股骨粗隆骨折合并糖尿病等多并發(fā)癥的高齡患者護(hù)理查房

護(hù)理查房xx市xx區(qū)xx醫(yī)院內(nèi)分泌科20xx年x月xx日Presenter：xxxxxxSTART>1xx市xx區(qū)xx醫(yī)院主持人：xxx主查人：xxx責(zé)任護(hù)士：xxxNEXT>2xx市xx區(qū)xx醫(yī)院基本資料NEXT>3床號(hào)：x床姓名：xxx性別：女年齡：80歲

入院診斷：

1、肺炎2、呼吸衰竭1型3、股骨粗隆間骨折左側(cè)4、2型糖尿病5、低鉀血癥6、貧血7、高血壓病1級(jí)極高危8、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9、心功能2級(jí)10、肝功能異常11、腎功能異常xx市xx區(qū)xx醫(yī)院簡(jiǎn)要病史（1）NEXT>4

患者因“發(fā)熱10天伴納差乏力”于2016-09-06，15:30平車(chē)入病房?；颊咦匀朐呵?0天因受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕、畏寒發(fā)熱，同時(shí)胃納差、乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，曾口服頭孢克洛0.375Bid，氨麻美敏1片Tid，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。一周前，患者不慎摔倒，致左下肢疼痛伴活動(dòng)受限，患者臥床，未送醫(yī)就診。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院簡(jiǎn)要病史（2）NEXT>5近2天患者出現(xiàn)口干多飲，進(jìn)行性胃納差，無(wú)惡心嘔吐。6／9由家屬送至本院急診。查隨機(jī)血糖20.96mmol／L，血常規(guī)WBC：21.59*109/L,N：94.64%，RBC：2.6*1012／L，HB：77.2g/L。X線攝片提示左側(cè)股骨粗隆骨折，血?dú)馑釅A度：7.506，二氧化碳分壓：38.4mmHg，氧分壓：51.5mmHg，血氧飽和度：86.1%，碳酸氫根：30.1mmol／L。胸部CT攝片示慢性支氣管炎，肺氣腫，伴兩肺下葉后基底段輕度炎癥。予微泵胰島素靜脈用（2U／h）控制血糖，為進(jìn)一步治療收入院。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院既往史NEXT>6患有冠心病史3年，平日口服比索洛爾2.5mgQd患有精神抑郁4年，平日口服黛力新125mgQd患有血糖升高7年，平日空腹血糖7mmol／L左右，未服藥，飲食控制患有高血壓病史20年，最高血壓155/80mmHg，平素口服珍菊降壓片1片，Tid。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院入院NEXT>7患者神志清，口唇紺，貧血貌，脫水貌，左下肢輕度浮腫，活動(dòng)受限。帶入尾骶部4*8cm的3期壓瘡，脊柱左側(cè)2*3cm三期壓瘡，給予壓瘡監(jiān)控，建立翻身卡。

患者跌倒評(píng)分70分，予跌倒預(yù)報(bào)監(jiān)控。

測(cè)T：38.6攝氏度，脈搏：106次／分，呼吸：20次／分，血壓：100/60mmHg。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院治療要點(diǎn)NEXT>81級(jí)護(hù)理吸氧留置導(dǎo)尿抗炎治療（頭孢西?。┗钛纳莆⒀h(huán)控制血糖（胰島素）補(bǔ)液補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)程錄（1）NEXT>9日期時(shí)間09-0617：00一觸指血糖7.4，暫停胰島素泵治療。09-0714：00T：38.9，予泰諾林口服劑，尿色渾黃，予NS500ml膀胱沖洗Qd。09-0815：00予壓瘡處用德賽恩液體敷料濕敷，每日更換一次。09-0910：00患者神志清，對(duì)答切題，喉部有痰鳴音，氣促明顯，主訴：胸悶乏力，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)。P：88次/分，R：20次/分，BP：80/55，SPO2：94%。16：30患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之有反應(yīng)，無(wú)對(duì)答，壓腹反應(yīng)存在喉部可聞及明顯痰鳴音，匯報(bào)醫(yī)生，予告病危。P：108次/分，R：26次/分，BP：100/50，SPO2：98%。09-1015：40患者神志清，對(duì)答切題，予留置胃管，喉部有痰鳴音，P：110次/分，R：22次/分，BP：102/56，SPO2：97%。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)程錄（2）NEXT>10日期時(shí)間09-117：00開(kāi)始予鼻飼（溫開(kāi)水1000ml+米湯500ml+能全力500ml）患者無(wú)腹脹，腹瀉現(xiàn)象。P：112次/分，R：24次/分BP：98/51.09-1214：30予紅細(xì)胞懸液2U靜脈輸注，無(wú)不良反應(yīng)。09-12之前患者心率一直在90-120次/分之間，BP：80-115/50-63，SPO2：97%-100%。09-135：00心率150次/分，呼吸24次/分，血壓134/69，予心內(nèi)科會(huì)診，無(wú)處理。09-1416：00患者呈嗜睡狀態(tài)，無(wú)對(duì)答，喉部有明顯痰鳴音，四肢皮膚濕冷伴浮腫，心率124次/分，呼吸18次/分，血壓114/49，SPO2：90%，予吸痰一次，吸出黃色粘稠痰液2-3ml。17：30患者呼吸14次/分，SPO2：80%，予氧氣面罩吸氧。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)程錄（3）NEXT>11日期時(shí)間09-1418:15患者呼吸0次/分，SPO2：79%，BP104/61mmHg，患者呼之不應(yīng)，壓眶反射消失，予胸外按壓，腎上腺素，可拉明，洛貝林各一支靜推。18:20口鼻腔吸痰一次，呼吸0次/分。18:30患者R12次/分，呼吸0次/分，血壓100/60mHg，SPO2：0%，家屬要求自動(dòng)出院。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院體溫監(jiān)測(cè)NEXT>12日期時(shí)間06:0010:0014:0022:0009-063809-0738.538.438.93709-0838.439.538.33909-0938.338.339.138.209-1038.838.938.337.809-1136.738.737.837.609-1238.137.537.537.509-1337.837.937.737.3xx市xx區(qū)xx醫(yī)院血糖譜NEXT>13日期時(shí)間06:0010:0016:0021:0009-067.415.109-0714.819.812.314.809-0811.013.013.914.509-0913.412.511.416.909-1010.59.79.56.009-116.87.411.613.309-128.28.79.712.209-138.39.57.512.309-149.37.214.9xx市xx區(qū)xx醫(yī)院輔助檢查NEXT>14時(shí)間項(xiàng)目結(jié)果09-06心電圖竇速，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，部分ST-T變化，個(gè)別異常Q波。09-06頭顱CT腦萎縮09-06胸部CT慢性支氣管炎，肺氣腫，兩肺下葉的基底段輕度炎癥，心臟增大，主動(dòng)脈硬化，附見(jiàn)右腎囊性灶約28mm。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院特殊檢查（血常規(guī)）NEXT>15

紅細(xì)胞白細(xì)胞中性粒細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率鉀09-062.54*1012/L19.7*109/L18.44*109/L95mmol/L4.99mmol/L09-082.38*1012/L20.6*109/L17.39*109/L4.94mmol/L09-121.64*1012/L25.26*109/L23.5*109/L3.74mmol/L白蛋白總蛋白09-0721.5g/L56g/L09-1120.7g/L57.6g/L09-1224.7g/Lxx市xx區(qū)xx醫(yī)院特殊檢查（血?dú)鈭?bào)告）NEXT>16

二氧化碳分壓（mmHg）氧分壓（mmHg）血氧飽和度（%）09-0642.792.797.209-0941.588.796.909-1142.894.797.3xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)理問(wèn)題NEXT>17體溫過(guò)高氣體交換受損電解質(zhì)紊亂皮膚受損血糖過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)無(wú)耐力潛在問(wèn)題有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有低血糖的危險(xiǎn)有跌倒的危險(xiǎn)有多器官衰竭的危險(xiǎn)xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)理措施NEXT>體溫過(guò)高：1）及時(shí)巡視病房，密切觀察體溫的變化，對(duì)高熱病人應(yīng)每隔4小時(shí)測(cè)一次體溫。2）高熱病人鼓勵(lì)其多飲水，以補(bǔ)充大量消耗的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，對(duì)不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑機(jī)遇靜脈輸液式鼻飼。3)體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。18xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)理措施NEXT>19氣體交換受損：1）提供舒適，空氣清潔的環(huán)境，合適的溫度濕度。2）正確給予吸氧，告知患者及家屬不要自行調(diào)節(jié)樣流量或停氧，注意用氧安全。3）遵醫(yī)囑正確及時(shí)給藥，注意觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)。4）協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，囑其多飲水利于痰液的咳出。5）加強(qiáng)巡視，聽(tīng)取患者主訴，如有不適立即匯報(bào)一聲并對(duì)癥處理。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)理措施NEXT>20電解質(zhì)紊亂：1）正確記錄24小時(shí)出入量及測(cè)量體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。2）及時(shí)采集血標(biāo)本，觀察電解質(zhì)情況。3）密切觀察病情變化，定時(shí)檢測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。4）根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人的飲食及治療方案。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)理措施NEXT>21皮膚受損：1）對(duì)每一個(gè)新入院的患者做好皮膚評(píng)估，帶入壓瘡的情況下，做好壓瘡監(jiān)控，記錄好壓瘡發(fā)生的部位及大小。2）避免局部皮膚的長(zhǎng)期受壓，每2小時(shí)翻身一次，并做好記錄。3）鼓勵(lì)患者攝入足夠量的水分和營(yíng)養(yǎng)，給予足夠的蛋白質(zhì)和維生素。4）保持床單位、衣服的清潔、干燥。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)理措施NEXT>22血糖過(guò)高：1）定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。2）正確使用胰島素，并觀察胰島素的作用及副作用。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)理措施NEXT>23營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：1）想患者講解飲食的重要性，直到起少量多餐，嚴(yán)格按照醫(yī)生開(kāi)具的飲食進(jìn)食。2）協(xié)助患者進(jìn)食后漱口，保持口腔內(nèi)清潔，以增進(jìn)食欲。3）為患者提供整潔，安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激。4）監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白，白蛋白等指標(biāo)。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護(hù)理措施NEXT>24活動(dòng)無(wú)耐力：1）急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，可請(qǐng)家屬協(xié)助進(jìn)行床上主動(dòng)式被動(dòng)的肢體活動(dòng)以保持肌張力。2）加強(qiáng)生活護(hù)理，將日常所需物品放置在觸手可及的地方，教會(huì)患者使用床頭鈴。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護(hù)理措施NEXT>25有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)：1）妥善固定導(dǎo)管，告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)松開(kāi)導(dǎo)管的固定，以防導(dǎo)管牽拉脫出。2）按時(shí)巡視及觀察，做好交接。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護(hù)理措施NEXT>26有窒息的危險(xiǎn)：1）加強(qiáng)巡視，患者痰多不易咳出時(shí)，協(xié)助拍背，指導(dǎo)有效咳痰，取合適的題為，如側(cè)臥位。2）患者無(wú)力咳痰時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)做好吸痰準(zhǔn)備。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護(hù)理措施NEXT>27有低血糖的危險(xiǎn)1）定時(shí)檢測(cè)血糖的變化，觀察患者的進(jìn)食情況，如有異常及時(shí)與醫(yī)生溝通。2）按時(shí)、按量、按劑型注射胰島素，注射后及時(shí)進(jìn)食。3）身邊常備糖塊，如自覺(jué)有頭暈，出冷汗、心悸等低血糖癥狀，及時(shí)進(jìn)食。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護(hù)理措施NEXT>28有跌倒的危險(xiǎn)：1）兩側(cè)床欄拉起，向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫鈴，確保患者可以隨手觸到呼叫鈴。2）讓家屬做好陪護(hù)并交代有關(guān)注意事項(xiàng)。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護(hù)理措施NEXT>29有MODS的危險(xiǎn)：1）積極治療原發(fā)病，嚴(yán)格無(wú)菌操作、清創(chuàng)，防止感染。2）密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。3）防止感染，合理使用抗生素。4）改善全身情況，營(yíng)養(yǎng)支持，提高抵抗力。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院NEXT>301、慢性心功能不全的患者需要觀察那些病情變化？2、如何應(yīng)用血?dú)夥治鰜?lái)判斷缺氧程度？3、如何計(jì)算吸氧濃度？4、貧血的護(hù)理常規(guī)是什么？5、低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些？6、如何做好低血糖反應(yīng)的緊急處理？xx市xx區(qū)xx醫(yī)院NEXT>311、慢性心功能不全的患者需要觀察那些病情變化？1）注意觀察有無(wú)早期心力衰竭臨床表現(xiàn)，如：勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難等急性肺水腫征兆。2）定時(shí)測(cè)量心率、血壓、呼吸，危重患者應(yīng)予連續(xù)監(jiān)測(cè)。在使用血管擴(kuò)張劑過(guò)程中需15-30min測(cè)血壓一次，必要時(shí)作漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。3）嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，20-30滴/min，急性肺水腫患者應(yīng)控制在15-16滴/min，有條件情況下可采用微量輸液泵來(lái)控制滴速。4）觀察并記錄24h出入液量，定期測(cè)定尿比重。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院NEXT>322、如何應(yīng)用血?dú)夥治鰜?lái)判斷缺氧程度？答：輕度缺氧：PaO26.7~9.3kPa（50~70mmHg）。中度缺氧：PaO24.0~6.