《中醫(yī)內科學》教案

南方醫(yī)科大學

教案

2006.9.4—2007.1.26第三學年殳學期

所在單位南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院

系、教研室中醫(yī)內科教研室

課程名稱中醫(yī)內科學______________

授課對象中西醫(yī)結合本科2004級

授課教師魏連波__________________

職稱教授___________________

教材名稱中醫(yī)內科學

南方醫(yī)科大學教案首頁

授課題目各論關格授課形式講授

授課時間2006.12.07?12.08授課學時4

1、掌握關格的概念、病因病機及辨證要點和治療要點；

教學目的

與要求2、掌握關格四個證型的辨證論治。

1.概說；2.定義及歷史沿革；3.病因病機Etiologyandpathogenesis；4.診治綱要

Diagnsoing-treatingsketch；5.辨證論治BianzhengLenzhi；腎脾虧虛，濕熱內蘊一無比

基本內容山藥丸合黃連溫膽湯；腎脾陽虛，寒濕內蘊一溫脾湯合吳茱萸湯；肝腎陰虛、肝風內動

一六味地黃丸合羚羊鉤藤湯；腎病及心，邪陷心包一滌痰湯合蘇合丸。6.小結；7.課堂

測試

1、重點：四個證型的辨證論治；

重

點

難

點2、難點：病因病機的理論認識及診治要點；

3、重點之難點：病例的選擇與討論。

主要教學1、多媒體；2、典型病人的照片；3、板書

媒體

EtiologyandpathogenesisDiagnsoing-treatingsketchBianzhengLenzhi

主要外

語詞匯

1、中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究進展

2、大黃治療慢性腎衰竭的機制

有關本內容

3、名老中醫(yī)治療慢性腎衰竭的經驗

的新進展

《中醫(yī)內科學》人民衛(wèi)生出版社，

主要參考資2002

料或相關網《中醫(yī)內科學綱要》人民軍醫(yī)出版社，1999

站

同意按教案授課。

系、教研室教學組長（簽名）：肖長虹

審查意見

教研室主任（簽名）：羅仁

2006年11月30日

課后體會

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

【概說】多媒體10分

鐘

（-）定義（提問：什么叫關格？）

關格是指腎氣衰憊，致使氣化失常，關門不利，濁毒內蘊，損脾傷胃，升降失

注：關：門

司，胃氣上逆，臨床出現小便不通，與嘔吐并見的病證。多見于水腫，癮閉，淋“以木橫持

門戶也”

證等病的晚期。

格：《辭?！?/p>

阻隔。

（二）源流（提問：古代文獻對關格的認識？）

人迎：喉結

1、脈象：《素問.六節(jié)臟象論》“故人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，

旁頸動脈。

四盛以上為格陽，寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關一盛：大一

倍

陰，人迎與寸口俱盛四倍以上為關格”。

二盛：大二

2、病理：《靈樞.脈度》“陰氣太盛陽氣不能榮也，故日關；陽氣太盛陰氣不能榮也，倍

關陰：外盛

故日格，陰陽俱盛，不得相榮，故日關格”。

內竭，死亡

之候也。

3、指上有吐逆，下有大小便不通，類似走哺。

4、關格?。孩贊h?張仲景《傷寒論》正式將關格作為病名提出，認為“關則不得小便，

格則吐逆”。②清代對本病的認識逐步成熟，李用粹《證治匯補?痛閉》“既關且格，

必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽閉絕，

一日即死，最為危候③何廉臣在《重訂廣溫熱論》中首次提出其病機為“溺毒入血，

血毒上腦④喻嘉言在《醫(yī)門法律?關格》中，力倡調治關格當“批郊導竅”，認為治批：擊；鄱：

隙?！肚f子養(yǎng)

之宜開通疏利，因勢利導，俾使邪有出路。

生主》批大

鄭導大竅比

（三）范圍（提問：關格相當于西醫(yī)哪些疾病？）

如處理問題

從關鍵著

西醫(yī)學泌尿系統(tǒng)疾病引起的慢性腎衰竭。

手。

3

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

【病因病機】（提問：關格的病因病機是什么？）

水腫，淋證,悔閉等病證,反復發(fā)作,或遷延日久，腎氣衰憊,氣化無能，腎關不開,,

致濕濁毒邪內蘊,損脾傷胃，中州運化失司，升降失常。

1.正（本）虛標實：腎脾陰陽衰憊是本，濁邪內聚成毒是標。

尿少或小便不通-腎陽虧損，腎關因陽微而不能開；多媒體

惡心嘔吐-濕濁毒邪上泛傷胃，胃氣上逆；板書

10分鐘

皮膚瘙癢，或有霜樣析出-濁毒外溢肌膚；

腹瀉或便秘-濕濁損脾，運化失司：

口中穢臭，或有尿味，舌苔厚膩-濁毒上熏；

昏睡或神識不清-濕濁毒邪上蒙清竅。

2.由虛入損

手足搐搦，甚則抽搐-腎病及肝，肝腎陰虛，虛風內動；

胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，甚則神志昏迷-腎病及心，牙K陷心包。

隨著病情的不斷惡化，最終因正不勝邪，發(fā)生內閉外脫、陰竭陽亡的變化。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

【診斷】

1、臨床以小便不通，并見嘔吐為主癥。

2、具有水腫、淋證、痛閉等腎系疾病的慢性病史。

3、輔助檢查

①腎功能：BUN》28mmol/L,Scr2707umol/L；

②血液生化離子:低鈣，高磷，或其它離子紊亂；

③血常規(guī)：貧血；

④超：腎臟萎縮；

B多媒體

⑤尿檢異常：蛋白尿、血尿、臘樣管型等。板書

13分鐘

診斷為1+2或1+3即可，第二條不是必具。

【鑒別診斷】（提問：脅痛應與哪些疾病鑒別？如何鑒別。）

1,癖閉尿量減少，排尿困難，甚至小便不通為主癥，無嘔吐。癖閉可發(fā)展為關

格，而關格不一定都由痛閉發(fā)展而來，還可由水腫、淋證等發(fā)展而來。

2.走哺是以嘔吐伴有大小便不通為主癥（腸梗阻）。往往先有大便不通，而后

出現嘔吐，嘔吐物可以是胃內的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后

出現小便不通。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

【辨證論治】

(■)辯證要點(提問：關格的辨證要點有哪些？如何辨證？)

1.辨標本緩急：辯清本虛標實；孰急孰緩，需分清主次。

2.辯病性：辯清寒熱，寒濕內阻證候為主者，多屬腎陽虛憊，陽虛內寒，濕濁邪毒羈

戀，證從寒化：濕熱互結為主者，多屬腎陰衰憊，陰虛內熱，濕濁邪毒久羈，證從熱

化。

3.辯病位①小便短少，甚或無尿一腎氣衰憊，氣化無能，關門不利一腎；

多媒體

②惡心、嘔吐一脾胃衰憊，升降失常一胃；

板書

③頭暈目眩，手足搐搦一肝腎陰虛，肝風內動一肝；

15分鐘

④心悸、神志昏蒙一腎病及心，邪陷心包一心。

(-)治療原則

遵循《證治準則?關格》提出的“治主當緩，治客當急”的原則。

主是指本：脾腎陰陽衰憊，治本應長期調理，緩緩補之，分別采取健脾補腎、滋補

肝腎、重在健脾而不在補腎；

客是指標，濕濁邪毒，應盡快祛除?？刹捎梅枷慊瘽?，辛開苦泄，淡滲利濕，通腑

瀉濁，主要是化濁和瀉濁，因腎都衰備了，利尿很難湊效。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

(三)分證論治(提問：關格分幾個證型？)多媒體

1.腎脾虧虛，濕熱內蘊

板書

(1)征候

15分鐘

①主癥，小便短少黃熱，晨起惡心嘔吐，腰酸膝軟，

②兼次癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思納食，頭痛，夜寐不安，

③舌象：舌質紅，苔薄黃膩；脈細數或濡數。

(2)分析：

①小便短少，黃熱：腎脾陰虧內熱，濕濁邪毒內蘊化熱，或濕熱內盛，耗損腎氣,

氣化無能，腎氣不開：

②腰酸膝軟：腎精虧損；無比山藥丸

六去丹，杜巴

③面色悔暗，倦怠乏力，頭痛不思納食：濕熱內盛，脾氣虧損，運化失司，清陽不

菟牛灰石五。

升，精微不布；

黃連溫膽枳

④舌質紅，苔黃膩，脈細數或濡數：濕熱邪毒久蘊。竹茹，陳夏茯

苓甘草俱。

(3)治法：健脾益腎，清熱化濁。

(4)方藥：無比山藥丸合黃連溫膽湯。

①山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕；

②熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉式蓉、補益腎氣;

③半夏、陳皮、和胃降逆，燥濕化濁；

滋腎通關丸：

④枳實、行氣降氣；

知母黃柏

⑤竹茹清熱和胃；肉桂

⑤黃連清熱除煩；

⑥若尿少，或小便不通，可合滋腎通關丸。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

多媒體

2.腎脾陽虛，寒濕內蘊

板書

（1）征候

15分鐘

①主癥；小便短少，甚至不通，色清，嘔吐清水，畏寒怕冷。

畏寒：

②兼次癥；面色晦滯，下肢欠溫，腹瀉或大便濡。

惡寒：

③舌象；舌質淡胖，苔白滑；脈沉細或濡細。

腎陽虛：腰膝

（2）分析：

酸軟，小便清

①小便短少或不通、色清：腎脾陽氣衰憊，氣化無能腎氣不開；長，陽痿早

泄，四肢不

②畏寒怕冷，下肢欠溫，面色悔滯：脾腎陽氣衰憊；溫，畏寒，舌

淡嫩紅，脈尺

③便濾，腹瀉：脾陽衰憊，運化失司，不能輸布水津；弱。

嘔吐清水：脾陽哀憊，胃失受納腐熟之能，胃氣上逆；

舌質淡胖，苔白滑，脈沉細或濡細，腎脾陽衰，寒濕內蘊。

溫脾湯：溫脾

（3）治法：溫補腎脾，化濕降濁。附子及干姜，

甘草黨參及

（4）方藥：溫脾湯合吳茱萸湯。大黃。

①附子與干姜：溫陽散寒；

吳茱萸湯：吳

②人參、甘草、大棗：益氣健脾；

茱萸湯人參

棗，重用生姜

③大黃：通腑蕩滌，祛除濕濁邪毒，可防溫散過甚；

溫里好。

④吳茱萸：溫胃散寒，下氣降濁之功；

⑤生姜：溫胃散寒止嘔；

⑥加味：嗜睡，神識昏迷，可加菖蒲，遠志、郁金、甚則用蘇合香丸。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

3.肝腎陰虛、肝風內動牙宣：牙齦

出血。

(1)征候

①主癥；小便短少，甚或無尿，嘔惡頻繁，頭暈烘熱，手足搐搦。

多媒體

②兼次癥；頭痛目眩，牙宣鼻蚓。板書

③舌象；舌質暗紅有裂紋，苔黃或焦黑而干，脈弦細數。15分鐘

(2)治法：滋補肝腎，平息肝風。

(3)方藥：六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。羚羊鉤藤茯

菊桑，貝草竹

①六味地黃丸：滋補肝腎；茹芍地黃。

②羚羊角(可用山羊角代)、鉤藤涼肝熄風，清熱止痙；

③白芍、生地：養(yǎng)陰增液，柔肝舒筋：

④貝母、竹茹：清熱化痰，

⑤生甘草、白芍：酸甘化陰，舒筋緩急。

⑥若大便秘結，可加生大黃清熱降濁。

9

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

4.腎病及心，邪陷心包

多媒體

(1)征候

板書

①主癥；小便短少甚致無尿，惡心嘔吐，心悸，神志昏蒙。

②兼次癥；胸悶，心前區(qū)疼痛，神昏澹語，循衣摸床，面色晦滯唇暗，四肢欠溫，

15分鐘

痰涎壅盛。

③舌象；舌質淡紫，苔白膩；脈沉緩

(2)分析：

①小便短少、無尿：腎衰氣化無能，腎氣不開;

②惡心嘔吐：脾氣衰憊，不能運化水濕，痰涎壅盛胃氣上逆；滌痰湯：滌痰

六君去白術，

③心悸胸悶、心前區(qū)疼痛、神識昏蒙：邪毒內陷心包；南星姜蒲枳

竹茹。

④澹語，循衣摸床：濕濁毒邪上蒙于腦；

⑤面白唇暗，四肢欠溫：腎陽衰憊，肢體失于溫煦；

⑥舌質淡紫，苔白膩脈沉緩：腎脾陰陽衰憊，濕濁邪毒內聚。

(3)治法：豁痰降濁，辛溫開竅。

(4)方藥：滌痰湯合蘇合香丸。

①蘇合香丸：芳香開竅，行氣止痛；

②狂躁痙厥：紫雪丹

③汗多，面色蒼白，手足逆冷，舌質淡，脈細微，為陽虛欲脫:

參附湯加龍骨、牡蠣；

汗多、面色潮紅，脈細數：生脈注射液。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

六、經驗方多媒體

CRF雖然可分四個證型。但這四個證型中，脾腎氣（陽）虛漸至脾腎衰敗為中心板書

環(huán)節(jié)，脾腎虛衰之中又以調理脾為關鍵，而不在補腎。標實者濁毒中阻，根據

5分鐘

體質差異濁毒有寒化和熱化的不同。本虛與標實只是因CRF程度不一而輕重不一

樣。因此，健脾補腎、降逆化濁解毒為治療CRF的主要治法，在此治法的指導下,

我們用香砂六君子湯合黃連溫膽湯加減。常用藥物：陳皮12g、法夏12g、茯苓

15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹參30g、大黃12g、蘇葉12g、北黃30g、黨參

15g、干姜12g、川黃連12g、枸杞子12g。方中陳皮、法夏、蘇葉降逆；以砂仁、

白豆蔻化濁，大黃通腑瀉濁，川黃連解毒；CRF脾陽虛衰用干姜溫中補虛并佐以

大黃、黃連之苦寒；用北黃、黨參、茯苓健脾補氣；枸杞子補腎之虛損以治本。

若陽虛重者加制附子溫補腎陽，大便澹瀉每天超過4次者加白術健脾，經濟條件

好者加冬蟲夏草。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

七、其它療法

1.降濁灌腸方：

①大黃，生牡蠣、附子、蒲公英各30g；

②大黃，生牡蠣、六月雪各30g；多媒體

濃煎150ml,1/晚，高位保留灌腸。板書

2.降氮湯：大黃30g、桂枝30g、煎熬成200mL保留灌腸。

8分鐘

3.中藥薰蒸：

①處方：麻黃、桂枝、蘇葉、浮萍、羌活、獨活、防風、川茸、當歸、紅

花、益母草、杜仲各30g,制川烏20g,細辛10g。

②用法：中藥濃煎倒入薰蒸機中，溫度調至50-7CTC,藥液在竹板下，病人

仰臥在竹板上薰蒸30分鐘。沒有薰蒸機者，中藥濃煎加適量水至半浴缸,

水量以平躺時蓋于身體為宜，每次浸泡15?30分鐘，達到出汗為目的，

以薰蒸或洗浴后不感疲勞為度。每天1次，2周為1療程，休息5天。

一般2~3個療程。

③作用：出汗，促進血中的毒素從汗排泄，可降低血中肌酎和尿素氮，改

善腎功能。是中醫(yī)的“開鬼門”的方法。是一種皮膚透析的方法。

4.丹參、燈盞花針靜脈滴注。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

八、轉歸預后

?般來說，本病預后差。

多媒體

1.關格早期，脾腎虛衰和濁毒的癥狀不重，積極恰當的治療可延緩關格的進程

板書

或逆轉病情；

6分鐘

2.關格中期，腎脾衰憊，濁毒較盛，若治療恰當，可望延緩進程，但比早期延

緩時間要短些；

3.晚期，出現肝風內動，邪陷心包，病勢險惡，生命垂危，應急救治療，除用

中藥外，應采取血透、腹透，可轉危為安，有條件還可腎移植。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

九、預防及護理措施

1積極治療水腫、痛閉、淋證等證，預防進入關格；

2.對臥床休息；

3.預防和枳極治療感染：避風寒，防止外邪侵襲，反復易感冒者用玉屏風散，

多媒體

有上感者使病情加重，故編清寒熱虛實，積極治療；

板書

4.飲食：選擇低蛋白、低磷、高鈣、高熱量飲食。增加魚類攝入，在烹調時

用植物油，有利于防止動脈硬化。高鉀時忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。10分鐘

蛋黃、肉松和動物內臟、腦類、骨髓等含磷較多，不宜多食?？啥嗍澈哜}低磷食物

如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西紅柿、瓜類、甘蔗、蘋果等。中藥冬

蟲夏草、黃黃、山藥、黃精、山萸肉、茯苓、丹參、田七等可與食物做成燉品、羹劑

等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴飲暴食。尿少時限制

水鈉的攝入。

5.禁用對腎有影響的藥物：西藥慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、多粘霉素、丁安

卡那等；中藥禁用木通、防己等。

6.護理：計24小時出入量、測血壓，大便干結者灌腸，痰多者吸痰，長期臥床要

常翻身，防褥瘡，神志不清者，可鼻飼給藥，有出血.、昏迷、抽搐、喘促，息微等危

急情況應安排特護。

十、研究進展

1、中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究進展

2、大黃治療慢性腎衰竭的機制

3、名老中醫(yī)治療慢性腎衰竭的經驗

14

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

小結

1.關格病

多媒體

2.漢?張仲景《傷寒論》正式將關格作為病名提出；

板書

3.批郊導竅：開通疏利，因勢利導，使邪有出路；

4.病因病機：