所見之病而順以去之，若一用補，則留病不去，病即因此而甚，故逢節(jié)發(fā)病斷不可補。病之自汗出者，即為有汗，屬之病，仍以解肌得汗，方為去病之汗。治風傷汗□陽病，當著意于水。治中風病當著意于火。寒熱溫涼自是四種，溫與熱異，涼與寒亦殊，不得以溫藥即名之為熱藥，以涼藥取名之為寒藥。《千金方翼》為《傷寒論》原源。《傷寒論注》以成氏為最先?！督饏T注》以趙以德為最先。世間□郁病最多，達、發(fā)、奪、泄者，皆治郁之法。目疾迎風下淚，責其有火，即心熱則汗，腎熱則溲之理，蓋楓磷火于目，皮毛斂閉，郁其經陽，遂生里熱，陽并于上，即五火獨發(fā)之例也，安得不熱蒸而淚流乎？即羞明怕日，拳毛倒睫，亦無不因于火。鼠婦即《詩》所謂“〖蟲伊〗□在室”，水濕所生蟲也。水濕之病，多見于太陰，脾水流濕也?；鹪镏?，多見于陽明，胃火就燥也。太陰為三陰，故三陰瘧者，太陰瘧也。丹溪以發(fā)于子午卯酉日者為少陰，發(fā)于寅申巳亥日者為厥陰瘧，發(fā)于辰戊丑未日者為太陰瘧，恐有不然。周慎齋曰：陽氣足則陰氣盡化為血，陽氣不足，則陰氣盡化為火。自汗盜汗皆虛證也。陽虛則自汗，陰虛則盜汗。陽虛之汗必寒，陰虛之汗必熱。然陽明實熱之時，亦有自汗、盜汗者。消渴病者，津液病也。上消以天花粉為神品；中消朽木煎湯，取腐可勝焦之義；下消飲繅絲湯代茶，并□半夏。善忘屬畜血證最多。麻木兩證，當分氣血，氣虛則麻，血虛則木。癲癇兩證當分水火，癲為陽病，火之病也；癇為陰病，水之病也，痰聚即是水病。癇屬陰水為病也，水即是痰，痰盛有火。結于心胸之間，或因小勞，或因少睡，即猝然眩仆，有似中風，病發(fā)聲或口作六畜聲，將醒則吐涎沫。共有五癇，一以開痰解結為治，脈虛者可治，實則死。病七日以上，行其經盡，欲再作經者，針足陽明，不預針太編輯，故病至三陰，從無再傳太陽之理，但轉屬陽明耳。白虎湯行陽明內蒸之熱，非解陽明外見之熱也，故但有表熱不用石膏。數脈有二，非熱盛即虛極。遲脈亦有二，寒者固遲，而熱極亦能遲，實非遲，乃伏而不動耳。未汗惡寒者，邪盛而表實；已汗惡寒者，邪退而表虛。汗出之后，大邪都既散，不得更有惡寒者矣，汗后而更惡寒，非虛乎？病之內陷，謂邪向內陷，不能從外解也，今則以內陷為虛矣。正虛邪實，邪與正爭，故發(fā)戰(zhàn)汗出而解。正不虛，邪未實，邪不與正爭，故不戰(zhàn)，汗出而解。邪正俱衰，陰陽自和，故不戰(zhàn)不汗出而解。服桂枝湯，必當先煩，乃汗出而解。服柴胡湯必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。此煩此振，下□戰(zhàn)汗也，戰(zhàn)而汗出，其病必解，不可疑是加病。陽明病奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，亦是戰(zhàn)汗。未經汗下而燥者，為陽盛致燥之陽明，必以撤熱為急。已經汗下而燥者，為奪血致燥之陽明，則以滋燥為主，滋陰藥之先后緩急，以此為準。同一嘔也，其發(fā)熱惡寒而嘔者，屬太陽。寒熱往來而嘔主，屬少陽。但發(fā)熱不惡寒而嘔者，屬陽明。故凡嘔當分三陽而治之。其無寒無熱而嘔者，則取諸中焦。病之初傳陽明，尚有營衛(wèi)之分，過此則不論營衛(wèi)矣。古人謂陽氣為陽，而于陽邪亦為陽；于陰氣為陰，而于陰邪亦為陰。頭汗出，為陽郁于表，非陽虛相上也。少陰用麻黃，證皆發(fā)熱無汗《論》中不言無汗者，陰不得有汗，無庸言也。六經之病，以證分之，于讀書時先明何經作何證，則于臨病時方可知何證為何經，在病者可□告人□是何經病也，故必先讀書而后臨證。陽邪多結于上，陰邪多結于下，故上焦之結多熱，下焦之結多冷。營衛(wèi)之流行，皆本腎中先天之氣，故曰衛(wèi)氣，營氣，皆以氣言。溫病不惡寒，熱從里生也；中暍汗出惡寒，以暑于表入也。溫病之脈浮而實；中暍則浮而虛，以暑傷氣也。溫病傳變無定；中暍則不傳，不食則死。溫病初起不過欲飲；中暍初起即大渴引飲。溫與暑以此為辨。中暍與傷寒相類，傷寒初起無汗不渴；中暍初起，渴而汗出。中熱與溫病相類，溫病初起渴不惡寒；中暍初起惡寒而渴。同一煩躁也，太陽煩躁用青龍，陽明煩躁用白虎，少陰煩躁用真武。仲景法之者于存津液，夫人而知之矣，其所以存津液者，汗吐下和寒溫之六法也，六法之中，尤以急下存陰為刻不可緩。賤用滋膩之藥，以為可存津液者，適與六法相反，故有病無一治。溫病起于中焦，而或浮越于上焦，波及于下焦，一治其中，則上下皆安。若獨見于上下焦者，便不是溫病。河間有云，古人以百病為雜病，惟傷寒名曰大病。河間論溫者也，故無所謂大病，即是說溫，即是說傷寒中之溫病，故又曰內有陰寒者，止為雜病，終不能為汗病也。瘧兼他經則有之，未有不涉于少陽者，非獨為少陽病也。凡為醫(yī)者，且先存見病用藥之心，然后再論其見地之明昧，手法之高低，即使當時尚未極高明，他日亦必成良醫(yī)。諺云：“十個醫(yī)十個法”，此言不然，以病者只有一個人也，自當只有一個法。陰盛陽亦脫，不是陽虛而脫也。陽盛陰亦脫，不是陰虛而脫也。姜棗至微者矣，而具扶正達邪之妙。有病瘧而一日輕一日重者，余謂輕日是重日，重日是輕日，必使兩日并重，方得逐日逼輕，已而果然。岐伯曰：“謹熟陰陽，毋與眾謀?！焙我躁庩杻啥耍豢芍\之于眾?？梢姳娙丝谥兄庩枺羌瘁庵兄庩栆?，表里寒熱虛實之旨皆然?！秲冉洝费浴盁嵛匆押蜌w”句下有言：“寒未已熱病復歸之?！币庠诜仟氄f一面也。膀胱不利為癃，經曰：有癃者一日數十溲，此與滯下注之里急后重相似，皆為下焦之火郁也，故皆無止?jié)?。病有虛而不可攻者，補中自有攻意，善補陰即所以攻熱，補陽即所以攻寒。若為實證，則不可以作此說。實與誤補，虛而誤攻，其誤同，其禍亦同。運氣之學壞于馬元素之徒，至以某年生人，以某日得病，當用某藥為言，此丹溪之說也。其后再有程德齋作《傷寒鈐法》以得病日之干支為主，自有此等人，而運氣之說，于是乎不可通矣?！端问?仁宗本記》：“至和元年正月，碎通天犀和藥以療民疫。嘉祜五年五月，京師民疫，選醫(yī)給藥以療之?！贝怂^疫，即《說文》皆病之疫，朝廷為之選醫(yī)給藥，必非一人獨病溫矣。嘗見一書有曰：余素不喜用熱藥。夫治寒以熱，治熱以寒，皆治法也。用寒用熱豈有視乎醫(yī)家之愛憎者!苦寒伐胃之說，為虛寒者言之也，若實熱證，則非苦寒無以去病而保胃。宋時有竇材者，自稱第三扁鵲，謂仲景但\能治小病，狂詆〖讠其〗之。余謂此真能讀仲景書者，可見人若能用仲景法，方可使病不大也。石膏不可煅，煅則為石灰，性反熱矣。藥之能起死回生者，惟石膏、大黃、附子、人參。有此四種之病，則一劑可以回春。此外皆不盡然。七十二種風，不聞有七十二種治法；三十六中痛，亦不聞有三十六種治法。且曰一方可以通治，則何必有七十二、三十六之分乎？此不過言風病、痛病之多耳。刮痧之法，亦妙法也。張景岳有《刮痧新探》。六味地黃丸統(tǒng)治傷寒病，趙養(yǎng)葵《醫(yī)貫》之說也，汪讱庵取以冠《醫(yī)方》之首大誤病人?？噬醵鴩I者，必以飲水多之故。嘔甚而渴者，必以津液傷之故。病有初中末三傳，而初中末三傳之期，亦無一定，要不可以不分。春夏溫熱，豈獨用藥之異于冬寒哉!嘗見人家于溫熱亦用重茵復帳，甚至有以紅氈罩窗者，實大忌也。病以汗解，藥到則自然得之，即冬月正傷寒亦然。乃有在夏之病，亦欲以溫覆取汗，則大不然。病自有宜于寒涼藥者，但不可咨食生冷，惟梨汁、蔗汁、西瓜汁不在此例。甘有淡義，不獨以甜為甘也?！稌罚骸凹诜w作甘”，《禮記》：“甘受和”，皆言淡，故石膏之甘，不同于麥、地。《周禮》：“秋時有瘧寒疾。”賈《疏》謂非火□金。張劉李朱為金元四大家，張謂潔古，或曰子和，當以潔古為是。李士材乃以張為仲景，謬甚。世俗所稱傷風者，不發(fā)熱，但有咳嗽清涕、鼻塞聲重而已，非《傷寒論》之中風也，故不傳變。治咳須分新久，新咳宜泄，久咳宜斂。新咳誤斂，則風寒不出，久咳更泄，則肺葉開張，皆足以成醫(yī)怯。新久當以年計，不以月日計?！秱摗房谥泻腿?，最應著眼，口中和則不燥渴，燥渴則口中不和。一用附子，一用石膏，而以背皆微惡寒，辨之宜審。惡風者不必皆惡寒，惡寒者未有不惡風。陽明經熱，但用膏知；陽明府熱，始用硝黃，以燥屎之有無為辨?！秱摗分鶃砗疅幔?，與瘧相似，而實不同。凡瘧當未作之前，已解之后，飲食行動即如平人，以此為辨。問疾禮也，而最累病人，然總不可使與病人多語，甚者不可令至病榻四旁。病加于小愈，故病后之謹慎，當十倍于病前，胃口初開，切忌多食，仲景所以有損谷則愈之訓。加病之與病去，外象相似，最宜分別，故衄后無再汗之理，余可以此類推。仲景于熱之自表而里者，曰翕翕發(fā)熱與熱之自里而表者，曰蒸蒸發(fā)熱。翕翕、蒸蒸，即表熱、里熱之分。病一至于陽明，無論風寒暑溫，同歸火化，故六因之病，不入陽明，皆無火象。宋人書有以“敦阜之紀”、“敦阜之土”為厚阜者，避光宗名〖忄享〗之諱也，非改經文。同一濕也，寒濕可用姜附，濕熱可用黃連。病之始為惡寒之甚者，即為發(fā)熱之機，蓋為人身自有之陽氣為之也。虛有各種之虛，補有各種之補。虛寒之寒，不即是冷。虛熱之熱，不即是火。風寒以解表為主，溫熱以清里為主，故傷寒成溫，亦專清里，表謂太陽，里謂陽明，非泛言藏府之表里也。學醫(yī)自《傷寒論》入手者，始而難，繼而易。自后世諸家入手者，始若甚易，繼則大難矣。六經之病要分看，又要合看，總以胸中先有六經之病，然后目中乃有六經之證。昔人所謂破氣藥者，破氣中之滯者也。昔人所謂票血藥者，破血中之結者也。氣血既有所滯，非破不可，豈有一用此藥，即將人之氣血而破之乎？病在經宜汗，在府宜下，此定法也。乃有謂中府宜汗之，中藏宜下之者，并以脈浮惡風寒之明明為中經者為中府，大便秘結之明明中府者為中藏，于是乎經之與府，汗之與下，遂無定法，勢必有里實已具而仍用汗，藏真失守而仍用下者矣!世之好言補虛者，每云正氣大旺，則外邪不能侵犯，此□未病者言之則可。若其人即既病也，則外邪已經侵犯矣，已有侵犯，則必先去其侵犯，正乃不傷，若仍執(zhí)此說，則邪之不去，有日見其虛而已。案者斷也，必能斷乃可云案。方者法也，必有法乃可云方?！侗静輳男隆酚谌藚?、生地下云：“治傷寒瘟疫?！焙我詡庵挥形烈撸咳藚⑾掠衷疲骸坝箿\之輩，不察虛實，但見發(fā)熱，動手便攻?！贝朔N句不知何以教人!景岳、石頑皆以溫疫置之雜證，而所論