TCHAS 10-4-11-2023 中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第4-11部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費(fèi)用管理

ICS11.020C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHAS10-4-11—2023中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費(fèi)用管理QualityandsafetymanagementofChinesehospital——PartMedicalmanagement——Medicalinsuranceexpensemanagement2023-10-28發(fā)布 2023-12-30實(shí)施中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) 發(fā)布T/CHAS10-4-11—2023目 次前言 Ш范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)與定義 1關(guān)鍵要素 3要素規(guī)范 3管理要求 3醫(yī)保診療質(zhì)控 4審核結(jié)算 4醫(yī)?；鸸芾?5附錄A(資料性附錄）醫(yī)保費(fèi)用管理相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 6參考文獻(xiàn) 7IT/CHAS10-4-11—2023前 言《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理》分為以下部分：——第1部分：總則234《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理 第4部分：醫(yī)療管理》包括以下部分：——第4-1部分：醫(yī)療管理 醫(yī)療質(zhì)量管理——第4-2部分：醫(yī)療管理 護(hù)理質(zhì)量管理——第4-3部分：醫(yī)療管理 醫(yī)療技術(shù)管理——第4-4部分：醫(yī)療管理 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理——第4-5部分：醫(yī)療管理 用藥安全管理——第4-6部分：醫(yī)療管理 醫(yī)療安全（不良）事件管理——第4-7部分：醫(yī)療管理 器械管理——第4-8部分：醫(yī)療管理 醫(yī)院感染管理——第4-9部分：醫(yī)療管理 危急值管理——第4-10部分：醫(yī)療管理 病案管理——第4-11部分：醫(yī)療管理 醫(yī)保費(fèi)用管理——第4-12部分：醫(yī)療管理 醫(yī)院安全文化建設(shè)——第4-13部分：醫(yī)療管理 住院患者健康教育——第4-14部分：醫(yī)療管理 應(yīng)急管本標(biāo)準(zhǔn)是第4-11部分。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王滌非，陳穎，楊錦彤，畢春梅，羅薊，楊少春，吳杰，陳姝，王昆，程立，李德昊，梁靜，武娜，劉斌，王彬，王晨，楊昕雨，劉杰，劉月輝，劉麗華。ШT/CHAS10-4-11—2023中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-11部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費(fèi)用管理范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理的組織體系、診療質(zhì)控、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)?；鸸芾淼雀饕?。規(guī)范性引用文件病歷書寫基本規(guī)范（試行）（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范（試行）（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2015）術(shù)語(yǔ)與定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。醫(yī)療保險(xiǎn)medicalinsurance醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保醫(yī)療保障基金medicalsecurityfund醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用medicalinsuranceexpenses實(shí)名制就醫(yī)realnamemedicaltreatment實(shí)名制就醫(yī)，即參保人員以本人真實(shí)姓名、有效證件預(yù)約掛號(hào)、就醫(yī)，同時(shí)提供有效聯(lián)系方式的行為?！叭齻€(gè)目錄”“threedirectories”基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”是指《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，由省級(jí)及以上勞動(dòng)保障部門制定，對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定。1T/CHAS10-4-11—2023醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算real-timemedicalsettlement醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算是指由醫(yī)院結(jié)算員現(xiàn)場(chǎng)通過醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)計(jì)算參保人的統(tǒng)籌支付部分，再根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算出參保人員自付金額的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式paymentmethodofmedicalinsurance醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)藥費(fèi)用的方法，指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算辦法。3.7.1總額預(yù)付globalbudget3.7.2按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制feeforservice，F(xiàn)FS按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)按被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的診療項(xiàng)目支付費(fèi)用等方式。3.7.3疾病診斷相關(guān)分組diagnosisrelatedgroups，DRGs疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，簡(jiǎn)稱DRGs）是指用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。DRGs實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、醫(yī)保協(xié)議medicalinsuranceagreement醫(yī)保拒付protestinmedicalinsurance醫(yī)保拒付是指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用中，超出所屬病種規(guī)定范圍的藥品、材料、治療項(xiàng)目等花費(fèi)的費(fèi)用，不予用醫(yī)保基金支付的行為。費(fèi)用審核 medicalinsuranceaudit2T/CHAS10-4-11—2023關(guān)鍵要素組織架構(gòu)管理制度政策培訓(xùn)組織架構(gòu)管理制度政策培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)信息核準(zhǔn)規(guī)范診療病案質(zhì)控費(fèi)用審核費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳管理要求醫(yī)保診療質(zhì)控審核結(jié)算支付費(fèi)用管理管理要求醫(yī)保診療質(zhì)控審核結(jié)算支付費(fèi)用管理結(jié)算信息監(jiān)測(cè)要素規(guī)范管理要求組織架構(gòu)1001管理制度醫(yī)院應(yīng)及時(shí)審核醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度，并根據(jù)政策變化增加或修訂不適用的內(nèi)容。臨床科室應(yīng)將落實(shí)醫(yī)保管理納入科室管理的重要內(nèi)容，并指定具體責(zé)任人。政策培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)參加由醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)?？己嗽u(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)建立由醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)牽頭、各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)機(jī)制。3T/CHAS10-4-11—2023醫(yī)保費(fèi)用管理考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)?；鹗褂眯省⑨t(yī)療服務(wù)質(zhì)量、拒付情況等，醫(yī)保診療質(zhì)控信息核準(zhǔn)實(shí)名制就醫(yī)核準(zhǔn)醫(yī)院工作人員應(yīng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)。身份待遇信息核準(zhǔn)醫(yī)院掛號(hào)及住院辦理人員應(yīng)對(duì)參保人員的身份待遇及費(fèi)別信息進(jìn)行核準(zhǔn)錄入。對(duì)于首次就診的參保人員，應(yīng)在掛號(hào)系統(tǒng)中完整錄入信息，包括但不限于姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、通信地址等。規(guī)范診療醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情開具檢查、檢驗(yàn)及用藥處置意見，遵循臨床診療必須、安全有效、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，分析匯總，查找問題，評(píng)估現(xiàn)有制度流程，提出整改方案。病案質(zhì)控醫(yī)生應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范書寫病歷和病案首頁(yè)，包括參保人員基本信息、審核結(jié)算費(fèi)用審核費(fèi)用審核時(shí)應(yīng)鑒別參保人員的身份，根據(jù)不同身份執(zhí)行不同的審核標(biāo)準(zhǔn)。4T/CHAS10-4-11—2023費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳過程中出現(xiàn)系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)情形，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)人員，查明報(bào)錯(cuò)原因，盡快處理故障,確保數(shù)據(jù)上傳成功。支付費(fèi)用管理結(jié)算信息監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)指派專人每日負(fù)責(zé)對(duì)上傳申報(bào)的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核監(jiān)測(cè)。費(fèi)用核銷管理醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在省市醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)通知對(duì)總額預(yù)付年終清算結(jié)余或超支進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用測(cè)算5T/CHAS10-4-11—2023附 錄 A（資料性附錄）醫(yī)保費(fèi)用管理相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)A1門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用=門診收入/總診療人次數(shù)A2出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用=每床日平均費(fèi)用水平×出院者平均住院天數(shù)A3（本年度門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用-上年度門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用）/上年度門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用]×100%A4（本年度住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用-上年度住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用）/上年度住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用]×100%A5參保人員個(gè)人支出比例=（參保人員個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用/參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用）×100%A6醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例=（參保人員就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷目錄外醫(yī)療費(fèi)用/參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用）×100%A7藥占比（不含中藥飲片）=（醫(yī)院藥品收入/醫(yī)療收入）×100%A8拒付率=（拒付金額/申報(bào)金額）×100%A9DRGDRG/所有病例的例均費(fèi)用A10CMI∑（DRGDRG）/醫(yī)院所有病例數(shù)6T/CHAS10-4-11—2023參考文獻(xiàn)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))2號(hào))4號(hào))5號(hào))國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見.(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))2021〕34號(hào))國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào))國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號(hào))〔2022〕22號(hào))（201964）（735號(hào)）53李樂樂.政府規(guī)制與標(biāo)尺競(jìng)爭(zhēng):醫(yī)保支付方式改革的治理路徑分析[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2021(03):80-88.李中凱,廖原,于愛平.加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保管理對(duì)提高醫(yī)保工作質(zhì)量的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2016,23(2):132-134.潘力.醫(yī)院醫(yī)保拒付管理存在的不足之處及其解決方法探討，經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2017(14):151-152.J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2018(2):56-59.閆軍屯.醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)保違規(guī)的影響[J].世界最近醫(yī)學(xué)信息文摘，2019(54):227-229.許靜靜.公立醫(yī)院次均費(fèi)用考核管理及優(yōu)化措施探索[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2021（4）：489-492.張芳芳.淺談精細(xì)化管理在醫(yī)院中的有效實(shí)施[J]統(tǒng)計(jì)與管理，2017（12）:163-164.張慶紅等.總額付費(fèi)下醫(yī)保費(fèi)用考核指標(biāo)精細(xì)化管理探究[J669-672.李莉,杜燕,宋巖.醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理的做法與建議[A].新疆.《大家健康》201831282018.邸寧,王昌明,彭玲.醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理成效分析[B].廣西桂林.《現(xiàn)代醫(yī)院管理》201461232014.胡華.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院.2014.徐蘭蘭.醫(yī)院醫(yī)保管理