護(hù)理疑難病例討論課件

護(hù)理疑難病例討論護(hù)理疑難病例討論護(hù)理疑難病例討論病情介紹

入院時(shí)情況：

周××，男，39歲，于2012年4月27日02:00因“車禍傷致頭痛，四肢活動(dòng)不能2+小時(shí)”入院，入院查體：T36.3℃，P81次/分，R10次/分BP83/55mmHg，SPO292﹪.病員神志清楚，言語欠清晰，對(duì)答切題，雙瞳0.25cm，光反射靈敏，頸椎頸托外固定好。左側(cè)頭額部可見10×15cm2頭皮血腫，口角無歪斜，伸舌不能配合，前胸壁無明顯外傷，感右側(cè)肩胛骨后痛，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音對(duì)稱，心界無擴(kuò)大，心前區(qū)無隆起。

護(hù)理疑難病例討論病情介紹

腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，全腹觸之軟，無確切壓痛，全腹叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3—4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢未見明顯畸形，四肢肌張力不高，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、第二肋平面以下感覺運(yùn)動(dòng)消失，生理反射消失，病理反射未引出。護(hù)理疑難病例討論入院診斷：1、頸椎2、3、4、5椎體骨折伴脊髓損傷2、高位截癱3、左側(cè)顳頂部頭皮血腫4、右肩胛骨骨折5、全身多處皮膚擦傷。護(hù)理疑難病例討論入院后處置：立即心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止血、抽血檢查、留置尿管、脫水、使用血管活性藥物、抗炎、保護(hù)胃粘膜及激素沖擊療法，遵醫(yī)囑暫不翻身，持續(xù)頸托外固定等對(duì)癥支持治療。于04-2704:00請(qǐng)骨科會(huì)診，予以持續(xù)顱骨牽引。于04-2711:50請(qǐng)五官科會(huì)診，行氣管切開術(shù)，12:00行呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理疑難病例討論入院后處置：

于4-2715:15行右鎖骨下中心靜脈置管。04-2809:00給予留置胃管并給予瑞素行腸內(nèi)營養(yǎng)。04-2909:00行了抗生素抗感染（頭孢哌酮他唑巴坦、萬古霉素）。05-0404:00開始體溫在38.6—39.1℃之間，遵醫(yī)囑給予了安乃近肌注并予冰袋物理降溫處理。05-0912：30家屬簽字放棄治療，自動(dòng)出院。護(hù)理疑難病例討論血常規(guī)日期

wbc(×109/L)中性細(xì)胞比率

淋巴細(xì)胞比率

hb（g/L）血小板(×109/L)04-2713.7↑81.8↑8.3↓12611004-28

17.87↑

91.5↑

7.2↓

110↓

10504-29

14.22↑

87.5↑

3.3↓

106↓

90

05-02

11.38↑

83.2↑

9.6↓

100↓

9805-05

15.41↑

83.5↑

9.4↓

102↓

216

05-08

17.47↑

88.7↑

6.4↓

99↓

265護(hù)理疑難病例討論生化檢查日期Na+（mmol/L）K+(mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)04-27128↓

4.352.2135.804-29131↓

2.91↓1.96↓

05-02138.53.851.97↓

31.4↓

05-05135.5↓

4.652.031.4↓

05-081394.01.73↓

護(hù)理疑難病例討論其它檢查痰培養(yǎng)結(jié)果：1.肺炎克雷伯菌

2.金黃色葡萄球菌CT提示：

C2椎體左上緣骨折C4椎體爆裂骨折并骨性椎管、雙側(cè)椎間孔變窄C3左側(cè)小關(guān)節(jié)骨折C4-5雙側(cè)橫突骨折護(hù)理疑難病例討論頸椎骨折的分類

前方半脫位

屈曲型骨折雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位

單純性鍥形

Jefferson骨折頸椎骨折垂直壓縮型

爆破型骨折

√

過伸性脫位

過伸型

損傷性樞椎椎弓骨折

護(hù)理疑難病例討論頸椎骨折臨床表現(xiàn)1、中線部位的局部腫脹、壓痛2、站立及翻身困難。3、有不同程度的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。

護(hù)理疑難病例討論搬運(yùn)方法擔(dān)架、木板或門板運(yùn)送：方法一：傷員雙下肢伸直→木板放傷員一側(cè)→三人用手將傷員平托至門板或木板上。方法二：傷員雙下肢伸直→木板放傷員一側(cè)→二人采用滾動(dòng)法→至門板或木板上。目的：傷員保持平直狀態(tài)，成一整體護(hù)理疑難病例討論脊髓損傷分類馬尾神經(jīng)損傷

脊髓震蕩脊髓斷裂

1、完全性

2、不完全性Δ

脊髓受壓Δ

脊髓挫傷與出血Δ

護(hù)理疑難病例討論脊髓休克：

各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，這是失去高級(jí)中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象。護(hù)理疑難病例討論截癱指數(shù)表示功能部分喪失功能完全正?；蚪咏１硎竟δ芡耆珕适Щ蚪咏耆珕适?/p>

012護(hù)理疑難病例討論脊髓損傷并發(fā)癥1、呼吸衰竭與呼吸道感染2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石3、壓瘡4、體溫失調(diào)護(hù)理疑難病例討論主要護(hù)理問題1.低效型呼吸形態(tài)：與頸椎骨折、脊髓損傷有關(guān)2.循環(huán)灌注不足：與脊髓損傷后至脊髓休克有關(guān)

3.清理呼吸道低效：與高位截癱、建立人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān)

4.體溫過高：與肺部感染有關(guān)護(hù)理疑難病例討論主要護(hù)理問題

6.感染——與高位截癱、氣管切開機(jī)械通氣及各種留置管道等有關(guān)7.電解質(zhì)紊亂——低鈉、低鉀、低鈣8.焦慮恐懼：與受傷后全身癱瘓、愈后差有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量

護(hù)理疑難病例討論針對(duì)護(hù)理問題采取的護(hù)理措施1234觀察呼吸頻率、節(jié)律、SPO2,配合醫(yī)生行氣管切開，予機(jī)械通氣。密切觀察BP變化，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、使用血管活性藥物。保持呼吸道暢，及時(shí)吸盡分泌物，注意氣道濕化。監(jiān)測(cè)體溫變化，病房開空調(diào)，遵醫(yī)囑予以藥物降溫及物理降溫。護(hù)理疑難病例討論針對(duì)護(hù)理問題采取的護(hù)理措施5678遵醫(yī)囑及時(shí)予以瑞素行腸內(nèi)營養(yǎng)，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理。

做好氣管切開、機(jī)械通氣、各種留置管道的護(hù)理，遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗生素抗感染。遵醫(yī)囑經(jīng)鼻飼或經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀、鈉，靜脈補(bǔ)鈣，及時(shí)采集血標(biāo)本送生化檢查。心理護(hù)理：引導(dǎo)病人正視傷殘現(xiàn)實(shí)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理疑難病例討論一、病人因脊髓損傷后不能翻身與長時(shí)間皮膚受壓易發(fā)生壓瘡之間的矛盾

護(hù)理難點(diǎn)二、病人氣道及口腔內(nèi)分泌物多與病人脊髓損傷后呼吸肌麻痹嗆咳反射消失不能有效咳嗽清理呼吸道之間的矛盾護(hù)理疑難病例討論

解決矛盾（一）的措施1持續(xù)使用氣床墊防壓瘡2間歇性使用米枕抬高臀部、背部透氣。3保持床單元清潔、