急診護理應(yīng)急預(yù)案及程序

急診護理應(yīng)急預(yù)案及程序

聯(lián)合醫(yī)院急診

急診科護理應(yīng)急預(yù)案及程序

一、重大意外傷害事故護理急救工作規(guī)定3-4

二、常見急性化學(xué)中毒的搶救預(yù)案及程序4-5

三、急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案及程序5-6

四、傳染病救治應(yīng)急預(yù)案及流程6-8

五、突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序8-9

六、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序9-11

七、停電與突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序11T2

八、使用呼吸機過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序12-13

九、失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序13

十、消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案及程序14-15

十一、患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序15-17

十二、患者留觀期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序17-18

十三、留觀患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序18-19

十四、醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序19-20

十五、處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案及程序20-21

十六、復(fù)合傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序21-22

十七、輸液患者發(fā)生過敏性休克時的應(yīng)急預(yù)案及程序22-23

十八、急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序23-24

十九、洗胃過程中洗胃機出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案及程序24-25

二十、急性心肌梗死并心律失常時的風(fēng)險預(yù)案及程序25-26

二十一、留觀患者發(fā)生心臟性猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序26-27

二十二、腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序27-29

二十三、患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序29

二十四、急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序29-31

二十五、創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案31-32

二十六、開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序32-33

二十七、閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序33-34

二十八、急性胸部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序34-35

二十九、膀胱破裂患者的應(yīng)急預(yù)案及程序35-36

三十、急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序36-37

三十一、大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序37-39

三十二、急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序39-41

三十三、患者有自殺傾向時應(yīng)急預(yù)案及程序41

三十四、患者突然發(fā)生病情變化時應(yīng)急預(yù)案及程序41-42

三十五、患者自殺后應(yīng)急預(yù)案及程序42

三十六、宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序42-43

三十七、驚厥患者的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序44-45

三十八、吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序45

三十九、吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序45

四十、除顫儀故障應(yīng)急預(yù)案及程序46

四H■一、急診科護士搶救配合程序45-48

四十二、急性左心衰急救護理流程48-49

四十三、呼吸衰竭急救護理程序49-50

四十四、脊柱骨折急救護理程序51

一、重大意外傷害事故護理急救工作規(guī)定

(一)報告制度:凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護士應(yīng)

及時向護士長、科護士及護理部報告;夜間及節(jié)假日向總值班報告。護理部在

接到重大急救報告后，除積極組織人力實施救護工作外，立即向分管院長報告,

逐級上報衛(wèi)生局。

(二)對重大急救工作,開辟綠色通道，優(yōu)先處理。

(三)啟動護理急救小分隊與護理急救梯隊。

(四)重大意外傷害急救程序

1、院內(nèi)急救程序

(1)傷病員來院后，首先由急診科護士做好應(yīng)急處理。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行報告制度。

(3)急診科護士人力不足時，由護理部或總值班調(diào)集相關(guān)科室護士參加急救工

作。

(4)由醫(yī)務(wù)處、護理部或總值班負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)患者的急救、轉(zhuǎn)科等工作。

(5)門診患者、住院患者突發(fā)意外情況時,所在科室或就近科室應(yīng)就地進行搶

救，并迅速通知急診科醫(yī)護人員前往參加急救或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)至急診科進一步急

救，同時報告醫(yī)務(wù)處、護理部協(xié)助組織搶救。

2、院外救援程序

(1)接到院外救援通知的單位(院辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、行政總值班)立即組織

協(xié)調(diào)。需要護士時,呼叫護理急救小組第一梯隊人員到急診科待命。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行報告制度。

(3)護理部根據(jù)上級指示組建第二救援小分隊。

二、常見急性化學(xué)中毒的搶救預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

(一)急救人員應(yīng)熟練掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒病人，應(yīng)有專

人組織搶救工作,做好人員以及物品的準(zhǔn)備。

(二)根據(jù)中毒的不同途徑采取不同的措施清除毒物：

①吸入中毒者，立即脫離中毒環(huán)境，移至空氣清新處；

②皮膚、黏膜接觸中毒者,立即用清水或生理鹽水進行沖洗；

③對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗胃機進行洗胃，如為腐蝕劑，時間短、腐蝕

不重者可插胃管進行小量手工洗胃，然后注入黏膜保護劑。

對于病情危重的應(yīng)立即采取應(yīng)急搶救措施:呼吸心跳停止的，立即進行心肺復(fù)

蘇;呼吸衰竭的立即進行氣管插管輔助呼吸;休克的立即進行補液、補血等。

(三)根據(jù)接觸的毒物應(yīng)用特效解毒藥物：

(1)有機磷中毒者應(yīng)用復(fù)能劑與阿托品；

(2)亞硝酸鹽中毒者應(yīng)用亞甲藍；

(3)急性乙醇中毒者應(yīng)用納洛酮；

(4)氟乙酰胺中毒者應(yīng)用乙酰胺；

(5)氟化物中毒者應(yīng)用亞硝酸鈉一硫代硫酸鈉等。

(四)對癥支持治療：

⑴對于呼吸道灼傷者應(yīng)及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，積極防治肺水腫；

⑵消化道腐蝕性損傷者應(yīng)禁食，給予深靜脈高營養(yǎng)，應(yīng)用抗生素控制感染適時

用氧；

（五）密切觀察患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反應(yīng)以及患者的神志、面色、

呼吸、血壓等情況的變化，并及時做好記錄。

（六）積極做好各種中毒的防治工作,幫助患者正確認(rèn)識各種化學(xué)物質(zhì)中毒對人

體的危害,在日常生活、工作中的預(yù)防以及一旦發(fā)生中毒時的應(yīng)急處理措施。

【程序】

中毒一組織搶救一清除毒物f解毒藥物一對癥支持治療一觀察病

情一健康教育指導(dǎo)

三,急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）急診科醫(yī)護人員要堅守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應(yīng)急狀態(tài),

隨時做好搶救準(zhǔn)備。

（二）護士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相關(guān)科室人員，隨時與

120現(xiàn)場人員保持聯(lián)系，根據(jù)中毒人員多少，通知護理急救小分隊隊員各就各

位，必要時啟動醫(yī)院大型應(yīng)急搶救系統(tǒng)。

（三）病人到達急診科后,立即根據(jù)病情輕重進行分診，較重者送搶救室進行搶

救，輕者送急診觀察病房。

（四）護士立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為病人實施有效的搶救措施：

1、催吐無嘔吐者可催吐:機械性刺激或用催吐劑。

2、洗胃立即用溫開水或0、05%高鎰酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出澄清液為

止。收集第一次洗出的胃內(nèi)容物送檢。

3、導(dǎo)瀉中毒時間較長者，可給硫酸鈉15?30g,一次口服。對吐瀉嚴(yán)重的病

人,可不用洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。

（五）對吐、瀉較重，丟失大量水分者,根據(jù)失水情況，適當(dāng)補充水分。凡能飲水

者,應(yīng)盡力鼓勵病人多喝糖鹽水，淡鹽水等，不能飲水者，迅速建立靜脈通道,

遵醫(yī)囑補充水分與電解質(zhì)。

（六）對腹痛、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給阿托品0、5mg肌內(nèi)注射。煩躁不安者給

予鎮(zhèn)靜劑。如有休克，進行抗休克治療。

（七）護士加強巡視，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師進行處理。

（八）做好病人登記及搶救護理記錄。

【程序】

分診一協(xié)助醫(yī)師作出診斷一催吐一洗胃一收集胃內(nèi)容物送檢一導(dǎo)

瀉一建立靜脈通道-補充水分與電解質(zhì)一對癥處理一觀察病情一做好

護理記錄

四、傳染病救治應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）就診病人一旦確診為傳染病，應(yīng)根據(jù)傳染病的類型與傳染病防治法的規(guī)

定立即送相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進行救治。同時對診療用品進行消毒、填寫傳染病報

告卡,按規(guī)定時限報社會衛(wèi)生科。傳染病暴發(fā)與流行時，立即報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防

疫機構(gòu)，并積極采取相應(yīng)的隔離與救治措施。

（二）病房辦公室護士熱情接待病人，根據(jù)病種安排床位（同一病種住同一房

間），立即通知責(zé)任護士，向病人介紹有關(guān)制度（如消毒隔離制度、限制人員探

視制度、活動范圍規(guī)定等），并通知醫(yī)生。

（三）病房應(yīng)布局簡單、便于消毒,保持空氣新鮮、陽光充足。

（四）根據(jù)不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施，立即測量體溫、脈博、呼吸、血壓、

體重，病情危重時積極參加搶救，必要時由專人進行監(jiān)護。

（五）遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療與護理，對用過的物品嚴(yán)格進行消毒、清潔、滅菌,

必要時進行焚燒。

（六）急性期病人臥床休息，諧妄及有精神癥狀者，加床檔以防墜床。

（七）密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化時，立即通知醫(yī)生,并協(xié)助處理。

（八）觀察藥物療效與副作用。遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的處理。

（九）對家屬送來的食物經(jīng)檢查后方可食用。

（十）做好心理護理，消除病人顧慮與急躁情緒，積極配合治療。

（十一）做好衛(wèi)生宣教，按不同病種，向病人講解預(yù)防傳染病的衛(wèi)生知識。

（十二）認(rèn)真及時的做好各種記錄，做好個人防護，預(yù)防交叉感染，防止病菌擴

散。

（十三）傳染病人治愈出院時，應(yīng)對其衣物及生活用品進行消毒后方可帶出病

房。病人出院后對床單進行終末處理。

（十四）病人死亡后，應(yīng)將尸體消毒后火化。甲類或乙類中的炭疽病人死亡后,

必須將尸體立即消毒，就近火化。

【程序】

確診為傳染病人f報告一送相應(yīng)機構(gòu)救治一嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度一密

切觀察病情f積極參加救治一做好個人防護

五、突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，定時巡視患者,

尤其對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。

（二）急救物品做到“四固定''，班班清點，同時檢查急救物品性能，完好率達到

100%,急用時可隨時投入使用。

（三）醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意

事項。儀器及時充電，防止電池耗竭。

（四）發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者,

應(yīng)立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼

叫其她醫(yī)務(wù)人員。

（五）增援人員到達后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配

合醫(yī)生采取各項搶救措施。

（六）搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。

（七）發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后,

立即就地?fù)尵龋行赝庑呐K按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或

家屬幫助呼叫其她醫(yī)務(wù)人員。

（八）其她醫(yī)務(wù)人員到達后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時將患

者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。

（九）在搶救中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機、除顫儀、急救車等各

種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。

（十）參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做

好各項記錄,并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。

（十一）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄

搶救過程。

（十二）搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報搶救過程

結(jié)果;在搶救過程中，要注意對同室患者進行安慰。

【程序】

防范措施到位一猝死后立即搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一告知家

屬一記錄搶救過程

六、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序

【過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案】

（一）護理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者就是否有該藥物過敏史，按要求

做過敏試驗,凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。

（二）正確實施藥物過敏試驗,過敏試驗藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗結(jié)果

判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用。

（三）該藥試驗結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時在該患者醫(yī)

囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭牌有過敏試驗陽性標(biāo)志，并告知患

者及其家屬。

（四）經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥治療的患者，停用此藥3天以上，應(yīng)重做過

敏試驗，方可再次用藥。

（五）抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別就是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)

生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng),還可使藥物效價降低，影響治療效果。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤內(nèi)

備腎上腺素1支。

（七）藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20?30min,注意觀察巡視患者有

無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。

【過敏性休克應(yīng)急預(yù)案】

（一）患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，?/p>

迅速報告醫(yī)生。

（二）立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素Img,小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔

30min再皮下注射或靜脈注射0、5ml,直至脫離危險期，注意保暖。

（三）改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭

水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。

（四）迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用

晶體液、升壓藥維持血壓,應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外

還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。

（五）發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。

（六）觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其

她臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。

（七）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定6h內(nèi)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

【程序】

（一）過敏反應(yīng)防護程序：

詢問過敏史f做過敏試驗f陽性患者禁用此藥一該藥標(biāo)記、告知家

屬一陰性患者接受該藥治療一現(xiàn)用現(xiàn)配一嚴(yán)格執(zhí)行查對制度一首次注射

后觀20?30min

（二）過敏性休克急救程序：

立即停用此藥一平臥一皮下注射腎上腺素一改善缺氧癥狀一補充血容

量一解除支氣管痊李一發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇一密切觀察病情變

化一告知家屬f記錄搶救過程

七、停電與突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等;如有搶救患

者使用動力電器時,需找替代的方法。

（二）突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，開

啟應(yīng)急燈或點燃蠟燭照明燈。

（三）與電工班聯(lián)系，查詢停電原因,盡早排除故障，或開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。

（四）加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

【程序】

接到停電通知一備好應(yīng)急燈一準(zhǔn)備動力電器的應(yīng)急方案突然停電后一采

取措施保證搶救儀器的運轉(zhuǎn)一開啟應(yīng)急燈f與電工班聯(lián)系一查詢停電原

因f加強巡視病房一安撫患者f防火、防盜

八、使用呼吸機過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急處理】

（一）值班護士應(yīng)熟知病房、本班次使用呼吸機患者的病情。

（二）住院患者使用呼吸機過程中，如果突然發(fā)生遇到意外停電、跳閘等緊急情

況時，醫(yī)護人員應(yīng)采取措施，以保護患者使用呼吸機的安全。

（三）部分呼吸機本身帶有蓄電池，在平時應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽

與狀態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時能夠正常運行。護理人員應(yīng)定期觀察呼

吸機蓄電池情況，呼吸機能否正常工作以及患者生命體征有無變化。

（四）呼吸機不能正常工作時,護士應(yīng)立即停止應(yīng)用呼吸機，迅速將簡易呼吸

器于患者呼吸道相連，用人工呼吸的方法調(diào)整患者呼吸;如果患者自主呼

吸良好，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧;嚴(yán)密觀察患者的呼吸、面色、意識等情況。

（五）突然斷電時，護士應(yīng)攜帶建議呼吸器到患者床前，同時通知值班醫(yī)生，

觀察患者面色、呼吸、意識及呼吸機工作情況。

（六）立即與有關(guān)部門聯(lián)系：總務(wù)科、醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)院總

值班等，迅速采取措施，盡快恢復(fù)通電。

（七）停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。

（八）護理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。

（九）遵醫(yī)囑根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸及參數(shù)。來電后，重新將呼吸機與患者呼

吸道連接。

（十）護理人員將停電經(jīng)過及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護理記錄單中。

【流程】

突然停電一使用簡易呼吸器一通知值班醫(yī)生一調(diào)整患者呼吸一觀察

病情變化一立即聯(lián)系有關(guān)部門f盡快恢復(fù)通電一隨時處理緊急狀況

一遵醫(yī)囑給藥一來電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機一準(zhǔn)確記錄

九、失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）維持好病房秩序，對可疑人員進行詢問。

（二）加強巡視,做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。

（三）介紹住院須知時向患者介紹安全知識，保管好貴重物品及現(xiàn)金。

（四）一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護工作。

（五）通知保衛(wèi)科,協(xié)助做好偵破工作。

【程序】

對可疑人員進行詢問一做好安全工作一向患者介紹安全知識一保管好貴

重物品及現(xiàn)金一發(fā)生失竊一做好現(xiàn)場保護工作一知保衛(wèi)科一協(xié)助做好偵

破工作

十、消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）做好病房安全管理工作，經(jīng)常檢查倉庫、電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時通知

有關(guān)科室，消除隱患。

（二）住院患者不允許私用電器。

（三）當(dāng)病區(qū)發(fā)生火災(zāi)時,所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤、患者先撤、重患者

與老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤”的原則，“避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有

條不紊”，緊急疏散患者。

（四）當(dāng)班護士與主管醫(yī)生要立即組織好患者，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，并立

即通知保衛(wèi)科或總值班，緊急報警。

（五）集中現(xiàn)有的滅火器材與人員積極撲救,盡量消滅或控制火勢擴大。

（六）所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。

（七）在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重

物品、設(shè)備與科技資料。

（八）發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi)，室內(nèi)有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能

搬出，要以最快速度疏散臨近人員。

（九）如室內(nèi)無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴大、蔓延;要

迅速集中現(xiàn)有的滅火器材,做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火。

（十）關(guān)閉鄰近房間的門窗，斷開燃火部位的電閘（由消防中心或電工室人員操

作）。

（十一）發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，要立即撥打“119”報警，并告知準(zhǔn)確方位。

【程序】

做好病房安全管理一消除隱患一緊急疏散患者一立即通知保衛(wèi)科或總值

班一極積極撲救一盡快撤出易燃易爆物品一積極搶救貴重物品、設(shè)備與科

技資料一火情無法撲救立即撥打“119”一告知準(zhǔn)確方位

十一、留觀患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序

（-）發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若為一般過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。

4、必要時通知檢驗科,上報醫(yī)務(wù)科、護理部。

5、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時,保留血袋并抽取患者血樣一起送檢驗科。

6、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M行封存。

【程序】

立即停止輸血一更換輸液管一改換生理鹽水一報告醫(yī)生一遵醫(yī)囑給

藥一嚴(yán)密觀察并做好記錄一必要時通知檢驗科一上報醫(yī)務(wù)科、護理部一懷

疑嚴(yán)重反應(yīng)時一保留血袋一抽取患者血樣一送檢驗科

（-）發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

1、立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其她液體與輸液器。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行心肺復(fù)蘇。

4、記錄患者生命體征、一般情況與搶救過程。

5、及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、護理部。

6、保留輸液器與藥液，同時取相同批號的液體、輸液器與注射器分別送檢。

7、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。

【程序】

立即停止輸液一更換液體與輸液器一報告醫(yī)生一遵醫(yī)囑給藥一就地?fù)?/p>

救一觀察生命體征一記錄搶救過程一及時上報一保留輸液器與藥

液一送檢

十二、患者留觀期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）檢查病房設(shè)施，不斷改進完善，杜絕不安全隱患。

（二）當(dāng)患者突然摔倒時,護士立即到患者身邊，檢查患者撞傷情況：通知醫(yī)生

判斷患者的神志、受傷部位，傷情程度，全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病

因。

（三）對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者,根據(jù)摔傷的部位與傷情采取相應(yīng)的

搬運患者方法，將患者抬至病床;請醫(yī)生對患者進行檢查，必要時遵醫(yī)囑行X光

片檢查及其它治療。

（四）對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時,應(yīng)立即將患者輕抬至

病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情

況，通知醫(yī)生,迅速采取相應(yīng)的急救措施。

（五）受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰

患者,并測量血壓、脈搏,根據(jù)病情做進一步的檢查與治療。

（六）對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用腆伏或0、1%新潔

爾滅清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止

血,再由醫(yī)生酌情進行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷

風(fēng)針。

（七）加強巡視,及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。

（八）準(zhǔn)確、及時書寫護理記錄，認(rèn)真交班。

（九）向患者了解當(dāng)時摔倒的情景，幫助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指

導(dǎo)，提高患者的自我防范意識，盡可能避免再次摔傷。

【程序】

患者突然摔倒一立即通知醫(yī)生f檢查患者摔傷情況一將患者抬至病

床一進行必要檢查一嚴(yán)密觀察病情變化一對癥處理一加強巡視一觀察

效果一寫護理記錄一認(rèn)真交班一做健康教育

十三、留觀患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）對于有意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。

（二）對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實施保護性約束,但要注意動作輕柔,

經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

（三）在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可

以讓護士幫助。

（四）對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育,告訴患者不做

體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起

暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。

（五）教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動,應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護人員,

給予必要的處理措施。

（六）一旦患者不慎墜床時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時

的著力點，迅速查瞧全身狀況與局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥

狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

（七）配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。

（八）加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化,及時向

醫(yī)生匯報。

（九）及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

【程序】

做好安全防范一發(fā)生墜床時一護士立即趕到一通知醫(yī)生f查瞧受傷情

況f判斷病情f采取急救措施一加強巡視一嚴(yán)密觀察病情變化一準(zhǔn)確記

錄一做好交接班

十四、醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（-）醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如

不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，

然后用碘酒與酒精消毒，必要時去外科進行傷口處理，并進行血源性傳播疾病

的檢查與隨訪。

（二）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查

乙肝、丙肝抗體,必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，

按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

（三）被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)抽血查HIV

抗體，必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復(fù)查，同時口服賀'

普?。ɡ缀宥ǎ┟咳?片，并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪

等。

【程序】

立即擠出傷口血液一反復(fù)沖洗-消毒一傷口處理一抽血化驗檢查一注

射乙肝免疫高價球蛋白一并通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪

十五、處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可能

引起的一切后果。

（二）由醫(yī)療問題所致的糾紛,科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，

控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患

者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此

終止。

（三）主管部門接到科室報告或家屬投訴后,應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科

主任護士長共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果

患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識與要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)

任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患

者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

（四）對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程

序進行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資

料及科室意見。

（五）當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。

（六）患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人與律師代表醫(yī)院出庭，必要

時職能部門陪同。

（七）醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室與個人提出行政處理意見，并

提請院辦工會決定。

【程序】

向主管部門報告一科室調(diào)查處理一主管部門一當(dāng)事科室了解情況一協(xié)商

解決一患者不能接受一向分管副院長匯報一仍無法解決時一醫(yī)療鑒

定f出席醫(yī)療事故鑒定會一醫(yī)療主管部門提出處理意見f院辦工會決定

十六、復(fù)合傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）急診室護理人員應(yīng)熟練掌握復(fù)合傷的搶救治療原則。

（二）急診室要隨時備好有關(guān)搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。

（三）遇有復(fù)合傷患者時，應(yīng)迅速而正確地按輕重緩急、優(yōu)先處理危急患者情況,

對于心搏呼吸驟停的，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除口腔及

咽部的血塊與分泌物，保持呼吸道通暢。

（四）密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告

醫(yī)師,為診斷治療疾病提供依據(jù)。

（五）對于連枷胸者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣胸應(yīng)用

大塊敷料封閉胸壁創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。

（六）控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注

意定時放松，以免肢體壞死,疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進行胸腹腔穿刺，采

取有效的治療措施。

（七）對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。（八）按醫(yī)囑

給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用不啡、度

冷丁。

（九）在陪送檢查或住院過程的搬運中，要保持呼吸道通暢與恰當(dāng)?shù)捏w位，以免

加重?fù)p傷。

【程序】

組織搶救一采取急救措施一協(xié)助醫(yī)生診斷一補液止血止痛一護送檢查或

住院

十七、輸液患者發(fā)生過敏性休克時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）發(fā)生過敏性休克后，根據(jù)具體情況進行搶救處理:立即停藥，使患者平臥,

給予高流量氧氣吸入，為4L/min,保持呼吸道通暢，并請旁邊的患者或家屬幫

助呼叫其她醫(yī)務(wù)人員。

（二）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給副腎素lmg皮下注射、非那根50111g肌內(nèi)注

射、地塞米松10mg靜脈注射或用氫化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液

500nli靜脈滴注，并監(jiān)測患者脈搏、血壓。當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，大汗淋漓，口

唇發(fā)鉗，血壓下降時，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。

（三）迅速準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品（如氣管切開包、喉鏡、開口器、吸引器、

呼吸興奮劑、血管活性藥物等）。當(dāng)呼吸受抑制時，應(yīng)立即進行口對口呼吸,

并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)

備氣管插管或配合行氣管切開術(shù)。

（四）患者出現(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心臟擠壓,直至患者出現(xiàn)自主呼吸與心

跳。

（五）護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其她臨床變

化，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生,配合醫(yī)生積極處理。

（六）患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應(yīng)給患者：

1、整理床單，安慰患者與家屬，給患者提供心理護理服務(wù)。

2、向患者及家屬告知今后避免使用同類及相似藥物，病歷上注明對某藥過

敏。

3、按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地記錄搶

救過程。

（七）待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)講解發(fā)生過敏的原因，制定有效的預(yù)

防措施，盡可能地防止以后再發(fā)生類似的問題與情況。

【程序】

立即搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一保持呼吸道通暢f觀察生命體

征一告知家屬f記錄搶救過程

十八、急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）急診患者要做檢查或住院時，醫(yī)護人員要詳細(xì)向護送人員與家屬交待患

者病情，以及路途中有可能出現(xiàn)的情況，電話通知所去科室，交待患者病情，囑

其做好各方面的準(zhǔn)備。

（二）護送人員在途中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的情況作出判

斷并采取應(yīng)急措施。

（三）患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即就地?fù)尵?，將患者頭向后仰，暢通氣

道，做人工呼吸及心臟按壓，同時根據(jù)發(fā)生的地點來進行不同的后續(xù)搶救措

施。

（四）如發(fā)生在途中或輔助科室,護送人員應(yīng)邊搶救、邊電話通知急診室，急診

室派人員攜帶必要的搶救物品去接應(yīng)搶救患者，可適時轉(zhuǎn)入搶救室，中途不得

間斷搶救。

（五）如發(fā)生在離住院病區(qū)較近時，首先通知病房醫(yī)護人員接應(yīng)搶救患者，同時

通知急診室，急診室醫(yī)護人員去病房共同參加搶救，患者初步搶救成功后，方

能返回急診室。

【程序】

就地?fù)尵萬呼叫救護人員一轉(zhuǎn)至急診室或病房f繼續(xù)搶救

十九'洗胃過程中洗胃機出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）應(yīng)先關(guān)閉洗胃機，分離胃管，流出胃內(nèi)容物，向患者或家屬做好解釋與安

慰工作。

（二）將備用洗胃機，立即推至患者床旁，連接胃管繼續(xù)洗胃。

（三）若備用洗胃機也在應(yīng)用，立即用量筒或50ml空針進行灌洗，直至洗胃液

澄清無味。

（四）立即通知維修組，維修洗胃機。

【程序】

關(guān)洗胃機一分離胃管一流出胃內(nèi)容物一接備用洗胃機或量筒一繼續(xù)洗

胃一觀察病情一通知維修

二十、急性心肌梗死并心律失常時的風(fēng)險預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

（一）急性心肌梗死合并室性心動過速時，護理人員應(yīng)立即通知醫(yī)生的同時，囑

患者絕對臥床休息，氧氣持續(xù)吸入3?4L/min,心電監(jiān)護，建立靜脈通道。

（二）遵醫(yī)囑給予利多卡因50-100mg靜推，必要時可5?lOmin重復(fù)使用，直

至窒速控制或總量達3mg,而后以1?3mg/min靜滴維持48?72ho

（三）準(zhǔn)備好器械及藥物，如除顫器、臨時起搏器、起搏電極、臨時起搏器械包、

無菌手套、生理鹽水、注射器、鎮(zhèn)靜劑等，藥物治療無效、無禁忌癥時，可行

同步直流電復(fù)律。

（四）發(fā)生心室顫動時立即行非同步直流電除顫，如不成功，可重復(fù)除顫，最大

能量為360Jo

（五）必要時行臨時起搏器珞入術(shù)。

（六）密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化,及時報告醫(yī)生，采取措施。

（七）患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人應(yīng)：

1、安慰患者與家屬，對行電復(fù)律患者，擦凈胸部皮膚。

2、如已安置臨時起搏器，密切觀察心率、心律及起搏與感知功能就是否正常,

妥善固定起搏器與導(dǎo)管電極，囑術(shù)側(cè)肢體制動，交待注意事項。

3、搶救結(jié)束后,及時準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

【程序】

立即搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶救

過程

二十一、住院患者發(fā)生心臟性猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）住院患者因病情變化發(fā)生猝死時，護理人員應(yīng)根據(jù)具體情況進行就地?fù)?/p>

救。

（二）首先要判斷與證實病人發(fā)生心臟驟停,其最主要的特征為突然意識喪失,

大動脈搏動消失。緊急呼叫其她醫(yī)務(wù)人員參與搶救。

（三）若患者為室顫造成心臟驟停時,首先給予心前區(qū)捶擊，其她醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

除顫儀進行非同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律。若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進行除顫。

（四）若患者非室顫造成心臟驟停時,應(yīng)立即進行胸外心臟按壓、口對口人工呼

吸、加壓給氧、氣管插管后機械通氣、心電監(jiān)護等心肺復(fù)蘇搶救措施,直至恢

復(fù)心跳與自主呼吸。

（五）及時建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。

（六）及時采取腦復(fù)蘇，頭部放置冰袋或戴冰帽以保護腦細(xì)胞。

（七）搶救期間護士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識與瞳孔的變化，及時報告

醫(yī)生采取措施，并有一人隨時做好有關(guān)搶救觀察記錄。

（八）患者心肺復(fù)蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護士要作好患者的

基礎(chǔ)護理，保持口腔與皮膚的清潔。關(guān)心、安慰患者與家屬，為她們提供心理

護理服務(wù)。按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、準(zhǔn)確地

記錄搶救過程。

【程序】

立即搶救f通知醫(yī)生f繼續(xù)搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶

救過程

二十二、腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

（一）病房接門（急）診電話后，由值班護士通知責(zé)任護士備好床單、氧氣、吸痰

器、吸痰盤、多參數(shù)監(jiān)護儀，并通知醫(yī)生做好準(zhǔn)備。

（二）患者入病房后，護理分兩組：一組迅速安置患者，使其頭部抬高

15?30°,若昏迷患者應(yīng)取仰臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。為患者脫去

衣服，做監(jiān)護。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽與度、體溫、意識、瞠孔，并

做好記錄。二組立即建立靜脈通路2?3條，使用套管針，保持點滴通暢，遵醫(yī)

囑快速滴入脫水、降低顱內(nèi)壓及搶救藥等。

（三）及時吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有呼吸道阻塞者，將下頜向前

托起，必要時,配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù)，并做好相應(yīng)護理工作。

（四）若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽與度逐漸降低時,

應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管。必要時行人工輔助呼吸。

（五）及時擦凈嘔吐物,并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，做好記錄,有咖啡

色嘔吐物時，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥與凝血藥。

（六）觀察大、小便情況。大、小便失禁者，及時更換尿布，小便潴留者，給予留

置導(dǎo)尿管，每日會陰擦洗2次,保持會陰部清潔。

（七）每15?30min觀察血壓、脈搏、呼吸、神志，瞳孔各1次,直到病情穩(wěn)定

為止，以便及時了解病情變化；昏迷程度加深，說明病情加重，如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔

散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時，提示腦疝的發(fā)生，應(yīng)做好應(yīng)急搶救處理。

（A）每4h測量體溫1次。如體溫超過38。。頭部置冰塊或冰帽,腋下放冰袋，

以降低腦代謝與顱內(nèi)壓。

（九）病情危重者，發(fā)病24?48h內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈補液，每日2000?2500ml,

起病后3日如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔

護理。注意水、電解質(zhì)與酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出人量。

（十）急性期絕對臥床休息，減少不必要的搬動，協(xié)助翻身、叩背，肢體放置于功

能位，做好皮膚護理。

（十一）指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，按時用藥，控制血壓在理想水平，多食富含纖

維素飲食,保持大、小便通暢。

（十二）病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進行語言訓(xùn)練及肢體功能的主動與

被動訓(xùn)練，以促進早日康復(fù)。

【程序】

接電話后一備齊用物一通知醫(yī)生一安路患者并搶救一及時吸出嘔吐物及

痰液一觀察病情及生命體征一做記錄一應(yīng)急搶救一心理護理一飲食護

理一健康指導(dǎo)

二十三、患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

（一）輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視密切觀察,及時更

換液體，以免空氣進入靜脈形成栓塞。

（二）當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進入體內(nèi)時，立即夾住靜脈管路，阻止空氣進一步進入。

（三）讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進入右心室，避開肺動脈人口，由

于心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺功脈內(nèi)，同時通知醫(yī)生，配合

醫(yī)生做好應(yīng)急處理。

（四）立刻給患者吸純氧,有條件者可行高壓氧治療。

（五）如有腦性抽搐可應(yīng)用安定,也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素與小分子

右旋糖肝改善微循環(huán)。

（六）患者病情穩(wěn)定后,詳細(xì)、據(jù)實的記錄空氣進入原因、空氣量及搶救處理過

程。

（七）繼續(xù)觀察并記錄,直至證明患者完全脫離危險為止。

【程序】

立即夾住靜脈通路一頭低左側(cè)臥位一通知醫(yī)生一吸氧或高壓氧一藥物治

療一觀察生命體征一告知家屬一記錄原因及搶救過程一繼續(xù)觀察

二十四、急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路,補充血容量。盡量使

用靜脈留置針或選用大號針頭,必要時建立兩條靜脈通路。

（二）遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出

血量》1000ml,心率＞120/min,血壓＜80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，說

明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。

（三）備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈

曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時準(zhǔn)備100:8冰鹽水

正腎素協(xié)助洗胃。

（四）靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素時，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過

快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。

（五）遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4℃,一次灌注250ml,然后吸

出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止;對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃

內(nèi)灌注去甲腎上腺素U00ml冰鹽水內(nèi)加8111g去甲腎上腺素），30min后抽出，

每小時1次，可根據(jù)出血程度的改善,逐漸減少頻度，直至出血停止。

（六）嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每15?30min測量生命體征一次，病情

穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化,必要時進行心電血壓監(jiān)護。

（七）注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時準(zhǔn)確記錄出入量。密

切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。

（A）保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。

必要時給予氧氣吸入。

（九）患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持

室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時更換污染的被褥。注意為患者保暖,避免受

涼。

（十）患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸

過渡到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護理。

（十一）做好患者的心理護理，大出血時陪伴患者，使其有安全感。聽取并解答

患者或家屬的疑問，以減輕她們的恐懼與焦慮心情。

【程序】

立即通知醫(yī)生一開放靜脈通道一配合搶救一觀察病情變化一保持呼吸道

通暢f絕對臥床休息一清除血跡、污物一做好心理護理一準(zhǔn)確記錄出入

量

二十五、創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入,補充血容量,

由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應(yīng)選

擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其

她血制品,但要防止發(fā)生肺水腫。

（二）遵醫(yī)囑給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心

率）120/min,血壓＜80/50nlinHg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性

休克，應(yīng)迅速補充血容量，應(yīng)及時查找原因就是否有合并內(nèi)臟破裂，及時請有

關(guān)科室會診，同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。

（三）準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。

（四）搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15~30min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改

為1?2h一次，同時應(yīng)用心電監(jiān)護，病情允許時，去手術(shù)室處理（必要時）。

（五）密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情的動態(tài)變化。

（六）注意為患者保暖，適當(dāng)增加蓋被,但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。

（七）及時留取各種標(biāo)本，并送驗。

（八）安慰患者與家屬給患者提供心理服務(wù)。

（九）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實準(zhǔn)確地記錄搶救過

程。

【程序】

立即搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄搶

救過程

二十六、開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，抽取血標(biāo)

本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)確及時應(yīng)用藥物。

（二）保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾

正低氧血癥。

（三）傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)現(xiàn)危及生

命的重要創(chuàng)傷。

（四）常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做生化、腎功能、紅細(xì)胞壓積等化驗檢查,

協(xié)助做各種輔助檢查。

（五）必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)與量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌

尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。

（六）協(xié)助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引

流術(shù)。

（七）搶救的同時做好術(shù)前準(zhǔn)備,禁飲食準(zhǔn)備、備皮、皮試、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、各

種檢查結(jié)果報告單（X線片、CT片、磁共振等）的準(zhǔn)備等。

（八）心理護理:做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽

取并解答患者或家屬的疑問，以減輕她們的恐懼與焦慮心情。

【程序】

通知醫(yī)生立即搶救一建立靜脈通路f吸氧一保持呼吸道通暢一觀察生命

體征一術(shù)前準(zhǔn)備一心理護理一記錄搶救過程

二十七、閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【預(yù)案】

（一）立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量使

用套管針或選用9號頭皮針,必要時建立兩條靜脈通路。

（二）遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物,706代血漿、全血等。

（三）嚴(yán)密觀察生命體征變化，用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率及血氧飽與度，根

據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物,必要時微量泵注入。

（四）協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。

（五）遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲

食。

（六）患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、

空氣新鮮。注意為患者保暖。

（七）遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、注射術(shù)前藥物，待手術(shù)。

（八）做好患者心理護理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。聽取并解答患

者或家屬的疑問，以減輕她們的恐懼與焦慮心情。

【程序】

立即通知醫(yī)生一開放靜脈通路一配合搶救一監(jiān)測生命體征一腹穿一胃腸

減壓一絕對臥床休息一做好術(shù)前準(zhǔn)備一做好心理護理

二十八、急性胸部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

（一）立即通知醫(yī)生，使用套管針或大針頭建立兩條以上靜脈通路，給予氧氣

吸入,應(yīng)用心電監(jiān)護，通知患者禁飲食。

（二）保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，

觀察嘔吐物性質(zhì)、量及顏色并記錄。

（三）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑，激素。

（四）密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色。每15?30min測量生命

體征一次,嚴(yán)重者5min測一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征。

（五）備好搶救用物，藥物。

（六）配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄,如持續(xù)

引出不凝血塊或持續(xù)大量溢氣且肺難以復(fù)張，心率＞120/min,血壓＜80/5

0mmHg,神志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)在抗休克的同時，

積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。

（七）患者病情危重時,平臥位，絕對臥床，穩(wěn)定后改半臥位,及時更換污染被服,

保持病室安靜、清潔、空氣新鮮。

（八）做好患者健康宣教，聽取并解答患者及家屬的疑問，使其有安全感，以減

輕她們的恐懼與焦慮心理。

【程序】

立即通知醫(yī)生一建立靜脈通路一氧氣吸入一保持呼吸道通暢一記錄出入

量f觀察病情變化f配合搶救f絕對臥床f清除血跡、污跡f做好健康

宣教

二十九、膀胱破裂患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）立即通知醫(yī)生，立即測量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面色

蒼白，提示有休克發(fā)生,應(yīng)立即建立靜脈通路輸血、輸液,盡早使用抗生素預(yù)防

感染。

（二）保證輸血、輸液的通暢，同時應(yīng)用止血藥物。

（三）較重的膀胱破裂與有復(fù)合外傷者，應(yīng)及時進行手術(shù),做腹膜外膀胱造痿,

并引流膀胱周圍間隙滲出。開放性膀胱損傷應(yīng)立即手術(shù)治療，行膀胱造痿術(shù),

患者呼吸、心跳停止時，立即進行心肺復(fù)蘇。

（四）觀察血尿與腹膜刺激癥狀，判斷有無再出血發(fā)生，記錄24h引流尿液的

顏色、性狀、量，鼓勵多飲水，增加內(nèi)沖洗作用。

（五）護理人員嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。做好心理護

理，耐心解答患者與家屬的問題，以減輕她們的恐懼與焦慮心理，使其積極配

合治療。

（六）患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，護理人員應(yīng)給予患者營養(yǎng)豐富易消化的

食物，增強抵抗力，促進傷口愈合。

（七）伴有骨盆骨折的患者，應(yīng)臥硬板床，長期臥床者，應(yīng)經(jīng)常按摩受壓皮膚，預(yù)

防褥瘡的發(fā)生，伴有尿道斷裂的患者，需行尿道牽引，，會引起疼痛不適，可適

當(dāng)應(yīng)用止痛劑。

（八）及時、據(jù)實、準(zhǔn)確記錄搶救過程與護理記錄。

【程序】

通知醫(yī)生一建立靜脈通道一密切觀察生命體征一保護引流管通暢一記錄

引流量、觀察其顏色性狀一做好心理護理，需手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備一記錄搶

救護理記錄

三十、急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

（一）立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

（二）迅速建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予補液及抗生素。

（三）禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量。

（四）嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率及血氧飽與度，

如有異常，及時報告醫(yī)師采取措施。

（五）病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。

（六）安慰患者及家屬,給患者提供心理護理服務(wù)，，使其減輕恐懼焦慮心情，取

得配合。

（七）做好基礎(chǔ)護理，如口腔護理等。

（八）遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備:備皮、備血、注射術(shù)前藥物，等待手術(shù)。

【程序】

立即通知醫(yī)生一建立靜脈通路f行胃腸減壓一注意病情及生命體征變

化一做好術(shù)前準(zhǔn)備一做好患者及家屬心理護理

三十一、大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

【風(fēng)險預(yù)案】

（一）立即通知醫(yī)生的同時，及時給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切開建

立有效的靜脈通道,補充血容量。

（二）遵醫(yī)囑給予抗生素、新鮮血漿或706代血漿，甘露醇等，若患者有胃腸道

反應(yīng)，血尿、心率在120/min以上，呼吸30/min,脈壓差小于

3kPa（22、5mmHg）,體溫過低，神志恍惚，四肢厥冷,說明患者出現(xiàn)失血性休克,

應(yīng)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予升壓藥、止痛劑。

（三）備好各種搶救用品，呼吸興奮劑，強心藥、氣管切開包、霧化吸入器、吸

痰器。

（四）應(yīng)遵醫(yī)囑，晶體液、膠體液交替滴人，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)滴速，一般要求成人均

勻地維持尿量30?40ml/h,低于20ml應(yīng)加快補液;高于50時，滴速則應(yīng)減

慢。

（五）補液速度，傷后8h補入總量的一半，另一半于8?24h補入,能口服者，仍

爭取口服。

（六）嚴(yán)密觀察病情變化，重度燒傷患者，15?30min測量生命體征一次，病情

穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征，必要時進行心電監(jiān)護。

（七）注意觀察患者嘔吐物及尿的性質(zhì)、量、顏色，同時確記錄出人量。密切觀

察生命體征變化，若有異常及時通知醫(yī)生。

（八）保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時可頭偏向一側(cè)，避免誤

吸，呼吸道燒傷嚴(yán)重，呼吸困難時，立即行氣管切開，濕化呼吸道可做蒸汽吸人

或超聲霧化吸入。

（九）患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢，觀察肢端血運及滲出情況，給予燒傷治

療儀持續(xù)照射，溫度適宜。保持室內(nèi)安靜整沽，空氣新鮮,及時更換污染墊子,

保持清潔干燥、預(yù)防創(chuàng)面感染，同時做好皮膚護理。

（十）對于大面積燒傷患者應(yīng)協(xié)助患者翻身，更換燒傷墊，對受壓創(chuàng)面適當(dāng)處

理。

（十一）嚴(yán)格控制飲水、飲食、少量多餐，口渴時不能直接滿足患者的要求，飲

食要以流汁易消化為主，多吃蔬菜、水果，預(yù)防大便秘結(jié)，注意保護口腔衛(wèi)生,

眼瞼外翻等,做好頭面部的護理。

（十二）做好患者的心理護理，急性期有專人護理，使患者有安全感，聽取并解

答患者或家屬的疑問，以減輕她們的恐懼與焦慮心情，以良好的心理狀態(tài)接受

治療與護理。

【程序】

立即通知醫(yī)生一配合搶救一開放靜脈通道一吸氧（保持呼吸道通暢）一鎮(zhèn)

靜止痛一創(chuàng)面處理清除血跡、污物一記錄出入量、監(jiān)測生命體征f絕對臥

床休息一做好心理護理

三十二、急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

（一）明確診斷后,立即使患者半坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時，要

間歇性小量給氧。密切觀察患者面色、呼吸、神志情況,并請旁邊的人員幫助

呼叫醫(yī)生。

（二）建立靜脈通道，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質(zhì)激素，減輕局部水腫。

（三）患者出現(xiàn)煩躁不安，情緒不穩(wěn)。應(yīng)立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用不啡，立

即使用抗生素，以控制感染。

（四）明確病因，根據(jù)不同病因，做不同處理，如因異物引起，立即行手術(shù)取出異

物,護理人員應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品及用品，如氣管切開包、吸引器等。

（五）患者在手術(shù)期間，病房護士應(yīng)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引用品、吸氧裝置、心電監(jiān)護

設(shè)施。準(zhǔn)備病房單元，迎接手術(shù)患者。

（六）手術(shù)后，返回病房，安置于準(zhǔn)備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護患者生命

體征，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。

（七）如患者行氣管切開，床旁桌上備好搶救設(shè)備（氣管切開包、無影燈、吸引

器等）。

（八）護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志，特別注意氣管切開后的呼吸情

況,如有呼吸困難，立即拔除內(nèi)套管后吸痰，觀察患者血氧飽與度及呼吸困難

程度有無改善，四肢、口唇有無青紫。

（九）固定好外套管，并確定牢固，在管口覆蓋無菌生理鹽水浸濕的紗布，保持

內(nèi)管通暢，及時吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可給予霧化吸入或氣

管內(nèi)持續(xù)滴藥。

（十）患者病情平穩(wěn)，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護理人員還應(yīng)：

1、嚴(yán)密觀察有無出血、感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣管食管痿等并發(fā)癥

的發(fā)生。

2、安慰患者與家屬，給患者提供心理護理服務(wù)，并教會患者與護士及家人交流

的各種方式。

3、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實準(zhǔn)確地記錄搶

救過程。

（十一）待病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解具體原因，制定有效的預(yù)防措施,

并交待注意事項,常規(guī)做好氣管切開術(shù)后的護理。

【程序】

立即搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一手術(shù)一觀察生命體征一及時清理呼

吸道分泌物一氣管切開護理一記錄救治過程

【程序】

立即通知醫(yī)生一迅速擴容一氧氣吸人一嚴(yán)密觀察病情一配合醫(yī)師做好各

項檢查一術(shù)前準(zhǔn)備一必要時及時手術(shù)一密切配合一好術(shù)后護理

三十三、患者有自殺傾向時應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案：

1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時,應(yīng)立即向上級匯報。

2、通知主管醫(yī)師

3、做好必要的防范措施，包括收回銳利的物品，鎖好門窗、防止意外

4、通知患者家屬，要求24小時陪護，家屬如果需要離開患者時，應(yīng)通知值班的

醫(yī)護人員。

5、詳細(xì)交接班，同時多關(guān)心患者,準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。

【程序】

發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時一向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報，通知值班醫(yī)師一通知家屬，要求

24小時陪護一做好必要的防范措施一每班重點交接班,掌握心理狀態(tài)

三十四、患者突然發(fā)生病情變化時應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案：

1、立即通知值班醫(yī)師

2、立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品

3、積極配合醫(yī)生進行搶救

4、必要時通知患者家屬，如醫(yī)生搶救工作緊張可通知總值班，有總值班負(fù)責(zé)通

知患者家屬。

5、某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)該按照規(guī)定通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。

【程序】

1、病情變化一通知值班醫(yī)生f通知患者家屬

2、病情變化一做好搶救準(zhǔn)備一配合搶救工作一醫(yī)務(wù)科或總值班

3、病情變化一重大搶救或重要人物搶救一醫(yī)務(wù)科或總值班

三十五、患者自殺后應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案

1、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生,攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔

赴現(xiàn)場。

2、判斷患者就是否有搶救的可能，如果有應(yīng)立即開始搶救工作。

3、如果搶救無效，應(yīng)保護現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）

4、通知醫(yī)務(wù)科或院內(nèi)總值班,服從領(lǐng)導(dǎo)安排

5、協(xié)助主管醫(yī)生通知家