病歷書寫和質(zhì)量管理制度

病歷書寫和質(zhì)量管理制度一、前言

病歷書寫和質(zhì)量管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，對(duì)于保證患者醫(yī)療安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。為加強(qiáng)病歷管理，規(guī)范病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制及封存啟封等環(huán)節(jié)，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定格式、順序裝訂成冊(cè)，由各臨床科室負(fù)責(zé)保存；電子病歷由信息部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一存儲(chǔ)和管理。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。

4.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保證病歷保存環(huán)境的清潔、干燥、通風(fēng)，防止病歷受潮、霉變、蟲蛀、火災(zāi)等損害。

5.病歷保存安全管理：加強(qiáng)病歷庫(kù)房的安全管理，設(shè)置防盜、防火、防潮、防蟲等措施，確保病歷安全。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程中應(yīng)做好記錄，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

7.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，應(yīng)將病歷按照規(guī)定程序進(jìn)行移交，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

8.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷保存管理工作落實(shí)到位。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療及護(hù)理過程。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及護(hù)理措施等。

c.連續(xù)性：病歷書寫應(yīng)保持時(shí)間順序，確保病程記錄的連續(xù)性。

d.及時(shí)性：病歷書寫應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，不得拖延。

2.病歷書寫規(guī)范

a.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，字跡清晰，不得涂改。

b.采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞、術(shù)語和診斷名稱。

c.記錄應(yīng)具體、詳細(xì)，避免模糊不清的描述。

d.病歷中的簽名應(yīng)清晰可辨，注明簽名人員的姓名、職務(wù)和簽名日期。

3.病歷書寫責(zé)任

a.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的總體質(zhì)量控制，對(duì)病歷的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

b.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士等參與病歷書寫的相關(guān)人員，應(yīng)對(duì)所記錄內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的培訓(xùn)、監(jiān)督和檢查，確保病歷書寫質(zhì)量。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

a.確保病歷的完整性、可追溯性。

b.按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔。

c.保證歸檔病歷的安全、保密。

2.歸檔程序

a.住院病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)整理、裝訂，并按照規(guī)定時(shí)間提交至病案室。

b.病案室負(fù)責(zé)對(duì)提交的病歷進(jìn)行審核、編號(hào)、歸檔。

c.歸檔病歷應(yīng)按照患者姓名、病歷號(hào)等順序排列，便于查閱。

3.歸檔要求

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)裝訂成冊(cè)，不得有遺漏、破損、涂改等情況。

b.電子病歷歸檔應(yīng)保證數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改。

c.歸檔病歷應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷質(zhì)量。

4.歸檔病歷的保管與銷毀

a.歸檔病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，確保病歷安全、整潔。

b.達(dá)到保存期限的病歷，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀，做好銷毀記錄。

c.銷毀病歷時(shí)，應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，確保信息安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.保障患者隱私權(quán)益，嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)。

b.確保病歷資料的安全、完整，防止泄露、損毀或丟失。

c.查閱病歷應(yīng)遵循合理、必要原則，不得隨意泄露患者信息。

d.查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行，不得擅自攜帶病歷外出。

2.查閱權(quán)限

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱病歷的，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

b.非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員查閱病歷，需提供有效身份證明，并說明查閱目的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.患者本人或其授權(quán)代理人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷，需提供患者有效身份證件及授權(quán)委托書。

3.查閱程序

a.查閱病歷前，需向病案室提交書面申請(qǐng)，注明查閱人、查閱目的、查閱時(shí)間等信息。

b.病案室負(fù)責(zé)審核查閱申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)。

c.查閱病歷時(shí)，應(yīng)在指定的查閱區(qū)域進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開查閱區(qū)域。

d.查閱完畢后，應(yīng)立即歸還病歷，并簽字確認(rèn)。

4.查閱要求

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、損毀病歷。

b.未經(jīng)允許，不得拍照、復(fù)制病歷內(nèi)容。

c.查閱病歷過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，確保病歷信息安全。

5.查閱記錄

a.病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備查驗(yàn)。

6.查閱監(jiān)管

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱的監(jiān)督管理，確保查閱行為合規(guī)。

b.對(duì)違反查閱規(guī)定的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、合規(guī)、必要性原則，保障患者隱私權(quán)益。

b.未經(jīng)患者本人或其授權(quán)代理人同意，不得隨意復(fù)制病歷。

c.病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容真實(shí)、完整，不得篡改、偽造病歷。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或其授權(quán)代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供有效身份證件及授權(quán)委托書。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因工作需要復(fù)制病歷的，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

c.非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供合法依據(jù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

3.復(fù)制程序

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷的，應(yīng)向病案室提交書面申請(qǐng)，注明申請(qǐng)人、申請(qǐng)目的、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.病案室負(fù)責(zé)審核復(fù)制申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

c.復(fù)制病歷應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

d.復(fù)制完畢后，申請(qǐng)人應(yīng)簽字確認(rèn)，并注明復(fù)制日期。

4.復(fù)制要求

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整，不得隨意刪減、篡改。

b.復(fù)制病歷應(yīng)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的統(tǒng)一格式，確保病歷的可識(shí)別性。

c.復(fù)制病歷應(yīng)由專人保管，防止泄露、損毀或丟失。

5.復(fù)制記錄

a.病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備查驗(yàn)。

6.復(fù)制監(jiān)管

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制的監(jiān)督管理，確保復(fù)制行為合規(guī)。

b.對(duì)違反復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.為保障病歷的真實(shí)性、完整性，防止病歷被篡改或損毀，必要時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)遵循法定程序，確保封存行為的合法性和有效性。

c.封存病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

2.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況時(shí)，應(yīng)封存相關(guān)病歷。

b.法院、衛(wèi)生行政部門等法定機(jī)構(gòu)要求封存病歷時(shí)，應(yīng)依法進(jìn)行封存。

c.患者本人或其授權(quán)代理人提出封存病歷的書面申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

3.封存程序

a.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)，并在封存現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。

b.封存時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后，應(yīng)將病歷放置在指定的安全地點(diǎn)，防止損壞或丟失。

4.啟封程序

a.病歷啟封應(yīng)在封存原因消除或法定程序要求下進(jìn)行。

b.啟封時(shí)，應(yīng)由封存人、患者或其授權(quán)代理人及相關(guān)監(jiān)督人員在場(chǎng)。

c.啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性，確認(rèn)無篡改、損壞等情況，并做好記錄。

5.封存與啟封記錄

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷封存與啟封記錄，詳細(xì)記錄封存、啟封的時(shí)間、原因、在場(chǎng)人員等信息。

b.封存與啟封記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備查驗(yàn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。

b.確保病歷的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性，提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理責(zé)任

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷質(zhì)量管理責(zé)任，建立病歷質(zhì)量管理體系。

b.各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真履行病歷書寫、審查、修改、歸檔等職責(zé)，確保病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量管理與監(jiān)督

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

b.建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估