《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教案

南方醫(yī)科大學(xué)

教案

2006.9.4—2007.1.26第三學(xué)年殳學(xué)期

所在單位南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院

系、教研室中醫(yī)內(nèi)科教研室

課程名稱(chēng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)______________

授課對(duì)象中西醫(yī)結(jié)合本科2004級(jí)

授課教師魏連波__________________

職稱(chēng)教授___________________

教材名稱(chēng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)

授課題目各論關(guān)格授課形式講授

授課時(shí)間2006.12.07?12.08授課學(xué)時(shí)4

1、掌握關(guān)格的概念、病因病機(jī)及辨證要點(diǎn)和治療要點(diǎn)；

教學(xué)目的

與要求2、掌握關(guān)格四個(gè)證型的辨證論治。

1.概說(shuō)；2.定義及歷史沿革；3.病因病機(jī)Etiologyandpathogenesis；4.診治綱要

Diagnsoing-treatingsketch；5.辨證論治BianzhengLenzhi；腎脾虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)一無(wú)比

基本內(nèi)容山藥丸合黃連溫膽湯；腎脾陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)蘊(yùn)一溫脾湯合吳茱萸湯；肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

一六味地黃丸合羚羊鉤藤湯；腎病及心，邪陷心包一滌痰湯合蘇合丸。6.小結(jié)；7.課堂

測(cè)試

1、重點(diǎn)：四個(gè)證型的辨證論治；

重

點(diǎn)

難

點(diǎn)2、難點(diǎn)：病因病機(jī)的理論認(rèn)識(shí)及診治要點(diǎn)；

3、重點(diǎn)之難點(diǎn)：病例的選擇與討論。

主要教學(xué)1、多媒體；2、典型病人的照片；3、板書(shū)

媒體

EtiologyandpathogenesisDiagnsoing-treatingsketchBianzhengLenzhi

主要外

語(yǔ)詞匯

1、中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究進(jìn)展

2、大黃治療慢性腎衰竭的機(jī)制

有關(guān)本內(nèi)容

3、名老中醫(yī)治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)

的新進(jìn)展

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，

主要參考資2002

料或相關(guān)網(wǎng)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)綱要》人民軍醫(yī)出版社，1999

站

同意按教案授課。

系、教研室教學(xué)組長(zhǎng)（簽名）：肖長(zhǎng)虹

審查意見(jiàn)

教研室主任（簽名）：羅仁

2006年11月30日

課后體會(huì)

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

【概說(shuō)】多媒體10分

鐘

（-）定義（提問(wèn)：什么叫關(guān)格？）

關(guān)格是指腎氣衰憊，致使氣化失常，關(guān)門(mén)不利，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，損脾傷胃，升降失

注：關(guān)：門(mén)

司，胃氣上逆，臨床出現(xiàn)小便不通，與嘔吐并見(jiàn)的病證。多見(jiàn)于水腫，癮閉，淋“以木橫持

門(mén)戶(hù)也”

證等病的晚期。

格：《辭?！?/p>

阻隔。

（二）源流（提問(wèn)：古代文獻(xiàn)對(duì)關(guān)格的認(rèn)識(shí)？）

人迎：喉結(jié)

1、脈象：《素問(wèn).六節(jié)臟象論》“故人迎一盛病在少陽(yáng)，二盛病在太陽(yáng)，三盛病在陽(yáng)明，

旁頸動(dòng)脈。

四盛以上為格陽(yáng)，寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關(guān)一盛：大一

倍

陰，人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格”。

二盛：大二

2、病理：《靈樞.脈度》“陰氣太盛陽(yáng)氣不能榮也，故日關(guān)；陽(yáng)氣太盛陰氣不能榮也，倍

關(guān)陰：外盛

故日格，陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故日關(guān)格”。

內(nèi)竭，死亡

之候也。

3、指上有吐逆，下有大小便不通，類(lèi)似走哺。

4、關(guān)格?。孩贊h?張仲景《傷寒論》正式將關(guān)格作為病名提出，認(rèn)為“關(guān)則不得小便，

格則吐逆”。②清代對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐步成熟，李用粹《證治匯補(bǔ)?痛閉》“既關(guān)且格，

必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽(yáng)閉絕，

一日即死，最為危候③何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分惺状翁岢銎洳C(jī)為“溺毒入血，

血毒上腦④喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律?關(guān)格》中，力倡調(diào)治關(guān)格當(dāng)“批郊導(dǎo)竅”，認(rèn)為治批：擊；鄱：

隙?！肚f子養(yǎng)

之宜開(kāi)通疏利，因勢(shì)利導(dǎo)，俾使邪有出路。

生主》批大

鄭導(dǎo)大竅比

（三）范圍（提問(wèn)：關(guān)格相當(dāng)于西醫(yī)哪些疾?。浚?/p>

如處理問(wèn)題

從關(guān)鍵著

西醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病引起的慢性腎衰竭。

手。

3

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

【病因病機(jī)】（提問(wèn)：關(guān)格的病因病機(jī)是什么？）

水腫，淋證,悔閉等病證,反復(fù)發(fā)作,或遷延日久，腎氣衰憊,氣化無(wú)能，腎關(guān)不開(kāi),,

致濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn),損脾傷胃，中州運(yùn)化失司，升降失常。

1.正（本）虛標(biāo)實(shí)：腎脾陰陽(yáng)衰憊是本，濁邪內(nèi)聚成毒是標(biāo)。

尿少或小便不通-腎陽(yáng)虧損，腎關(guān)因陽(yáng)微而不能開(kāi)；多媒體

惡心嘔吐-濕濁毒邪上泛傷胃，胃氣上逆；板書(shū)

10分鐘

皮膚瘙癢，或有霜樣析出-濁毒外溢肌膚；

腹瀉或便秘-濕濁損脾，運(yùn)化失司：

口中穢臭，或有尿味，舌苔厚膩-濁毒上熏；

昏睡或神識(shí)不清-濕濁毒邪上蒙清竅。

2.由虛入損

手足搐搦，甚則抽搐-腎病及肝，肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；

胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，甚則神志昏迷-腎病及心，牙K陷心包。

隨著病情的不斷惡化，最終因正不勝邪，發(fā)生內(nèi)閉外脫、陰竭陽(yáng)亡的變化。

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【診斷】

1、臨床以小便不通，并見(jiàn)嘔吐為主癥。

2、具有水腫、淋證、痛閉等腎系疾病的慢性病史。

3、輔助檢查

①腎功能：BUN》28mmol/L,Scr2707umol/L；

②血液生化離子:低鈣，高磷，或其它離子紊亂；

③血常規(guī)：貧血；

④超：腎臟萎縮；

B多媒體

⑤尿檢異常：蛋白尿、血尿、臘樣管型等。板書(shū)

13分鐘

診斷為1+2或1+3即可，第二條不是必具。

【鑒別診斷】（提問(wèn)：脅痛應(yīng)與哪些疾病鑒別？如何鑒別。）

1,癖閉尿量減少，排尿困難，甚至小便不通為主癥，無(wú)嘔吐。癖閉可發(fā)展為關(guān)

格，而關(guān)格不一定都由痛閉發(fā)展而來(lái)，還可由水腫、淋證等發(fā)展而來(lái)。

2.走哺是以嘔吐伴有大小便不通為主癥（腸梗阻）。往往先有大便不通，而后

出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可以是胃內(nèi)的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后

出現(xiàn)小便不通。

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【辨證論治】

(■)辯證要點(diǎn)(提問(wèn)：關(guān)格的辨證要點(diǎn)有哪些？如何辨證？)

1.辨標(biāo)本緩急：辯清本虛標(biāo)實(shí)；孰急孰緩，需分清主次。

2.辯病性：辯清寒熱，寒濕內(nèi)阻證候?yàn)橹髡撸鄬倌I陽(yáng)虛憊，陽(yáng)虛內(nèi)寒，濕濁邪毒羈

戀，證從寒化：濕熱互結(jié)為主者，多屬腎陰衰憊，陰虛內(nèi)熱，濕濁邪毒久羈，證從熱

化。

3.辯病位①小便短少，甚或無(wú)尿一腎氣衰憊，氣化無(wú)能，關(guān)門(mén)不利一腎；

多媒體

②惡心、嘔吐一脾胃衰憊，升降失常一胃；

板書(shū)

③頭暈?zāi)垦?，手足搐搦一肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)一肝；

15分鐘

④心悸、神志昏蒙一腎病及心，邪陷心包一心。

(-)治療原則

遵循《證治準(zhǔn)則?關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則。

主是指本：脾腎陰陽(yáng)衰憊，治本應(yīng)長(zhǎng)期調(diào)理，緩緩補(bǔ)之，分別采取健脾補(bǔ)腎、滋補(bǔ)

肝腎、重在健脾而不在補(bǔ)腎；

客是指標(biāo)，濕濁邪毒，應(yīng)盡快祛除?？刹捎梅枷慊瘽幔灵_(kāi)苦泄，淡滲利濕，通腑

瀉濁，主要是化濁和瀉濁，因腎都衰備了，利尿很難湊效。

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(三)分證論治(提問(wèn)：關(guān)格分幾個(gè)證型？)多媒體

1.腎脾虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)

板書(shū)

(1)征候

15分鐘

①主癥，小便短少黃熱，晨起惡心嘔吐，腰酸膝軟，

②兼次癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思納食，頭痛，夜寐不安，

③舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩；脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。

(2)分析：

①小便短少，黃熱：腎脾陰虧內(nèi)熱，濕濁邪毒內(nèi)蘊(yùn)化熱，或濕熱內(nèi)盛，耗損腎氣,

氣化無(wú)能，腎氣不開(kāi)：

②腰酸膝軟：腎精虧損；無(wú)比山藥丸

六去丹，杜巴

③面色悔暗，倦怠乏力，頭痛不思納食：濕熱內(nèi)盛，脾氣虧損，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不

菟?；沂濉?/p>

升，精微不布；

黃連溫膽枳

④舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)：濕熱邪毒久蘊(yùn)。竹茹，陳夏茯

苓甘草俱。

(3)治法：健脾益腎，清熱化濁。

(4)方藥：無(wú)比山藥丸合黃連溫膽湯。

①山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕；

②熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉式蓉、補(bǔ)益腎氣;

③半夏、陳皮、和胃降逆，燥濕化濁；

滋腎通關(guān)丸：

④枳實(shí)、行氣降氣；

知母黃柏

⑤竹茹清熱和胃；肉桂

⑤黃連清熱除煩；

⑥若尿少，或小便不通，可合滋腎通關(guān)丸。

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多媒體

2.腎脾陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)蘊(yùn)

板書(shū)

（1）征候

15分鐘

①主癥；小便短少，甚至不通，色清，嘔吐清水，畏寒怕冷。

畏寒：

②兼次癥；面色晦滯，下肢欠溫，腹瀉或大便濡。

惡寒：

③舌象；舌質(zhì)淡胖，苔白滑；脈沉細(xì)或濡細(xì)。

腎陽(yáng)虛：腰膝

（2）分析：

酸軟，小便清

①小便短少或不通、色清：腎脾陽(yáng)氣衰憊，氣化無(wú)能腎氣不開(kāi)；長(zhǎng)，陽(yáng)痿早

泄，四肢不

②畏寒怕冷，下肢欠溫，面色悔滯：脾腎陽(yáng)氣衰憊；溫，畏寒，舌

淡嫩紅，脈尺

③便濾，腹瀉：脾陽(yáng)衰憊，運(yùn)化失司，不能輸布水津；弱。

嘔吐清水：脾陽(yáng)哀憊，胃失受納腐熟之能，胃氣上逆；

舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)或濡細(xì)，腎脾陽(yáng)衰，寒濕內(nèi)蘊(yùn)。

溫脾湯：溫脾

（3）治法：溫補(bǔ)腎脾，化濕降濁。附子及干姜，

甘草黨參及

（4）方藥：溫脾湯合吳茱萸湯。大黃。

①附子與干姜：溫陽(yáng)散寒；

吳茱萸湯：吳

②人參、甘草、大棗：益氣健脾；

茱萸湯人參

棗，重用生姜

③大黃：通腑蕩滌，祛除濕濁邪毒，可防溫散過(guò)甚；

溫里好。

④吳茱萸：溫胃散寒，下氣降濁之功；

⑤生姜：溫胃散寒止嘔；

⑥加味：嗜睡，神識(shí)昏迷，可加菖蒲，遠(yuǎn)志、郁金、甚則用蘇合香丸。

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3.肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)牙宣：牙齦

出血。

(1)征候

①主癥；小便短少，甚或無(wú)尿，嘔惡頻繁，頭暈烘熱，手足搐搦。

多媒體

②兼次癥；頭痛目眩，牙宣鼻蚓。板書(shū)

③舌象；舌質(zhì)暗紅有裂紋，苔黃或焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。15分鐘

(2)治法：滋補(bǔ)肝腎，平息肝風(fēng)。

(3)方藥：六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。羚羊鉤藤茯

菊桑，貝草竹

①六味地黃丸：滋補(bǔ)肝腎；茹芍地黃。

②羚羊角(可用山羊角代)、鉤藤?zèng)龈蜗L(fēng)，清熱止痙；

③白芍、生地：養(yǎng)陰增液，柔肝舒筋：

④貝母、竹茹：清熱化痰，

⑤生甘草、白芍：酸甘化陰，舒筋緩急。

⑥若大便秘結(jié)，可加生大黃清熱降濁。

9

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4.腎病及心，邪陷心包

多媒體

(1)征候

板書(shū)

①主癥；小便短少甚致無(wú)尿，惡心嘔吐，心悸，神志昏蒙。

②兼次癥；胸悶，心前區(qū)疼痛，神昏澹語(yǔ)，循衣摸床，面色晦滯唇暗，四肢欠溫，

15分鐘

痰涎壅盛。

③舌象；舌質(zhì)淡紫，苔白膩；脈沉緩

(2)分析：

①小便短少、無(wú)尿：腎衰氣化無(wú)能，腎氣不開(kāi);

②惡心嘔吐：脾氣衰憊，不能運(yùn)化水濕，痰涎壅盛胃氣上逆；滌痰湯：滌痰

六君去白術(shù)，

③心悸胸悶、心前區(qū)疼痛、神識(shí)昏蒙：邪毒內(nèi)陷心包；南星姜蒲枳

竹茹。

④澹語(yǔ)，循衣摸床：濕濁毒邪上蒙于腦；

⑤面白唇暗，四肢欠溫：腎陽(yáng)衰憊，肢體失于溫煦；

⑥舌質(zhì)淡紫，苔白膩脈沉緩：腎脾陰陽(yáng)衰憊，濕濁邪毒內(nèi)聚。

(3)治法：豁痰降濁，辛溫開(kāi)竅。

(4)方藥：滌痰湯合蘇合香丸。

①蘇合香丸：芳香開(kāi)竅，行氣止痛；

②狂躁痙厥：紫雪丹

③汗多，面色蒼白，手足逆冷，舌質(zhì)淡，脈細(xì)微，為陽(yáng)虛欲脫:

參附湯加龍骨、牡蠣；

汗多、面色潮紅，脈細(xì)數(shù)：生脈注射液。

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六、經(jīng)驗(yàn)方多媒體

CRF雖然可分四個(gè)證型。但這四個(gè)證型中，脾腎氣（陽(yáng)）虛漸至脾腎衰敗為中心板書(shū)

環(huán)節(jié)，脾腎虛衰之中又以調(diào)理脾為關(guān)鍵，而不在補(bǔ)腎。標(biāo)實(shí)者濁毒中阻，根據(jù)

5分鐘

體質(zhì)差異濁毒有寒化和熱化的不同。本虛與標(biāo)實(shí)只是因CRF程度不一而輕重不一

樣。因此，健脾補(bǔ)腎、降逆化濁解毒為治療CRF的主要治法，在此治法的指導(dǎo)下,

我們用香砂六君子湯合黃連溫膽湯加減。常用藥物：陳皮12g、法夏12g、茯苓

15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹參30g、大黃12g、蘇葉12g、北黃30g、黨參

15g、干姜12g、川黃連12g、枸杞子12g。方中陳皮、法夏、蘇葉降逆；以砂仁、

白豆蔻化濁，大黃通腑瀉濁，川黃連解毒；CRF脾陽(yáng)虛衰用干姜溫中補(bǔ)虛并佐以

大黃、黃連之苦寒；用北黃、黨參、茯苓健脾補(bǔ)氣；枸杞子補(bǔ)腎之虛損以治本。

若陽(yáng)虛重者加制附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，大便澹瀉每天超過(guò)4次者加白術(shù)健脾，經(jīng)濟(jì)條件

好者加冬蟲(chóng)夏草。

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七、其它療法

1.降濁灌腸方：

①大黃，生牡蠣、附子、蒲公英各30g；

②大黃，生牡蠣、六月雪各30g；多媒體

濃煎150ml,1/晚，高位保留灌腸。板書(shū)

2.降氮湯：大黃30g、桂枝30g、煎熬成200mL保留灌腸。

8分鐘

3.中藥薰蒸：

①處方：麻黃、桂枝、蘇葉、浮萍、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川茸、當(dāng)歸、紅

花、益母草、杜仲各30g,制川烏20g,細(xì)辛10g。

②用法：中藥濃煎倒入薰蒸機(jī)中，溫度調(diào)至50-7CTC,藥液在竹板下，病人

仰臥在竹板上薰蒸30分鐘。沒(méi)有薰蒸機(jī)者，中藥濃煎加適量水至半浴缸,

水量以平躺時(shí)蓋于身體為宜，每次浸泡15?30分鐘，達(dá)到出汗為目的，

以薰蒸或洗浴后不感疲勞為度。每天1次，2周為1療程，休息5天。

一般2~3個(gè)療程。

③作用：出汗，促進(jìn)血中的毒素從汗排泄，可降低血中肌酎和尿素氮，改

善腎功能。是中醫(yī)的“開(kāi)鬼門(mén)”的方法。是一種皮膚透析的方法。

4.丹參、燈盞花針靜脈滴注。

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八、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

?般來(lái)說(shuō)，本病預(yù)后差。

多媒體

1.關(guān)格早期，脾腎虛衰和濁毒的癥狀不重，積極恰當(dāng)?shù)闹委熆裳泳応P(guān)格的進(jìn)程

板書(shū)

或逆轉(zhuǎn)病情；

6分鐘

2.關(guān)格中期，腎脾衰憊，濁毒較盛，若治療恰當(dāng)，可望延緩進(jìn)程，但比早期延

緩時(shí)間要短些；

3.晚期，出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，邪陷心包，病勢(shì)險(xiǎn)惡，生命垂危，應(yīng)急救治療，除用

中藥外，應(yīng)采取血透、腹透，可轉(zhuǎn)危為安，有條件還可腎移植。

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九、預(yù)防及護(hù)理措施

1積極治療水腫、痛閉、淋證等證，預(yù)防進(jìn)入關(guān)格；

2.對(duì)臥床休息；

3.預(yù)防和枳極治療感染：避風(fēng)寒，防止外邪侵襲，反復(fù)易感冒者用玉屏風(fēng)散，

多媒體

有上感者使病情加重，故編清寒熱虛實(shí)，積極治療；

板書(shū)

4.飲食：選擇低蛋白、低磷、高鈣、高熱量飲食。增加魚(yú)類(lèi)攝入，在烹調(diào)時(shí)

用植物油，有利于防止動(dòng)脈硬化。高鉀時(shí)忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。10分鐘

蛋黃、肉松和動(dòng)物內(nèi)臟、腦類(lèi)、骨髓等含磷較多，不宜多食?？啥嗍澈哜}低磷食物

如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西紅柿、瓜類(lèi)、甘蔗、蘋(píng)果等。中藥冬

蟲(chóng)夏草、黃黃、山藥、黃精、山萸肉、茯苓、丹參、田七等可與食物做成燉品、羹劑

等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴飲暴食。尿少時(shí)限制

水鈉的攝入。

5.禁用對(duì)腎有影響的藥物：西藥慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、多粘霉素、丁安

卡那等；中藥禁用木通、防己等。

6.護(hù)理：計(jì)24小時(shí)出入量、測(cè)血壓，大便干結(jié)者灌腸，痰多者吸痰，長(zhǎng)期臥床要

常翻身，防褥瘡，神志不清者，可鼻飼給藥，有出血.、昏迷、抽搐、喘促，息微等危

急情況應(yīng)安排特護(hù)。

十、研究進(jìn)展

1、中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究進(jìn)展

2、大黃治療慢性腎衰竭的機(jī)制

3、名老中醫(yī)治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)

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小結(jié)

1.關(guān)格病

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2.漢?張仲景《傷寒論》正式將關(guān)格作為病名提出；

板書(shū)

3.批郊導(dǎo)竅：開(kāi)通疏利，因勢(shì)利導(dǎo)，使邪有出路；

4.病因病機(jī)：