皮膚科晉升（副）主任醫(yī)師頭皮皮脂腺癌病例報(bào)告專題分析

皮膚科晉升（副）主任醫(yī)師頭皮皮脂腺癌病例報(bào)告專題分析1病例資料患者女性，38歲，頭皮腫物1年，于2018年2月入院。患者于1年前右側(cè)頭頂部無明顯誘因出現(xiàn)頭皮腫物一個(gè)，起初約大米粒大小，未重視，后逐漸變大，入院前2周增大明顯，無發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、視覺異常、意識(shí)障礙。入院后體格檢查示：T36.7℃，P79次/分，R18次/分，BP123/75mmHg；身高155cm，體質(zhì)量57kg。右側(cè)頂部菜花樣腫物，周圍頭皮未見異常，基底大小約3.0cm×3.0cm，凸起于頭皮表面約1.0cm，表面破潰出血，局部壓痛，邊界不清，不可推動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。顱腦CT示：右側(cè)頂骨顱外頭皮腫物伴鈣化，腫瘤？見圖1，2。圖1術(shù)前頭皮腫物圖2顱腦CT2診療方法完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證。局部麻醉下行頭皮腫瘤切除術(shù)+局部皮瓣移植術(shù)，取左側(cè)臥位，采用0.75%利多卡因局部浸潤麻醉。沿頭皮腫瘤邊緣外5mm梭形完整切除腫瘤，其大小約4.0cm×3.0cm×2.0cm。因頭皮缺損較大，應(yīng)用局部皮瓣移植+減張縫合法將切面覆蓋，切除標(biāo)本送病理。術(shù)后病理結(jié)果示：（右側(cè)頭頂皮膚）低分化癌，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果，符合皮脂腺癌（不除外皮脂腺腺瘤惡化而來），侵襲至皮下深層軟組織，未累及皮膚周邊切緣及基底切緣（圖3）。3討論皮脂腺癌是一種罕見的皮膚低度惡性腫瘤，局部可有侵襲性，發(fā)病率約占皮膚腫瘤的0.2%～0.4%。亞洲人多發(fā)，尤其多見于老年女性[1]。按生長部位可分為位于眼周的皮脂腺癌和眼部以外的皮脂腺癌。眼部以外的皮脂腺癌極其少見，僅占皮脂腺癌的25.0%，多好發(fā)于頭、頸部。初期生長緩慢，患者多無明顯臨床癥狀[2]。為提高同行對(duì)皮脂腺癌的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)皮脂腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、輔助檢查以及治療措施等進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。皮脂腺癌的病因目前尚無定論。傅國鑫等[3]通過對(duì)眼周皮脂腺癌的病因研究，推測煤柴煙霧、接觸有機(jī)化合物以及局部炎癥刺激是導(dǎo)致皮脂腺癌的危險(xiǎn)因素；Hadravsky等[4]通過免疫組化實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，頭皮皮脂腺癌細(xì)胞表達(dá)MSH2、MSH6蛋白的能力下降，推測該病與基因變異有關(guān)；CDTurner等（2001年）研究發(fā)現(xiàn)，皮脂腺癌細(xì)胞與基因9q22.3雜合性丟失有關(guān)。皮脂腺癌臨床表現(xiàn)無特異性，起初常為單個(gè)淡紅色或紫紅色結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為菜花樣腫物，直徑多在1.0～4.0cm，最大可達(dá)20.0cm，多為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，常與皮脂腺囊腫急性感染、癤、癰相混淆。本病初期生長緩慢，后期繼發(fā)感染可見中心破潰出血，可伴黃色漿液膿性物質(zhì)流出；晚期有轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)、內(nèi)臟器官的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本病應(yīng)與以下皮膚疾病鑒別：⑴基底細(xì)胞癌。多見于室外工作長期日光曝曬者，好發(fā)于面部，主要在內(nèi)眥、鼻部、鼻唇溝和頰部，多呈淺表性損害，病程緩慢，早期為表面光亮且具有珍珠樣隆起邊緣的圓形斑片，一般無炎癥反應(yīng)，晚期可見破潰。⑵鱗狀細(xì)胞癌。原因不明，主要與紫外線、化學(xué)試劑、瘢痕等因素有關(guān)，多見于老年人。好發(fā)于頭皮、面、頸和手背等暴露部位，最早表現(xiàn)為浸潤性硬斑，之后皮損迅速增大，后期因中央破潰而形成潰瘍。⑶皮脂腺痣。嬰兒或兒童多發(fā)，常見于頭皮及面部，多為單個(gè)損害。兒童期可表現(xiàn)為淡黃色局限性且表面無毛的隆起斑塊，青春期皮損可呈結(jié)節(jié)狀、分瓣?duì)罨蝠酄睿夏昊颊叨喑署酄钋屹|(zhì)地堅(jiān)硬的棕褐色皮損。⑷皮脂腺瘤。多見于老年女性。好發(fā)于面部或頭皮，為直徑1～3mm，黃色至橙色或肉色的丘疹、結(jié)節(jié)、腫瘤?？砂l(fā)生于脂溢性角化或皮脂腺痣的皮損中，也可能是Torre-Muir綜合征的表現(xiàn)[6]。皮脂腺癌的輔助檢查目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多通過顱腦CT、超聲以及病理檢查。顱腦CT、體表腫物彩超可直觀地反映出腫瘤的形態(tài)、位置，與大多腫瘤無明顯差別，不具特異性。本病主要依據(jù)病理檢查確診[7]。手術(shù)切除是本病的主要治療手段[8]。如果醫(yī)院醫(yī)療條件允許，Mohs顯微描記手術(shù)可作為本病的首選外科方法，術(shù)中通過冰凍病理切片決定外科手術(shù)切緣范圍，從而既可以徹底切除病灶，又可以減少不必要的皮損[9]。若創(chuàng)面過大可行局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。若無法采取Mohs術(shù)式，可根據(jù)傳統(tǒng)外科經(jīng)驗(yàn)切除范圍擴(kuò)大至腫瘤邊緣外0.5cm[10]。術(shù)后聯(lián)合輔助治療無統(tǒng)一規(guī)范，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后可聯(lián)合放療、化療、冷凍及生物治療，但目前尚未開展相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[11]。皮脂腺癌為低度惡性腫瘤，病程進(jìn)展相對(duì)緩慢，如果早期手術(shù)切除，不易復(fù)發(fā)，且預(yù)后較好[12-14]。綜上所述，皮脂腺癌發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)不典型，