2型糖尿病患者健康管理（基本公共衛(wèi)生服務(wù)）

2型糖尿病患者健康管理導(dǎo)入

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握2型糖尿病的高危因素及治療（五駕馬車(chē)）；熟悉2型糖尿病的流行現(xiàn)狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；了解糖尿病的定義、分型。能力目標(biāo)能夠識(shí)別2型糖尿病的高危人群；能夠?qū)?型糖尿病患者進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)。教學(xué)內(nèi)容1定義及分型2流行現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素3診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)4糖尿病的并發(fā)癥5糖尿病的治療

2型糖尿病患者健康管理

一、糖尿病的定義

糖尿病是一組以胰島素分泌及作用缺陷引起的，以血糖增高為特征的代謝病。

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

2型糖尿病患者健康管理二、糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病特殊類型糖尿病

2型糖尿病患者健康管理三、流行現(xiàn)狀130多年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率呈迅猛增長(zhǎng)之勢(shì)

數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)2型糖尿病防治指南2017版三、流行現(xiàn)狀

2我國(guó)糖尿病患者以2型糖尿病為主

三、流行現(xiàn)狀

3

糖尿病患病率與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度有關(guān)：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村數(shù)據(jù)來(lái)自1994糖尿病全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查三、流行現(xiàn)狀

4未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)據(jù)來(lái)自2007年糖尿病全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查

糖尿病流行病學(xué)演進(jìn)

來(lái)自DiabetesVolume67,January2018

糖尿病前期比例顯著增加，且呈年輕化趨勢(shì)治療現(xiàn)狀目前我國(guó)DM檢出率、知曉率、治療率、控制率均低。來(lái)自JAMA,2017,317:2515-2523.

2型糖尿病患者健康管理四、危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡糖尿病前期（糖耐量異常合并空腹血糖受損）（最重要）家族史或遺傳傾向種族代謝綜合征超重、肥胖、抑郁癥妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過(guò)高、體力活動(dòng)減少多囊卵巢綜合征、宮內(nèi)發(fā)育遲滯或早產(chǎn)可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素：年齡研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加（尤其是40歲以后）。

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)危險(xiǎn)因素：遺傳父母情況糖尿病風(fēng)險(xiǎn)父母一方有糖尿病3.4-3.5父母雙方都有糖尿病6.1因此，對(duì)于有糖尿病家族史的人群應(yīng)著重篩查。

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)危險(xiǎn)因素：肥胖與超重流調(diào)顯示：糖尿病患病率與體質(zhì)指數(shù)（BMI）呈正相關(guān)危險(xiǎn)因素：糖尿病前期1.研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病前期發(fā)展成為糖尿病的幾率是常人的8-10倍，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)有近1.5億人處于糖尿病前期；2.糖耐量低減改善飲食結(jié)構(gòu)、增加體力活動(dòng)可使IGT恢復(fù)正常。危險(xiǎn)因素：生活方式改變體力活動(dòng)過(guò)少熱量攝入過(guò)多

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

2型糖尿病患者健康管理五、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測(cè)或加上≥11.1（2）空腹血糖檢測(cè)或加上≥7.0（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖無(wú)典型糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查≥11.1診斷要點(diǎn)血糖明顯高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無(wú)癥狀，化驗(yàn)檢測(cè)是關(guān)鍵，兩次異?？稍\斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)。

2型糖尿病患者健康管理六、臨床表現(xiàn)

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

2型糖尿病患者健康管理七、并發(fā)癥1.急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒

2.慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加2–3倍發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加2–4倍高血壓截肢的危險(xiǎn)增加15倍12.6%17.1%34.2%5.2%患病率腦血管疾病心血管病變糖尿病足慢性并發(fā)癥：大血管并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：微血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變35.7%糖尿病腎病34.7%勃起功能障礙20%足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動(dòng)感受閾異常7%問(wèn)題：1、糖尿病的初步認(rèn)識(shí)？若不積極干預(yù)，則致殘率和病死率極高；如何干預(yù)？

2型糖尿病患者健康管理八、治療（五駕馬車(chē)）治療原則——遵循早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則生活方式干預(yù)+必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命;控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素;根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。八、治療（五駕馬車(chē)）管住嘴；邁開(kāi)腿；藥莫忘；行教育；勤監(jiān)測(cè)；“五駕馬車(chē)”駕馭好。

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)生活方式干預(yù)對(duì)已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并堅(jiān)持生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)飲食治療運(yùn)動(dòng)治療健康教育五駕馬車(chē)之教育先行

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)五駕馬車(chē)之飲食治療飲食治療總原則：控制總能量，以達(dá)到或維持理想體重為宜?？刂瓶偀崃浚褐魇?、副食、零食合理營(yíng)養(yǎng)成分：碳水化合物（50-65%）、脂肪（20-30%）、蛋白質(zhì)（<15%）

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩

高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果

清淡飲食

：少油、少鹽、低糖

不動(dòng)煙酒：戒煙限酒五駕馬車(chē)之飲食治療

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)五駕馬車(chē)之運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)原則：有氧運(yùn)動(dòng)、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持

有氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng)、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)：避免強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)，適宜

長(zhǎng)期堅(jiān)持：每周5次以上，每次半小時(shí)以上

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)五駕馬車(chē)之運(yùn)動(dòng)治療

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)圖為基層糖尿病患者治療路徑生活干預(yù)方式如血糖控制不達(dá)標(biāo)則進(jìn)入下一步治療單藥治療二甲雙胍α糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二聯(lián)治療二甲雙胍+口服類α糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類注射類胰島素（1-2次/d）三聯(lián)治療二甲雙胍+上述不同作用機(jī)制的兩種藥二甲雙胍+胰島素多次注射基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素每日對(duì)稱預(yù)混胰島素五駕馬車(chē)之藥物治療五駕馬車(chē)之藥物治療2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對(duì)付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對(duì)付無(wú)聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對(duì)付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對(duì)付黏稠的殺手五駕馬車(chē)之各項(xiàng)監(jiān)測(cè)體重達(dá)標(biāo)BMI≤24

kg/m2

體重不超過(guò)（身高－100）為宜腰圍男<

2尺7（90厘米）女<

2尺4（80厘米）

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)血糖達(dá)標(biāo)空腹血糖<7.0mmol/LHbA1c＜7.0%注：針對(duì)大多數(shù)2型糖尿病患者

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)血壓達(dá)標(biāo)年齡<60歲≥60歲血壓(mmHg)<130/80<140/90血脂達(dá)標(biāo)血脂理想mmol/L甘油三酯<1.7低密度脂蛋白膽固醇<2.6高密度脂蛋白膽固醇>1.0（女）>1.3（男）適可而止，過(guò)猶不及體重不宜過(guò)低，否則血糖波動(dòng)、抵抗力下降血糖不宜低于3.9mmol/L，否則升糖、升壓激素過(guò)多，導(dǎo)致心腦血管病

血壓不宜低于100/60mmHg，否則血管梗塞血脂不宜過(guò)低，否則可造成內(nèi)皮和血管損害血黏不宜過(guò)低，否則可加重出血糖尿病的治療

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)小結(jié):1、糖尿病的總體認(rèn)識(shí)？若不積極干預(yù)，則致殘率和病死率極高；若積極干預(yù)、控制滿意，則可保證患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命。

2型糖尿病患者健康管理導(dǎo)入教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握2型糖尿病的高危因素及治療（五駕馬車(chē)）；熟悉2型糖尿病的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；能力目標(biāo)能夠?qū)?型糖尿病患者進(jìn)行正確的評(píng)估、分類和處理，并進(jìn)行合理的健康指導(dǎo)；教學(xué)內(nèi)容

1服務(wù)對(duì)象2服務(wù)內(nèi)容3隨訪流程圖4健康評(píng)估5分類6處理9工作指標(biāo)7健康指導(dǎo)8急癥轉(zhuǎn)診與處理

2型糖尿病患者健康管理一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

2型糖尿病患者健康管理二、服務(wù)內(nèi)容①對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育②建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)①對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪②隨訪評(píng)估5方面內(nèi)容分4種情況進(jìn)行干預(yù)對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合1.篩查2.隨訪評(píng)估3.分類干預(yù)4.健康體檢三、2-糖尿病患者隨訪流程圖

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者隨訪流程圖

測(cè)血糖、血壓，并評(píng)估危急癥狀：FBG>16.7mmol/L，酮癥酸中毒；FBG<3.9mmol/L，低血糖；SBP≥180mmHg(/)DBP≥110mmHg，懷疑高血壓危象，則緊急處理，立即轉(zhuǎn)診；出現(xiàn)危急癥狀，則緊急處理，立即轉(zhuǎn)診；3.9<FBG<16.7mmol/L（3.9<隨機(jī)血糖<20mmol/L），且血壓<180/110mmHg，無(wú)需立即轉(zhuǎn)診者，則繼續(xù)評(píng)估；繼續(xù)評(píng)估：詢問(wèn)、體格測(cè)量、體格檢查。

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者隨訪流程圖

分類：血糖控制滿意，無(wú)其他異常血糖控制不滿意，無(wú)其他異常有較嚴(yán)重、難以耐受的藥物不良反應(yīng)有新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重

2型糖尿病患者健康管理三、2-糖尿病患者隨訪流程圖

處理：血糖控制滿意：繼續(xù)原方案，至少3月隨訪一次初次血糖控制不滿意：2周時(shí)隨訪。規(guī)律服藥：藥物調(diào)整不規(guī)律服藥：藥物不良反應(yīng)大，則換藥，對(duì)癥治療不規(guī)律服藥：遺忘或擔(dān)心，則督促，提高依從性初次出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)：換藥，2周時(shí)隨訪連續(xù)兩次血糖控制不滿意：轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)無(wú)改善：轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪有新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重：轉(zhuǎn)診，2周時(shí)隨訪所有患者：健康教育、注意事項(xiàng)告知，建檔、預(yù)約

2型糖尿病患者健康管理

四、健康指導(dǎo)

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)（1）飲食指導(dǎo)

控制總熱量

合理營(yíng)養(yǎng)成分

少量多餐

高纖維飲食

清淡飲食

不動(dòng)煙酒

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)（1）飲食指導(dǎo)勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度消瘦理想肥胖重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)工）45-504035中體力活動(dòng)（如電工安裝）403530輕體力活動(dòng)（如坐式工作）353020-25休息狀態(tài)（如臥床）25-3020-2515-20表1成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）（1）飲食指導(dǎo)舉例：患者趙某，男性，55歲，身高175cm，體重88kg，職業(yè)：會(huì)計(jì)。第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70kg，BMI=體重/身高的平方=28.7，屬肥胖，職業(yè)會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)。第二步：計(jì)算每日所需熱量，查表1，每日應(yīng)攝入量熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25kcal/（kg.d）則每日所需熱量：70*（20-25）=1400-1750kcal。1600千卡食譜全天用烹調(diào)油20克，鹽6克早餐:1、豆?jié){(鮮豆?jié){250克)，花卷(標(biāo)準(zhǔn)粉25克)，拌菠菜豆腐絲(菠菜50克，豆腐絲25克)，煮雞蛋(雞蛋50克)2、牛奶(鮮牛奶250克)，饅頭(標(biāo)準(zhǔn)粉25克)，拌黃瓜(菠菜50克)，煮雞蛋(雞蛋50克)3、無(wú)糖酸奶(無(wú)糖酸奶250克)，面包(標(biāo)準(zhǔn)粉30克)，蔬菜沙拉(蔬菜50克)，煮雞蛋(雞蛋50克)。

1600千卡食譜午餐:1、米飯(大米100克)，炒三丁(青椒100克，菱白100克，雞肉735克)，番茄豆腐湯(番茄50克，豆腐50克)2、米飯(大米100克)，西紅柿炒蛋(西紅柿100克，雞蛋50克)，魚(yú)丸冬瓜湯(魚(yú)肉75克，冬瓜200克)3、烙餅(標(biāo)準(zhǔn)粉100克)，西芹百合(西芹100克，百合10克)，蘿卜燉牛肉(白蘿卜100克，牛肉75克)加餐:1、蘋(píng)果(100克)2、柚子(100克)3、梨(100克)1600千卡食譜晚餐:1、米飯(大米100克)，青筍雞絲(青筍100克，雞肉75克)，絲瓜湯瓜2、米飯(大米100克)，青椒肉絲(青椒100克，瘦豬肉50克)，番茄豆腐湯(番茄50克，豆腐50克)3、饅頭(標(biāo)準(zhǔn)粉100克)，排骨海帶(濕海帶100克，排骨75克)，素炒小白菜(小白菜200克)加餐:1、蘋(píng)果(100克)2、柚子(100克)3、草莓(100克)（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：飯后一小時(shí)為宜，每次20-60min；運(yùn)動(dòng)頻率視目的而定：為改善胰島素敏感性和血糖控制：每周指導(dǎo)3次或隔日一次；為降低體重：每周5次以上（3）用藥與監(jiān)測(cè)指導(dǎo)堅(jiān)持用藥，規(guī)律用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，警惕各項(xiàng)急癥

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

2型糖尿病患者健康管理

五、急癥轉(zhuǎn)診與處理

（一）意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味1.檢查：①血糖：16.7-22.2mmol/L；②尿酮體：陽(yáng)性；2.考慮：糖尿病酮癥酸中毒3.處理：開(kāi)通通暢的靜脈通路；靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入；胰島素：4-6U/h；保護(hù)呼吸道；急救車(chē)轉(zhuǎn)診。

五、急癥轉(zhuǎn)診與處理

（二）意識(shí)障礙、脫水、低血壓1.檢查：①血糖：22.2-33.3mmol/L；②尿酮體：陰性；2.考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征。3.處理：開(kāi)通通暢的靜脈通路；靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入；胰島素：4-6U/h；保護(hù)呼吸道；急救車(chē)轉(zhuǎn)診。

五、急癥轉(zhuǎn)診與處理

（三）有（或無(wú)）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓1.檢查：血糖：≤3.9mmol/L。2.考慮：低血糖癥3.處理：

①清醒者：葡萄糖、含糖飲料等，可緩解；②意識(shí)不清者：靜脈推注50%葡萄20~40mL，繼之5%葡萄糖靜脈滴注；③發(fā)復(fù)發(fā)作者：轉(zhuǎn)診。

2型糖尿病患者健康管理六、工作指標(biāo)糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。小結(jié)1、針對(duì)2型糖尿病患者隨訪后可分為哪幾類，分別應(yīng)如何干預(yù)？2、2型糖尿病患者發(fā)生各項(xiàng)急癥時(shí)該如何處理？

2型糖尿病患者的隨訪教學(xué)內(nèi)容

1234實(shí)踐目的實(shí)踐材料實(shí)踐步驟注意事項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容一、實(shí)踐目的

1學(xué)會(huì)使用《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》采集2型糖尿病健康信息，并能規(guī)范填寫(xiě)表格；2能夠?qū)?型糖尿病患者進(jìn)行正確的評(píng)估、分類和處理，并進(jìn)行合理的健康指導(dǎo)；3掌握人際交流技巧，準(zhǔn)確獲得健康相關(guān)信息。二、實(shí)踐材料

1《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》2《雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單》三、實(shí)踐步驟1.初步評(píng)估測(cè)量：血糖、血壓；評(píng)估：是否存在危急情況：

若有危急情況，則立即轉(zhuǎn)診；若無(wú)，則繼續(xù)評(píng)估；