外科工作規(guī)章制度

外科工作規(guī)章制度一、前言

為加強(qiáng)外科工作管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和病案資料完整性，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本規(guī)章制度。本制度旨在明確病歷保存、管理、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的要求，以規(guī)范外科工作人員的行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

二、病歷保存管理

1.病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，均應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行保存。

2.住院病歷應(yīng)當(dāng)保存于患者住院期間，門（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年。病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算。

3.病歷保存應(yīng)采取紙質(zhì)和電子兩種形式。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜中，確保安全、干燥、防潮、防火、防盜；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全。

4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)歸檔病歷，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和連續(xù)性。

5.病歷保存場所應(yīng)設(shè)置監(jiān)控設(shè)備，防止病歷遺失、損壞或被非法篡改。

6.醫(yī)院應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷資料的安全和完整。

7.嚴(yán)禁任何單位或個(gè)人擅自轉(zhuǎn)移、銷毀、涂改病歷資料。確需銷毀的病歷，應(yīng)按照規(guī)定程序報(bào)批，并做好銷毀記錄。

8.醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確責(zé)任，落實(shí)措施，確保病歷保存管理工作落到實(shí)處。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診斷、治療、護(hù)理過程中及時(shí)記錄相關(guān)內(nèi)容。

（2）真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療經(jīng)過及醫(yī)務(wù)人員的行為。

（3）完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（4）連續(xù)性：病歷書寫應(yīng)保持時(shí)間順序，體現(xiàn)診療過程的連續(xù)性。

2.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得涂改。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫。

（3）病歷書寫應(yīng)注明日期、時(shí)間，并由相關(guān)人員簽名。

3.病歷書寫責(zé)任

（1）住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與書寫。

（2）門（急）診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)將病歷整理完畢，交由護(hù)士長審核。

（2）護(hù)士長審核無誤后，將病歷交由病案室歸檔。

（3）病案室負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行分類、編目、登記、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序、類別進(jìn)行。

（2）病歷歸檔應(yīng)確保完整、無遺漏，嚴(yán)禁私自留存、涂改、銷毀病歷。

（3）歸檔病歷應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

3.歸檔責(zé)任

（1）主管醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的整理、提交。

（2）護(hù)士長負(fù)責(zé)病歷的審核、交接。

（3）病案室負(fù)責(zé)病歷的歸檔、管理。

4.病歷借閱

（1）醫(yī)務(wù)人員因工作需要借閱病歷，需向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可借閱。

（2）借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得損壞、污染或遺失。

（3）借閱病歷需嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷，應(yīng)具備相應(yīng)權(quán)限。

（2）非醫(yī)務(wù)人員不得查閱病歷，確需查閱時(shí)，需經(jīng)患者或其授權(quán)委托人同意，并報(bào)請相關(guān)部門批準(zhǔn)。

（3）患者本人或其授權(quán)委托人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向病案室提交查閱申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在規(guī)定時(shí)間和地點(diǎn)查閱。

（2）患者或其授權(quán)委托人要求查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請，并提供有效身份證明。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和場所進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開。

（2）查閱病歷時(shí)應(yīng)保持病歷的整潔，不得折疊、涂改、損壞或遺失病歷。

（3）查閱病歷應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

4.查閱記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）查閱病歷的人員應(yīng)在查閱記錄上簽名，以備核查。

5.異議處理

（1）患者或其授權(quán)委托人對病歷內(nèi)容有異議時(shí)，可向醫(yī)院提出書面申請，要求更正或補(bǔ)充。

（2）醫(yī)院應(yīng)在收到申請后，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取相應(yīng)措施。

6.監(jiān)督與處罰

（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對病歷查閱管理的監(jiān)督，確保病歷查閱工作規(guī)范進(jìn)行。

（2）對違反病歷查閱管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，并追究其法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要復(fù)制病歷，應(yīng)經(jīng)患者或其授權(quán)委托人同意。

（3）其他單位或個(gè)人因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷，需提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)患者或其授權(quán)委托人同意。

2.復(fù)制流程

（1）患者或其授權(quán)委托人申請復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)院提交書面申請，并提供有效身份證明。

（2）醫(yī)務(wù)人員需復(fù)制病歷，應(yīng)向病案室提交申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行復(fù)制。

（3）病案室負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作，并對復(fù)制的病歷進(jìn)行登記、蓋章。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的內(nèi)容、范圍進(jìn)行，不得復(fù)制涉及患者隱私的部分。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)保證內(nèi)容的真實(shí)、完整、清晰。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)院指定的復(fù)制設(shè)備和方法，確保病歷的保密性。

4.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）患者或其授權(quán)委托人應(yīng)支付病歷復(fù)制費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)提供正規(guī)發(fā)票。

5.復(fù)制記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）復(fù)制病歷的人員應(yīng)在復(fù)制記錄上簽名，以備核查。

6.監(jiān)督與處罰

（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制管理的監(jiān)督，確保病歷復(fù)制工作規(guī)范進(jìn)行。

（2）對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員或其他相關(guān)人員，醫(yī)院應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，并追究其法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）患者死亡或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)立即對相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

（2）封存病歷應(yīng)包括患者住院病歷、門（急）診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

（3）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。

2.封存流程

（1）封存病歷時(shí)，應(yīng)在患者或其授權(quán)委托人、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員在場的情況下進(jìn)行。

（2）封存病歷應(yīng)使用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的地方，防止病歷遺失、損壞或被非法篡改。

3.啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛解決后，經(jīng)患者或其授權(quán)委托人同意，可啟封病歷。

（2）需法律訴訟或行政調(diào)查時(shí)，可根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定啟封病歷。

4.啟封流程

（1）啟封病歷時(shí)，應(yīng)在患者或其授權(quán)委托人、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員在場的情況下進(jìn)行。

（2）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人組織實(shí)施，并在啟封記錄上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封病歷后，應(yīng)將病歷恢復(fù)至封存前的狀態(tài)，并繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、工整。

（3）病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性、邏輯性和完整性。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價(jià)和改進(jìn)工作。

（2）病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問