老年骨折患者風險評估圍手術期處理及術后并發(fā)癥預防

老年患者生理特點1請在此處輸入您的文本，或者復制您的文本粘貼到此處。手術風險的評估請在此處輸入您的文本，或者復制您的文本粘貼到此處。我科老年患者納入標準請在此處輸入您的文本，或者復制您的文本粘貼到此處。術后并發(fā)癥的防治請在此處輸入您的文本，或者復制您的文本粘貼到此處。234老年骨折患者特點及圍手術期處理第一頁，編輯于星期五：二十二點七分。呼吸功能改變SMART心功能改變腦血管意外免疫力其他注意點老年患者生理特點第二頁，編輯于星期五：二十二點七分。一、上呼吸道

呼吸道異物的排除主要靠其分泌的粘液及纖毛的運動。功能下降，會致吸入性肺炎。二、胸壁和肌肉骨髓組織

隨著身體老化，胸椎的背曲弧度加重而產生脊柱后彎，致活動度降低，使老年人的呼吸功能減退。三、肺臟及肺功能

肺臟重量變?yōu)樵瓉淼?/5。彈性降低，張力減弱，胸廓前后徑增大，易形成肺氣腫四、氣體交換老年人肺胞的數目減少，彈性減弱，影響組織供氧水平。呼吸系統(tǒng)的生理性改變第三頁，編輯于星期五：二十二點七分。呼吸系統(tǒng)常見病癥一）咳嗽、咳痰

為呼吸系統(tǒng)疾病中最常見癥狀之一。老年人由于呼吸道功能的改變，常常會出現咳嗽乏力，普液粘稠密不易咳出。二）胸痛

為臨床常見癥狀。老年人多患有陰塞性肺氣腫，當用力咳嗽時，可引起氣胸。三）呼吸困難

既是常見癥狀又是體征。通過他人觀察判斷呈現的呼吸困難狀態(tài)也稱呼吸困難。

四）咯血喉以下呼吸道或肺組織的出血經口腔咳出，可以從痰中帶血到大量咯血。五）發(fā)熱是臨床常見的癥狀之一，主要是因肺部感染而引起，也可因腫瘤組織壞死引起。第四頁，編輯于星期五：二十二點七分。消化系統(tǒng)常見病癥一）老年人肺炎：臨床表現極不典型，起病隱襲，應引起足夠重視。二、常見疾病二）老年性慢性支氣管炎。

臨床主要表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難。常見并發(fā)癥為：肺氣腫、肺不張、支氣管擴張和自發(fā)性氣胸等。三）慢性肺源性心臟病由于支氣管、肺、胸廊或肺血管的慢性病變導致肺動脈高壓、右心負荷加重，進而造成右心室肥厚、擴大甚至右心衰竭的心臟病。

四）肺癌是最常見的肺部惡性腫瘤，以40歲以上的男性患病率高，治療以手術、放化療為主。第五頁，編輯于星期五：二十二點七分。心血管功能的改變心臟生理老化的主要表現在心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變化，使心肌硬化和心內膜硬化，導致心臟泵血效率下降，每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動脈的生理性和病理性硬化，使心臟本身血流減少，耗氧量下降，對心功能產生進一步影響，甚至出現心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外，隨著年齡增長血管也發(fā)生一系列變化，如血管壁生理性硬化漸趨明顯，管壁彈性減退，而且許多老年人伴有血管壁脂質沉積，血管壁彈性更趨下降、脆性增加，結果使老年人血管對血壓的調節(jié)作用下降，血管外周阻力增大，血壓升高；臟器組織中毛細血管的有效數量減少及阻力增大，組織血流量減少，易發(fā)生組織器官營養(yǎng)障礙，血管脆性增加，血流速度減慢，老年人發(fā)生心血管意外的機會明顯增加。第六頁，編輯于星期五：二十二點七分。美國心臟病協會NYHA分級I級患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現心衰的癥狀，體力活動后加重。第七頁，編輯于星期五：二十二點七分。心肌梗死狀態(tài)分級I級無肺部啰音和第三心音II級肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級休克第八頁，編輯于星期五：二十二點七分。我科老年患者心功能特點及應對方法我科室老年患者往往合并有心功能不全，應常規(guī)給予入院行ECG及超聲心動圖彩超，了解心室結構變化及功能情況。我科室老年患者自行摔傷往往導致股骨轉子間骨折、股骨頸骨折，如果老年患者冠心病、心肌梗塞病史行冠狀動脈支架術，應避免手術選擇電刀。手術止血應選擇壓迫止血、結扎止血，必要時藥物止血的方法。支架術后老人長期服用阿司匹林等抗凝藥物，如果進行髖關節(jié)置換等大切口手術時應停止抗凝藥物10天后再進行，較為安全。心功能分級III級及以上手術風險極大，患者往往術后出現心衰的表現，而老年患者一旦出現心衰往往難以逆轉的！第九頁，編輯于星期五：二十二點七分。神經組織功能改變老年人神經數量逐漸減少，腦重量減輕，腦細胞數量自30歲以后呈減少趨勢，>60歲減少尤其顯著,>75歲可降至年輕時的60%左右.另外腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營養(yǎng)素的利用率下降,致使腦功能逐漸衰退并出現某些神經系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退、健忘、失眠，甚至產生情緒變化及某些精神癥狀。第十頁，編輯于星期五：二十二點七分。老年人合并腦部常見疾病1.阿爾茨海默病：患者記憶力降低、生活自理能力逐步喪失。創(chuàng)傷及麻藥、手術易加重患者癡呆的進程，并使老人出現幻視、幻聽、胡言亂語、亂動，術后容易出現固定裝置的松動、骨折端移位的風險。使骨科治療的整個進程難以進展。對于術后出現精神癥狀的患者可適當的應用醒腦靜等改善微循環(huán)的藥物，促進麻醉藥物從腦中代謝出去。根據我科室以往經驗，應用醒腦靜，短期內療效較好，平均好轉日期為1周。第十一頁，編輯于星期五：二十二點七分。2.腦梗塞：1）常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其相關性較大的幾個疾病是：糖尿病、肥胖、高血壓、風濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。2）約4/5的腦栓塞發(fā)生于前循環(huán)，特別是大腦中動脈，出現偏癱，偏身感覺障礙，失語或局灶性癲癇發(fā)作等，偏癱以面部和上肢較重，椎基底動脈系統(tǒng)受累約占1/5，表現眩暈，復視，交叉癱或四肢癱，共濟失調，飲水嗆咳，吞咽困難及構音障礙等，栓子進入一側或兩側大腦后動脈導致同向性偏盲或皮質盲，基底動脈主干栓塞導致突然昏迷，四肢癱或基底動脈尖綜合征，大多數患者伴有風心病，冠心病和嚴重心律失常等，或心臟手術，長骨骨折，血管內介入治療等栓子來源，以及肺栓塞（氣急，發(fā)紺，胸痛，咯血和胸膜摩擦音等），腎栓塞（腰痛，血尿等），腸系膜栓塞（腹痛，便血等），皮膚栓塞（出血點或瘀斑）等體征。3）對于伴有后遺癥的骨折患者，應該治療原發(fā)病的同時，根據病情調整術后用藥，加強患肢的功能鍛煉。此類患者多長期臥床，往往合并有墜積性肺炎、褥瘡等，下肢靜脈血栓風險增加。術后根據情況行下肢靜脈彩超及適當的應用抗凝藥物。

第十二頁，編輯于星期五：二十二點七分。免疫力降低，易引起感染性疾病1.肺炎；2.手術切口的感染；3.低白蛋白血癥；4.如合并有肺部感染的骨折患者，抗生素往往升級使用或者聯合應用。5.我科有條件致病菌，如表皮葡萄球菌，老年患者免疫力低下時容易感染，出現癥狀。第十三頁，編輯于星期五：二十二點七分。其他常見老年慢性疾病有高血壓、冠心病、腦卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常見的慢性表現有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹瀉、貧血及低蛋白血癥等。老年病人?？赏瑫r患有幾種疾病，如同時患有冠心病、高血壓、糖尿病等；同一個臟器之內可有好幾種病變，如心臟可同時存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病變、傳導系統(tǒng)退變、肺心病、心包炎等。第十四頁，編輯于星期五：二十二點七分。老年病人自覺癥狀比較輕，由于感受性降低，反應較為遲鈍，疼痛、發(fā)熱都很輕微；出現癥狀后又呈多樣化。長期患病的老年人，對所患疾病有一定的耐受性和適應能力，因而疾病與臨床表現之間沒有明顯關系，有時病情較重，表現較輕；有時病情較輕，表現較重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易誤診為胃痛或神經肌肉痛；有些完全無疼痛或心絞痛病史，由于其它原因進行心電圖檢查時才發(fā)現陳舊性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃腸炎等表現起病。第十五頁，編輯于星期五：二十二點七分。

易發(fā)生意識障礙及水、電解質紊亂由于神經細胞與腦重量的減少等改變及腦血管硬化，腦血液供應減少，加之各器官功能減退，老年病人易發(fā)生意識障礙。由于老年人細胞數量與組織相對減少，脂肪增多，致細胞內外水分均絕對減少，細胞代謝下降及細胞內液的低張性使水向細胞外轉移，輕微的原因就會引起水、電解質紊亂，常合并酸堿平衡失調，發(fā)生率高，進展迅速。第十六頁，編輯于星期五：二十二點七分。病情發(fā)展迅速老年人體內器官組織結構和功能逐步發(fā)生退化和病變，一個系統(tǒng)或一種器官本身可同時存在多種病理改變，或同時患多個系統(tǒng)多種器官的疾病，一旦有情況發(fā)生，如患感染性疾病時病情會迅速惡化，使原來處于勉強平衡狀態(tài)的某些，容易在發(fā)病后功能迅速降低，亦可出現多器官功能衰竭，預后極差。第十七頁，編輯于星期五：二十二點七分。術后譫妄風險術后發(fā)生譫妄的危險因素有高齡(特別是>75歲)、傷前即存在認知障礙、器質性腦病(癡呆、腦血管疾病和帕金森病)、創(chuàng)傷(腦挫傷、脂肪栓塞和硬腦膜下血腫)、癲癇史、維生素缺乏(特別是VitB1)、安定或酒精依賴等，另一些危險因素能夠誘發(fā)手術后譫妄,它們是中樞性神經系統(tǒng)藥物(阿片類、苯二氮卓類及其他抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等)、心血管用藥(地高辛、利尿劑、β2受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑、抗心律失常藥)、口服降糖藥、腦缺氧(低血壓、低氧血癥和低血容量)、代謝異常(脫水,低鈉、高鈣或低磷血癥,低血糖或高血糖,代謝性酸中毒)、感染、心臟病(心力衰竭或心肌梗死)、肝、腎、呼吸系統(tǒng)衰竭和體外循環(huán)。股骨頸骨折術后譫妄和術前器質性腦病(癡呆、腦血管疾病和帕金森病)(P=0.02)、術前高血壓合并癥和手術時間明顯相關。股骨轉子間骨折術后沒有出現譫妄并發(fā)癥，可能與股骨轉子間骨折在C型臂透視下閉合復位內固定術，手術創(chuàng)傷相對較小，出血量少，手術疼痛較輕，關節(jié)活動受影響較小，雖然下地時間稍晚，但是在床上活動基本不受限制。第十八頁，編輯于星期五：二十二點七分。手術風險評估ASA分級標準是：第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術期死亡率0.06%-0.08%；第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術期死亡率0.27%0.40%；第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動。圍手術期死亡率1.82%-4.30%；第四級：并存病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅。圍手術期死亡率7.80%-23.0%；第五級：無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。圍手術期死亡率9.40%-50.7%；第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。缺點：主觀性較大、重復性與可對比性較差，臨床實際難以規(guī)范。第十九頁，編輯于星期五：二十二點七分。Possum評分系統(tǒng)

1991年，Copeland等人根據手術患者主要癥狀、體征、生理學參數和手術大小分級，提出了預測死亡率和并發(fā)癥率的生理學和手術嚴重度評分系統(tǒng)，即POSSUM評分系統(tǒng)。該評分方法的提出對外科醫(yī)生規(guī)避手術風險起到了重要作用，但是，由于其指標較多，計算方法復雜，以及國人和國外在醫(yī)療條件及病人身體狀況均存在很大差異，故在國內仍未被廣泛應用。

第二十頁，編輯于星期五：二十二點七分。第二十一頁，編輯于星期五：二十二點七分。第二十二頁，編輯于星期五：二十二點七分。第二十三頁，編輯于星期五：二十二點七分?；赑OSSUM評分國人自制簡易評分評估老年髖部骨折的預后情況

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科回顧性分析2000年1月～2006年1月在我科住院手術的60歲以上老年髖部骨折病例資料260例，根據患者人院后至手術前的化驗結果、心肺功能評估、測量血壓值等作為風險因子，分別給予賦值，建立該評分標準。

他們總結為：總分<16分者為低風險組；16～20分為中風險組；21～26分為高風險組；>26分者為極高風險組。對低風險組，建議入院后可以短時間內安排手術；中風險組，無死亡病例，建議仔細檢查并積極調整生理狀態(tài)，短期內可安排手術；對高風險組病人需要嚴格的內科調整，充分完善術前準備，術前合理改善營養(yǎng)(如輸血、蛋白等)，簡化手術操作等，同患者家屬作好溝通，交待手術風險后，仍然可以行手術治療；極高風險組屬于手術禁忌。

第二十四頁，編輯于星期五：二十二點七分。

我科室老人情況特點及納入時注點1.我科老年患者多為65歲以上，超過75歲，或多或少出現問題。2.骨折多為股骨轉子間、股骨頸骨折。髖關節(jié)置換術麻醉要求較高，手術床上較大，術后發(fā)生感染幾率高，老年人行次手術風險很大。3.心衰、譫妄、肺部感染，在術后發(fā)生率較高。4.支架術后患者，在手術過程中不應該使用電刀。為術中止血，增加難度。5.心功能3級及以上、腦血管意外病史且年齡較大者術后死亡率較高。6.納入我科室之前，應該詳細說明老人手術風險和術后并發(fā)癥，患者家屬較易理解。但老人住院時間均較長，原因包括基礎病，術后常見并發(fā)癥等內科疾病的治療。第二十五頁，編輯于星期五：二十二點七分。老人手術適應癥有全身伴發(fā)疾病的老年患者手術適應證的選擇是：1、心絞痛、心肌梗死和腦血管意外患者病情平穩(wěn)在3個月以上；2、糖尿病和高血壓病經藥物治療1周后病情基本穩(wěn)定，糖尿病患者術前空腹血糖小于或等于8．0mmol／L，以6．5～7．5mmol／L為佳，最高不超過11．1mmol／L；3、高血壓病患者血壓控制在160／90mmHg以下；血紅蛋白不低于70g／L；白蛋白不低于30g／L；無電解質紊亂。

第二十六頁，編輯于星期五：二十二點七分。手術禁忌

1、心功能3級以上，嚴重心衰；2、新發(fā)心肌梗死3個月以內；3、長期臥床、生活無法自理者；4、嚴重骨質疏松不能進行內固定者；5、重要臟器功能衰竭(主要是心、肺、肝、腎)無法緩解者。第二十七頁，編輯于星期五：二十二點七分。術后并發(fā)癥的防治①褥瘡的預防：老年人皮膚感覺及彈性均下降，長期臥床極易發(fā)生褥瘡，因此護理人員要經常檢查患者皮膚情況，尤其是受壓迫部位和骨突部位，制定翻身計劃，做好皮膚護理。

②呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防：肺部感染是老年患者術后常見的并發(fā)癥之一，也是重要的致死原因。由于老年人身體虛弱、咳痰無力及創(chuàng)面疼痛、長期臥床等原因，容易導致墜積性肺炎的發(fā)生。為此，要鼓勵患者做深呼吸運動，有效咳嗽、咳痰以增加肺活量，同時定期翻身拍。

③泌尿系并發(fā)癥的預防：老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上部分患者采用硬膜外麻醉或前列腺肥大以及不習慣床上排尿，術后尿潴留的發(fā)生率較高，而導尿則是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和盡