一例腦卒中后偏癱患者的康復(fù)護(hù)理與功能恢復(fù)

一例腦卒中后偏癱患者的康復(fù)護(hù)理與功能恢復(fù)一、疾病概述腦卒中，又稱腦血管意外，是一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。它是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病。在我國(guó)，腦卒中已成為威脅居民健康的主要疾病之一。根據(jù)病因和病理生理機(jī)制的不同，腦卒中可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。其中缺血性腦卒中占大多數(shù)，主要包括腦梗死、腦栓塞等；出血性腦卒中則主要有腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。而偏癱是腦卒中后常見的嚴(yán)重后遺癥之一，患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失或嚴(yán)重受損，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.血管壁病變（1）以高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害最為常見。長(zhǎng)期高血壓可使腦小動(dòng)脈玻璃樣變、纖維素樣壞死，導(dǎo)致血管壁強(qiáng)度降低，容易形成微動(dòng)脈瘤并破裂出血；同時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可使血管腔狹窄、內(nèi)膜粗糙不平，易形成血栓導(dǎo)致腦梗死。（2）此外，先天性血管病如動(dòng)靜脈畸形、先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等，也可因血管壁薄弱而發(fā)生破裂出血。2.心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變（1）各種心臟疾病，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死等，可導(dǎo)致心臟內(nèi)血栓形成。這些血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起腦栓塞。（2）血壓的急驟波動(dòng)也是腦卒中發(fā)病的重要因素。例如，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，腦小動(dòng)脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；而血壓過(guò)低時(shí)，腦灌注不足則可引起腦梗死。3.血液成分和血液流變學(xué)改變（1）血液中某些成分的改變，如血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥等，可使血液黏稠度增加，血流緩慢，容易形成血栓。（2）凝血機(jī)制異常，如抗凝藥物使用不當(dāng)或遺傳性凝血因子缺乏等，也可增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。三、臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)障礙（1）偏癱是最主要的表現(xiàn)，患者一側(cè)肢體的肌力明顯下降，可從輕度的肢體無(wú)力到完全不能活動(dòng)。上肢表現(xiàn)為不能抬舉、握拳、持物等；下肢表現(xiàn)為不能站立、行走、抬腿等。（2）肌肉張力也會(huì)發(fā)生改變，在疾病早期，患者偏癱側(cè)肢體多表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，肌肉松弛，肌張力降低。隨著病情的發(fā)展，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓，肌肉張力增高，出現(xiàn)肢體僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等情況。2.感覺障礙（1）患者可出現(xiàn)偏癱側(cè)肢體的感覺減退或喪失，包括淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）和深感覺（位置覺、振動(dòng)覺）。例如，患者可能感覺不到偏癱側(cè)肢體被觸摸、針刺，對(duì)冷熱的感知也明顯減弱，或者不能準(zhǔn)確判斷肢體的位置。（2）有些患者還可能出現(xiàn)感覺異常，如麻木、刺痛、燒灼感等，這些異常感覺會(huì)給患者帶來(lái)不適，影響其睡眠和日常生活。3.言語(yǔ)障礙（1）部分患者可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)等。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者表現(xiàn)為能理解他人語(yǔ)言，但自己表達(dá)困難，說(shuō)話費(fèi)力、不流利；感覺性失語(yǔ)患者則是聽不懂他人的話語(yǔ)，自己的表達(dá)雖然流利，但內(nèi)容往往無(wú)意義；混合性失語(yǔ)患者則同時(shí)存在表達(dá)和理解兩方面的障礙。（2）構(gòu)音障礙也是常見的表現(xiàn)之一，患者發(fā)音不清，語(yǔ)音含糊，嚴(yán)重影響與他人的交流。4.認(rèn)知和精神障礙（1）患者可能出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，如記憶力下降、注意力不集中、計(jì)算力減退等。例如，患者可能忘記剛剛發(fā)生的事情，難以集中精力完成一項(xiàng)簡(jiǎn)單的任務(wù)，或者不能正確進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)計(jì)算。（2）部分患者還會(huì)出現(xiàn)情緒和精神方面的異常，如抑郁、焦慮、淡漠等。抑郁情緒較為常見，患者表現(xiàn)為情緒低落、對(duì)康復(fù)失去信心、自我評(píng)價(jià)降低等，這些情緒問(wèn)題會(huì)影響患者的康復(fù)積極性和康復(fù)效果。四、治療要點(diǎn)1.急性期治療（1）缺血性腦卒中①溶栓治療：在發(fā)病后的特定時(shí)間窗內(nèi)（一般為4.5-6小時(shí)），如果患者符合溶栓指征，可采用靜脈溶栓藥物，如重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，溶解血栓，恢復(fù)腦血流。這是目前治療缺血性腦卒中最有效的方法之一，但存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。②抗血小板聚集治療：對(duì)于不符合溶栓指征或錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗的患者，可給予抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，預(yù)防血栓進(jìn)一步形成。③改善腦循環(huán)：使用一些藥物來(lái)擴(kuò)張腦血管、改善腦血流灌注，如丁苯酞等。同時(shí)，對(duì)于存在腦水腫的患者，可使用甘露醇等脫水劑減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（2）出血性腦卒中①控制血壓：血壓過(guò)高會(huì)加重出血，因此需要積極控制血壓。但血壓也不能降得過(guò)低，以免影響腦灌注。一般根據(jù)患者的具體情況，將血壓控制在一個(gè)合適的范圍內(nèi)。②止血治療：根據(jù)出血的原因和部位，可選擇合適的止血藥物，但止血治療需要謹(jǐn)慎，避免引起血栓形成等并發(fā)癥。③手術(shù)治療：對(duì)于出血量較大、病情嚴(yán)重的患者，如腦出血量超過(guò)30ml或伴有腦疝形成等情況，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療，如開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。2.恢復(fù)期治療（1）康復(fù)治療：這是腦卒中后偏癱患者恢復(fù)功能的關(guān)鍵?？祻?fù)治療應(yīng)盡早開始，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等。物理治療主要是通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法來(lái)改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等；作業(yè)治療則側(cè)重于提高患者的日常生活活動(dòng)能力，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等；言語(yǔ)治療針對(duì)有言語(yǔ)障礙的患者，進(jìn)行語(yǔ)言功能的訓(xùn)練。（2）藥物治療：繼續(xù)使用一些藥物來(lái)預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)，如抗血小板聚集藥物、他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂等。同時(shí)，對(duì)于存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，需要積極控制這些基礎(chǔ)疾病，將血壓、血糖等指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血液檢查（1）血常規(guī)：可了解患者的血細(xì)胞情況，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映是否存在感染；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量對(duì)于判斷是否存在貧血等情況有幫助。在腦卒中患者中，部分患者可能由于應(yīng)激反應(yīng)等原因出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高。（2）凝血功能檢查：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)。這些指標(biāo)可反映患者的凝血狀態(tài)，對(duì)于判斷患者是否存在凝血功能異常以及指導(dǎo)抗凝、止血治療具有重要意義。例如，如果患者纖維蛋白原升高，提示血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓。（3）血脂檢查：主要檢查總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等指標(biāo)。高血脂是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，多數(shù)患者可能存在血脂異常，尤其是LDL-C升高的情況較為常見。（4）血糖檢查：包括空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，很多腦卒中患者同時(shí)合并有糖尿病或者血糖代謝異常。2.影像學(xué)檢查（1）頭顱CT：這是診斷腦卒中最常用的檢查方法之一。在缺血性腦卒中發(fā)病早期，CT可能顯示不明顯，但隨著時(shí)間的推移，可出現(xiàn)低密度病灶；而在出血性腦卒中，CT可立即顯示高密度的出血灶，能夠明確出血的部位和出血量。（2）頭顱MRI：對(duì)于缺血性腦卒中的診斷，尤其是早期診斷，MRI比CT更敏感。MRI可顯示腦梗死的范圍、部位以及是否存在缺血半暗帶等情況，有助于指導(dǎo)治療。在出血性腦卒中中，MRI也能清晰顯示出血的情況，并且對(duì)于一些特殊類型的出血，如腦干出血等，MRI的診斷價(jià)值更高。六、護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙與腦卒中導(dǎo)致的偏癱有關(guān)。患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失或減弱，無(wú)法進(jìn)行正常的活動(dòng)，如翻身、坐起、站立、行走等，嚴(yán)重影響其日常生活自理能力。2.自理缺陷與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙等有關(guān)?；颊哂捎谄c側(cè)肢體不能正常活動(dòng)，感覺減退或喪失，無(wú)法獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱、如廁等日常生活活動(dòng)，需要他人協(xié)助。3.語(yǔ)言溝通障礙與腦卒中引起的失語(yǔ)癥或構(gòu)音障礙有關(guān)?；颊卟荒軠?zhǔn)確表達(dá)自己的想法和需求，或者發(fā)音不清，難以與他人進(jìn)行有效的溝通交流，這會(huì)給患者帶來(lái)心理壓力，影響其康復(fù)信心。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)。患者由于偏癱不能自主翻身，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。同時(shí)，感覺障礙也使患者對(duì)皮膚受壓的疼痛等刺激不敏感，不能及時(shí)察覺皮膚問(wèn)題。5.焦慮/抑郁與患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、身體功能的喪失、康復(fù)的不確定性等有關(guān)?；颊咄蝗换疾?，身體出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，對(duì)未來(lái)的生活感到迷茫，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒會(huì)影響患者的康復(fù)積極性和康復(fù)效果。七、護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）環(huán)境護(hù)理：為患者提供安靜、整潔、舒適、安全的住院環(huán)境，保持室內(nèi)溫度、濕度適宜。病房?jī)?nèi)的設(shè)施應(yīng)方便患者使用，如床的高度合適、床邊設(shè)有護(hù)欄等，防止患者墜床。（2）生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如穿衣、進(jìn)食、洗漱、如廁等。根據(jù)患者的病情和自理能力，逐漸鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我護(hù)理訓(xùn)練，提高其自理能力。（3）皮膚護(hù)理：定時(shí)為患者翻身，一般每2小時(shí)翻身1次，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。保持皮膚清潔干燥，使用溫水擦拭身體，對(duì)于易出汗的部位，如腋窩、腹股溝等，可使用爽身粉。對(duì)于大小便失禁的患者，要及時(shí)清理排泄物，保持肛周皮膚清潔。2.康復(fù)護(hù)理（1）運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理①早期康復(fù)：在患者病情穩(wěn)定后（一般發(fā)病后24-48小時(shí)），即可開始進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練。如進(jìn)行偏癱側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括上肢的肩、肘、腕關(guān)節(jié)和下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次，每天2-3次。這有助于預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥。②中期康復(fù)：隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度。例如進(jìn)行肌力訓(xùn)練，可采用漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的方法，從較輕的阻力開始，逐漸增加負(fù)荷。對(duì)于上肢，可進(jìn)行握力訓(xùn)練、抬舉訓(xùn)練等；對(duì)于下肢，可進(jìn)行抬腿、站立、行走等訓(xùn)練。同時(shí)，進(jìn)行平衡訓(xùn)練，如讓患者坐在床邊，雙腳著地，然后左右搖晃身體，逐漸過(guò)渡到站立位的平衡訓(xùn)練。③后期康復(fù)：重點(diǎn)是提高患者的日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力。通過(guò)作業(yè)治療，讓患者進(jìn)行模擬日常生活場(chǎng)景的訓(xùn)練，如穿衣、系扣子、使用餐具等訓(xùn)練。還可進(jìn)行戶外活動(dòng)訓(xùn)練，如散步、上下樓梯等，使患者逐漸適應(yīng)社會(huì)生活。（2）言語(yǔ)康復(fù)護(hù)理①對(duì)于失語(yǔ)癥患者：根據(jù)患者的失語(yǔ)類型進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。如對(duì)于運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者，可從簡(jiǎn)單的發(fā)音訓(xùn)練開始，讓患者模仿發(fā)音，逐漸過(guò)渡到單字、詞語(yǔ)、短句的表達(dá)訓(xùn)練。對(duì)于感覺性失語(yǔ)患者，可采用視覺刺激、實(shí)物提示等方法，幫助患者理解語(yǔ)言的意義，同時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)訓(xùn)練。②對(duì)于構(gòu)音障礙患者：主要是進(jìn)行發(fā)音器官的訓(xùn)練，如口唇、舌、下頜等部位的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?？勺尰颊哌M(jìn)行張口、閉口、伸舌、縮舌、舔唇等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每天2-3次。然后進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單的元音、輔音開始，逐漸過(guò)渡到單詞、句子的發(fā)音。3.心理護(hù)理（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解其心理需求，給予患者情感上的支持。通過(guò)積極的溝通交流，讓患者感受到被關(guān)心、被尊重，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的信任。（2）心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮、抑郁等不良情緒，護(hù)理人員要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、康復(fù)過(guò)程和預(yù)后，讓患者對(duì)自己的病情有正確的認(rèn)識(shí)。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，樹立康復(fù)的信心。例如，可向患者介紹一些成功康復(fù)的案例，讓患者看到希望。（3）家庭支持：鼓勵(lì)患者的家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。家屬在患者的康復(fù)過(guò)程中起著重要的作用，他們的積極態(tài)度能夠帶動(dòng)患者的康復(fù)積極性。護(hù)理人員可對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，指導(dǎo)家屬如何正確照顧患者，如何給予患者心理支持。八、案例分析1.現(xiàn)病史患者男性，58歲，有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。入院前2天，患者在晨起時(shí)突然感到左側(cè)肢體無(wú)力，不能持物、行走，伴有言語(yǔ)不清，但意識(shí)清楚。家屬發(fā)現(xiàn)后立即將患者送往醫(yī)院。在送往醫(yī)院途中，患者癥狀逐漸加重，左側(cè)肢體完全不能活動(dòng)，言語(yǔ)表達(dá)困難?；颊呒韧鶡o(wú)糖尿病、心臟病等病史。入院時(shí)，患者神志清楚，精神緊張，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左側(cè)下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常。左側(cè)肢體淺感覺和深感覺均減退，存在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，生命體征平穩(wěn)。2.診斷（1）急性缺血性腦卒中（2）高血壓病3級(jí)（極高危）根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（突然起病的左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清）、發(fā)病過(guò)程（癥狀逐漸加重）以及既往高血壓病史，結(jié)合頭顱CT檢查（排除出血性腦卒中，早期未顯示明顯病灶，但結(jié)合臨床表現(xiàn)高度懷疑缺血性腦卒中），作出上述診斷。3.治療及護(hù)理（1）治療①急性期：患者入院后，由于發(fā)病時(shí)間在溶栓時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病后約2小時(shí)），且無(wú)溶栓禁忌證，給予rt-PA靜脈溶栓治療。同時(shí)給予阿司匹林抗血小板聚集、丁苯酞改善腦循環(huán)、甘露醇減輕腦水腫等治療。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等。②恢復(fù)期：病情穩(wěn)定后（發(fā)病后第3天），開始進(jìn)行康復(fù)治療。包括物理治療，如左側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等；言語(yǔ)治療，針對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)進(jìn)行發(fā)音和表達(dá)訓(xùn)練；同時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、他汀類藥物等進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（2）護(hù)理①一般護(hù)理：將患者安置在安靜、舒適的病房?jī)?nèi)，調(diào)整床的高度并設(shè)置床邊護(hù)欄。