醫(yī)院培訓課件：《布魯氏菌病診斷及治療》

布魯氏菌病Brucellosis

概述布魯氏菌?。╞rucellosis）又稱地中海弛張熱，馬耳他熱，波浪熱或波狀熱。是由布魯氏菌引起的人畜共患性傳染病，屬乙類傳染病。其臨床特點為長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛及肝脾腫大等流行于世界各地，據(jù)調查全世界160個國家中有123個國家有布魯氏菌病發(fā)生。我國多見于內蒙、東北、西北等牧區(qū)。對四環(huán)素最敏感，其次是鏈霉素和土霉素，但對桿菌肽、多粘菌素B和M、林可霉素有很強的抵抗力。

我國人類布病疫情概況

從2000年開始，我國人間布病疫情進入了新的快速增長期。2005年報告發(fā)病數(shù)已超過歷史發(fā)病人數(shù)最多的1963年，2009年報告病例數(shù)為2005年的1.9倍我省周邊疫情概況周邊省份除了江西省外，重慶、陜西、河南、安徽、湖南均有人間布病疫情報告，其中陜西、河南疫情較重。2010年末和2011年初，湖北報告的一起人間布病疫情發(fā)生在與河南省交界的隨州。2011年我省6個相鄰的省份有4個省份（陜西、河南、安徽和湖南）有布病疫情且都有不同程度的上升。我省布病疫情狀況2007年-2011年11月30日，我省累計報告人感染布病確診病例17例，2007年報告1例，2010年5例、2011年報告11例（與2010年比，上升120%），其中武漢市江岸區(qū)1例在新疆感染發(fā)病。2007年襄陽棗陽市2010年隨州；2011年荊門市、孝感市大悟縣、宜昌市當陽和武漢市江岸區(qū)。病原學（1）布魯氏菌為革蘭氏陰性短小桿菌需氧或兼性厭氧菌

菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的莢膜WHO將其分為6個種19個生物型：羊種、牛種、豬種、綿羊型副睪種、沙林鼠種、犬種。臨床上以羊、牛、豬三種意義最大，羊種致病力最強對營養(yǎng)要求較高，生長緩慢病原學（2）抗原成分：有A、M和G三種抗原成份，G為共同抗原。牛種菌以A抗原為主，羊種菌以M為主致病力：與各型菌新陳代謝過程中的酶系統(tǒng)以及細菌死亡或裂解后釋放內毒素有關抵抗力：布魯氏菌在自然環(huán)境中生活力較強，在病畜的分泌物，排瀉物及死畜的臟器中能生存4個月左右，在食品中生存2個月。加熱60℃或日光下曝曬10～20分鐘可殺死此菌，對常用化學消毒劑較敏感流行病學傳染源：家畜、家禽，野生動物是布魯氏菌的宿主，與人類有關的主要是羊、牛及豬，其次是犬。傳播途徑：①經皮膚粘膜接觸傳染②經消化道傳染③經呼吸道傳染④其它如蒼蠅攜帶，蜱叮咬等。易感人群：人類普遍易感，病后可獲得一定免疫力，再次感染發(fā)者有2～7%流行特征：一年四季均可發(fā)病，發(fā)病高峰季節(jié)春末夏初，發(fā)病年齡以青壯年為主，與職業(yè)有密切關系發(fā)病機理布魯氏菌的發(fā)病過程與布魯氏菌在細胞內寄生特點密切相關。發(fā)病過程比較復雜，細菌、毒素、變態(tài)反應三種因素不同程度地參與布病的發(fā)生與發(fā)展過程。發(fā)病機理至今還有許多問題沒有解決變態(tài)反應在布病發(fā)病中的作用自身免疫在布病發(fā)病中的作用肉芽腫在布病發(fā)病中的作用內分泌系統(tǒng)的改變病理變化（1）本病病理變化廣泛，受損組織不僅為肝、脾、骨髓、淋巴結，而且還累及骨、關節(jié)、血管、神經、內分泌及生殖系統(tǒng)；不僅間質細胞發(fā)生變化，而且還損傷器官的實質細胞。其中以單核-吞噬細胞系統(tǒng)的病變最為顯著病理變化（2）病灶的主要病理變化：①滲出變性壞死改變主要見于肝、脾、淋巴結、心、腎等處，以漿液性炎性滲出，夾雜少許細胞壞死②增生性改變淋巴、單核-吞噬細胞增生，疾病早期尤著。常呈彌漫性，稍后常伴纖維細胞增殖③肉芽腫形成病灶里可見由上皮樣細胞、巨噬細胞及淋巴細胞，漿細胞組成的肉芽腫。肉芽腫進一步發(fā)生纖維化，最后造成組織器官硬化三種病理改變可循急性期向慢性期依次交替發(fā)生和發(fā)展臨床表現(xiàn)（1）臨床表現(xiàn)復雜多變、癥狀各異，輕重不一，呈多器官病變或局限某一局部。臨床分型：急性期；慢性期活動型；慢性期相對穩(wěn)定型。分期：急性期，指患病3個月以內；亞急性期，3個月~6個月；慢性期，6個月以上；殘余期。潛伏期：為7～60天，平均兩周。少數(shù)患者可長達數(shù)月或1年以上臨床表現(xiàn)（2）急性期：80%起病緩，常出現(xiàn)前驅癥狀，表現(xiàn)頗似重感冒；10～27%急驟起病，以寒戰(zhàn)高熱，多汗，游走性關節(jié)痛為主要表現(xiàn)發(fā)熱：典型病例熱型呈波浪狀，熱前多伴寒戰(zhàn)、畏寒。熱退反覺癥狀惡化，抑郁寡歡，軟弱無力多汗：為本病的突出癥狀之一關節(jié)、肌肉疼痛：主要累及大關節(jié)乏力：幾乎全部患者均有，慢性期患者為重泌尿生殖系病癥：睪丸炎及附睪炎引起睪丸腫瘤其它：神經根受累；腦膜、腦脊膜受累；肝脾腫大，淋巴結腫大以及皮疹；頑固性咳嗽臨床表現(xiàn)（3）慢性期:慢性期癥狀多不明顯，也有典型者，表現(xiàn)多樣慢性期活動型：具有急性期的表現(xiàn)，晚期關節(jié)強直，變形；一部分患者類似神經官能癥；另一部分表現(xiàn)多器官和系統(tǒng)損害慢性期相對穩(wěn)定型：癥狀、體征較固定，功能障礙僅因氣候變化，勞累過度才加重。但久病后體力衰竭、營養(yǎng)不良、貧血牛種型病例易表現(xiàn)為慢性，羊種型和豬種型病例病情較重，并發(fā)癥較多臨床表現(xiàn)（總結）主要癥狀：發(fā)熱出汗乏力肌肉和骨關節(jié)疼痛主要體征：淋巴結腫大肝、脾腫大睪丸腫大骨關節(jié)腫大軟組織腫脹皮疹實驗室檢查（1）血象：WBC、淋巴細胞、ESR、HGB、肝功能腦脊液檢查：變化類似結核性腦膜炎

細菌學檢查:血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細菌培養(yǎng)免疫學檢查:1.血清凝集試驗（Wright試驗）:1：100以上有診斷價值。病程中效價遞增4倍及以上意義更大2.補體結合試驗:補體結合抗體主要為IgG，出現(xiàn)較遲，持續(xù)較久，一般1：16以上即為陽性。對慢性患者有較高特異性。3.抗人球蛋白（Coombs’）試驗:1：160以上為陽性

實驗室檢查（2）4.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）:1：320為陽性。5.皮膚試驗:為細胞介導的遲發(fā)型變態(tài)反應，一般發(fā)生在起病20天以后6.其它實驗檢查：瓊脂擴散，對流電泳、被動血凝試驗，放射免疫及免疫熒光抗體試驗等均可應用特殊檢查X線檢查、CT、MRI：并發(fā)骨關節(jié)損害者心電圖、心臟彩超：有心臟損害腦電圖：有腦膜或腦病變者淋巴結活檢：對于腫大的淋巴結必要時可做淋巴結活檢，鏡下看有無特異的肉芽腫診斷（1）

一、流行病學資料：發(fā)病前病人與家畜或畜產品、布氏菌培養(yǎng)物有密切接觸史，或生活在疫區(qū)的居民，或與菌苗生產、使用和研究有密切關系者.

二、臨床表現(xiàn)：1.出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱(包括低熱)，多汗，乏力，肌肉和關節(jié)疼痛等。

2.多數(shù)患者淋巴結、肝、脾和睪丸腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)各種各樣的充血性皮疹和黃疸；慢性期患者多表現(xiàn)為骨關節(jié)系統(tǒng)損害。診斷（2）三、實驗室檢查：實驗室初篩：1.平板凝集試驗（PAT）或虎紅平板凝集試驗（RBPT）陽性或可疑。2.皮膚過敏試驗后24ｈ、48h分別觀察1次，皮膚紅腫浸潤范圍有一次在2.0cm×2.0cm及以上（或4.0cm2以上）。血清學檢查：1.試管凝集試驗（SAT滴度為1∶100++及以上（或病程一年以上者SAT滴度為1∶50++及以上,或對半年內有布氏菌苗接種史者，SAT滴度雖達1∶100++及以上，過2～4周后應再檢查，滴度升高4倍及以上）。2.補體結合試驗（CFT）滴度1∶10++及以上。3.抗人免疫球蛋白試驗（Coomb‘s）滴度1∶400++及以上。分離細菌：從病人血液、骨髓、其他體液及排泄物等任一種培養(yǎng)物中分離到布氏菌診斷（標準）疑似病例：應同時符合有一、流行病學史，二、臨床癥狀和體征，三、實驗室（初篩）中任一項陽性者。確診病例：疑似病例和血清學檢查或分離細菌中任何一種方法陽性者。隱性感染：符合有流行病學史和血清學檢查或分離細菌中任何一種方法陽性，但不具備臨床相關的癥狀和體征。完整診斷的書寫要求

對一個布病患者的診斷應該包括臨床期、臨床型和臨床代償狀態(tài)三個方面。即診斷時應寫明布病急性期（或亞急性期、慢性期、殘余期），內臟型（或骨關節(jié)型、神經型、泌尿生殖型、臨床綜合型、外科型），失代償（或亞代償、代償）。

鑒別診斷（1）傷寒、副傷寒：都有持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、WBC減少，淋巴細胞增多。區(qū)別多為高熱，有典型體溫曲線，嚴重者有神經系統(tǒng)癥狀表情淡漠、嗜睡、譫妄，有玫瑰疹、相對緩脈，肥大反應陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異檢查陰性。風濕熱：都有發(fā)熱及游走性關節(jié)痛。區(qū)別有特殊的心臟改變、風濕結節(jié)和紅斑，少見肝脾腫大、睪丸炎、乳腺炎和神經損害，WBC、ESR、抗“O”明顯異常，布病特異檢查陰性。瘧疾：都有畏寒、發(fā)熱、出汗。區(qū)別有蚊蟲叮咬、發(fā)作有規(guī)律，可有貧血，外周血厚血涂片可找到瘧原蟲，布病特異檢查陰性。鑒別診斷（2）肺、淋巴結核：都有長期低熱、多汗、易急躁，WBC減少、淋巴細胞增多，ESR增快，中度貧血，容易誤診。區(qū)別結核全身中毒癥狀重，消瘦、咳嗽、痰中帶血，痰中可找到結核桿菌，胸片異常。淋巴結核有結核中毒癥狀，淋巴結粘連，破潰流膿或形成屢道。鑒別時注意體會本病特征性表現(xiàn)，如發(fā)熱伴出汗、關節(jié)痛、神經痛、全身軟弱；游走性關節(jié)痛；高熱但神志精神尚可，很少有譫妄。再結合流行病學和實驗室檢查可以做出正確診斷。治療（1）

治療原則：早期用藥，徹底治療合理選用藥物和用藥途徑綜合療法中西醫(yī)結合對癥治療治療（2）基礎治療和對癥治療：①休息。急性期發(fā)熱患者應臥床休息②飲食。給予高熱量、富含維生素、易消化的食物，并給足夠水分及電解質③出汗要及時擦干，避免風吹。每日溫水擦浴并更換衣褲一次④高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者也可用退熱劑；中毒癥狀重、睪丸腫痛者可用皮質激素；關節(jié)痛嚴重者可用5～10%硫酸鎂濕敷；頭痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等⑤醫(yī)護人員應安慰病人，做好患者思想工作，以樹立信心治療（3）抗菌治療：急性期、亞急性期要以抗菌治療為主。常用抗生素有鏈霉素、四環(huán)素族藥物、磺胺類及TMP，另外氯霉素、利福平、氨芐青霉素也可試用

方案1：鏈霉素+四環(huán)素族藥物或氯霉素

鏈霉素1～2g/日，分兩次肌注；四環(huán)素族類的四環(huán)素2g/日，分四次服；強力霉素0.1～0.2g/日；氯霉素2g/日，分次服

方案2：利福平（Rifampicin）+強力霉素（doxycycline）治療。利福平成人每天600－900毫克，分兩次口服；并且每天早晨口服強力霉素200毫克，連續(xù)給藥最短6周。為了減少復發(fā)，上述方案的療程均需3～6周，且可交替使用上述方案2～3個療程，療程間間歇5～7天

治療（4）新型抗菌藥物：（1）喹諾酮類抗菌藥物:抗菌譜廣，且抗菌作用強，對G-菌有較強殺菌作用，對布氏菌有效（2）頭孢菌素類抗生素:第一、二代頭孢菌素主要作用于需氧G+球菌，僅對少數(shù)G-桿菌有一定抗菌活性，常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等；第三代頭孢菌素對G-桿菌具有抗菌作用。（3）大環(huán)內酯類抗生素:作用于細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質合成。主要用于治療由G+菌、支原體等引起的感染和部分G-菌，在臨床上應用較廣，可用于治療多種微生物感染引起的疾病。治療（5）孕婦的抗菌治療：婦女在懷孕期，患有急性或亞急性布病時都可以引起胎兒死亡，因此更要給予及時的妥善治療首選藥物是利福平禁忌用鏈霉素、喹諾酮類抗菌藥物常見方案治療人類布魯氏菌病失敗和復發(fā)情況方案與療程(天）治療人數(shù)失敗或復發(fā)的人數(shù)%

Dox.(45d)plusStrep.(15d)513(5.8)Dox.(45d)plusStrep.(14d)403(7.5)Dox.(45d)plusStrep.(21d)441(2.3)Dox.(45d)plusStrep.(14d)947(7.4)Dox.(45d)plusStrep.(14d)947(7.4)Dox.(45d)plusGent.(7d)975(5.2)Dox.(45d)plusGent.(7d)171(5.9)Dox.(45d)plusGent.(7d)739(12.3)Dox.(45d)plusRif.(45d)527(13.5)Dox.(45d)plusRif.(45d)10024(24)Dox.(45d)plusRif.(45d)466(13)Ofl.(45d)plusRif.(45d)312(6.5)Cotri.(60d)plusDox.(60d)14037(26.4)Cotri.(60d)plusRif.(60d)14022(15.7)

治療（6）其他治療方法：菌苗療法水解素和溶菌素療法中醫(yī)中藥療法療效判定：治療布病的根本目的的在于消除病人臨床癥狀，使體力和勞動能力得到恢復，防止復發(fā)。因此，在評價治療效果時不僅要看到近期療效，還應特別注意遠期效果預防控制傳染源阻斷傳播途徑保護易感人群2018年4季度細菌耐藥監(jiān)測匯總四季度排名前5位致病菌：1.大腸埃希菌9株。2.金黃色葡萄球菌6株。3.肺炎克雷伯菌5株。4.銅綠假單胞菌3株、5.光滑假絲酵母菌3株。四季度全院檢出多重耐藥菌及名稱：大腸埃希菌（產ESBL-s）2株、鮑曼不動桿菌2株、金黃色葡萄球菌（MRSA）1株、肺炎克雷伯菌1株。四季度多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率15.7%，多重耐藥菌感染檢出率：大腸埃希菌檢出率33%，肺炎克雷伯菌檢出率17%，金黃色葡萄球菌檢出17%、MRSA檢出率17%，鮑曼不動桿菌檢出率33%。四季度各科送檢標本及檢出多重耐藥菌情況：科室收到標本數(shù)檢出數(shù)(耐藥菌)各科室多重耐藥名稱內一科881肺炎克雷伯菌1株內二科762鮑曼不動桿菌2株。外一科190

外二科220

肛腸科270

婦產科471大腸埃希菌1株。（產ESBL-s株）

皮膚科10

眼科20

兒科640

ICU00

五官科門診11金黃色葡萄球菌1株(MRSA株)?？祻涂?1大腸埃希菌1株。（產ESBL-s株）

四季度前5位病源菌耐藥情況：

1大腸埃希菌2金黃色葡萄球菌3肺炎克雷伯菌4銅綠假單胞菌5光滑假絲酵母菌頭