無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展課件

無創(chuàng)正壓通氣

臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展近20年機(jī)械通氣的重要進(jìn)展肺保護(hù)通氣策略新的通氣模式的探討（閉環(huán)通氣、改善氧合功能的模式、神經(jīng)中樞驅(qū)動(dòng)調(diào)控的通氣模式、自適應(yīng)的通氣模式等）無創(chuàng)（正壓）通氣無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展無需氣管插管的輔助通氣方法*

胸外負(fù)壓通氣*無創(chuàng)正壓通氣*

搖動(dòng)床和氣壓帶*膈肌起搏

無創(chuàng)通氣的方法無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學(xué)的新進(jìn)展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)問題

有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征普及教育和培訓(xùn)重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學(xué)的新進(jìn)展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)問題

有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征普及教育和培訓(xùn)重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV的發(fā)展1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：連接方法和設(shè)備的改進(jìn)；臨床應(yīng)用研究1989－1995：主要為開放式研究1995年后：隨機(jī)前瞻對照研究增加專題研討會(huì)和統(tǒng)一建議（2001年）應(yīng)用指南（2002年）大型的綜述無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NIV：文獻(xiàn)發(fā)表的增長

（Medline檢索結(jié)果）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV治療COPD急發(fā)（國內(nèi)發(fā)展）短時(shí)無規(guī)律使用：20－30年系統(tǒng)研究：1991年后臨床應(yīng)用的報(bào)道增多（輔助脫機(jī)等）接受率不斷增加學(xué)科組專題研討：2001年全國多中心研究：已經(jīng)完成2項(xiàng)研究SARS的治療：可能是重要的貢獻(xiàn)多數(shù)三甲和二甲醫(yī)院均有開展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV

呼吸衰竭和危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展開展無創(chuàng)通氣的地點(diǎn)分布(CHEST2004;126:165–172)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展申請無創(chuàng)通氣的醫(yī)生專業(yè)分布(CHEST2004;126:165–172)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV作為首選的通氣方式的比例

（AECOPD和CPE）（GirouEetal,JAMA2003）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV應(yīng)用指征的擴(kuò)展手術(shù)后的呼吸衰竭的治療（包括上腹部手術(shù)）輔助纖維支氣管鏡檢查輔助經(jīng)皮胃早瘺氣管插管前的改善氧供應(yīng)結(jié)果：降低插管的需要和肺炎的發(fā)生率改善操作過程中的低氧和心血管并發(fā)癥AboussouanSA,etal.ClevelandClinicJournalofMedicine2010;77(5):307-316.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV在其他臨床工作中的應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查過程中改善氧合

(261±100vs139±38;p<0.001)(CHEST2002;121:1149–1154)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV在現(xiàn)代醫(yī)療的地位與現(xiàn)狀機(jī)械通氣的重要進(jìn)展認(rèn)識不斷提高臨床應(yīng)用不斷增加仍然有眾多的問題需要進(jìn)一步研究有指征的病例中，NPPV應(yīng)用率30%左右普及率和臨床應(yīng)用技巧有待提高無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學(xué)的新進(jìn)展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)問題

有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征普及教育和培訓(xùn)重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣：連接方法的改進(jìn)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣：呼吸機(jī)技術(shù)的發(fā)展吸氣同步方式

（觸發(fā)）的進(jìn)展

吸氣向呼氣撤換的進(jìn)展無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展

吸氣壓力上升時(shí)間的可調(diào)氣道壓力呼吸流量無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展壓力的維持和漏氣補(bǔ)償能力的改進(jìn)總體氣流與壓力的關(guān)系漏氣時(shí)觸發(fā)流量的基線吸氣終止的方式無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展漏氣補(bǔ)償＝＞流速調(diào)節(jié)初始基線

吸氣相額外漏氣新基線

呼氣末5秒無創(chuàng)正壓通氣模式的改進(jìn)壓力支持/CPAPSIMV容量控制壓力控制壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）比例輔助通氣（ProportionalAssistedVentilation）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展AVAPS平均容量保證壓力支持

AVAPS自動(dòng)計(jì)算實(shí)現(xiàn)病人目標(biāo)潮氣量所需的壓力無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展主要內(nèi)容臨床研究和應(yīng)用現(xiàn)狀NPPV方法學(xué)的新進(jìn)展NPPV臨床應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)問題

有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣的合理選擇疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)的指征普及教育和培訓(xùn)重視基礎(chǔ)病的診斷與治療無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展一、無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的合理選擇無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展氣管插管的利弊對比優(yōu)點(diǎn)通氣保障性增加氣道的保護(hù)方便吸痰和氣道內(nèi)操作可以使用鎮(zhèn)靜藥物缺點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎插管相關(guān)的并發(fā)癥早期通常需要鎮(zhèn)靜藥物患者不能講話不能正常咳嗽、飲食等增加患者的痛苦有可能加重氧合功能的惡化和出現(xiàn)并發(fā)癥(Chest2007)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣

應(yīng)用指征的對比有創(chuàng)嚴(yán)重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護(hù)能力差需要保護(hù)氣道肺部感染嚴(yán)重全身狀態(tài)差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護(hù)能力較好沒有無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展有創(chuàng)與無創(chuàng)選擇過程的考慮有緊急插管的指征嗎？

(呼吸心跳停止、嚴(yán)重的低氧血癥、臨床狀態(tài)不穩(wěn)定等)有建立人工氣道的其他要求嗎？（昏迷、痰液阻塞、嚴(yán)重感染、氣道內(nèi)操作等）有無創(chuàng)通氣的禁忌癥嗎？基礎(chǔ)疾病評估和總體的臨床判斷（基礎(chǔ)疾病的類型、病情進(jìn)展還是穩(wěn)定等）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展病情的動(dòng)態(tài)評估與無創(chuàng)通氣選擇疾病的嚴(yán)重程度疾病的時(shí)間無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV治療后的反應(yīng)

與無創(chuàng)—有創(chuàng)轉(zhuǎn)換癥狀和血?dú)飧纳疲A(chǔ)疾病控制癥狀和血?dú)飧纳?，基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定癥狀和血?dú)饩S持，基礎(chǔ)疾病有所進(jìn)展（但無緊急插管的指征）病情明顯惡化或出現(xiàn)緊急插管指征無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV失敗的預(yù)測COPD漏氣APACHEII≥29人機(jī)不同步大量分泌物Glasgow昏迷評分≤11不依從或不耐受pH<7.25RR>35次/分

低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPSII≥35代謝性酸中毒PaO2/FIO2<146(或ARDS者治療1小時(shí)后<175)肺炎嚴(yán)重低氧血癥休克（CritCareMed2007）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV轉(zhuǎn)為插管的指征意識狀態(tài)惡化不能清除分泌物不能耐受鼻（面）罩或其他連接方法循環(huán)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重NPPV治療1-4h后無改善

(PaCO2

<16%,pH<7.30，PaO2≤60mmHgorOI<164mmHg)RespiratoryCare1997;42:364-367無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展氣管插管的指征（其中之一）pH<7.20伴有PaCO2進(jìn)行性增加，或持續(xù)的嚴(yán)重的低氧血癥（PaO2<50mmHg吸氧>8LPM或FiO2>0.5)昏睡、模糊或昏迷呼吸心跳驟停呼吸抑制（RR＜8BPM）或嚴(yán)重氣促（RR＞40BPM）NPPV治療AECOPD

（中國的多中心研究）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展達(dá)到插管指征患者的病死率(pH<7.20)NPPV(WangC,etal,ChinMedJ,2005)(n=34)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV在SARS中應(yīng)用起始治療后改善:38/39(97%)(指標(biāo):

SpO2%,

氣促)插管指征：FiO2>0.6,PaO2<70mmHg(OI<120mmHg)康復(fù)（無需插管）:26/39(67%)插管:13/39(33%)病死率:3/39(8%)廣州地區(qū)總體病死率:3.6%無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展SARS無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)的原因無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)：13/39例*嚴(yán)重呼吸困難（窘迫）:13*嚴(yán)重低氧血癥:3*煩躁不安:6*淺昏迷:1*不耐受NIPPV:2避免出現(xiàn)持續(xù)的嚴(yán)重低氧血癥、多器官損害或呼吸心跳驟停后才轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV轉(zhuǎn)為插管指征的考慮仍然缺乏統(tǒng)一的指征過早的插管降低NPPV的成功機(jī)會(huì)嚴(yán)重的低氧血癥增加了氣管插管的困難和危險(xiǎn)潛在的傳染性無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV治療

延遲插管和影響病死率？無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展IntensiveCareMed2006;無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV治療與病死率相關(guān)的研究數(shù)據(jù)不多治療成功組病死率降低，NPPV失敗是病死率的獨(dú)立原因嗎？需要嚴(yán)格的對照研究AECOPD和CPE：失敗再插管不增加病死率低氧性呼吸衰竭：結(jié)果報(bào)道不一致，難以判斷病死率的原因（基礎(chǔ)疾病相關(guān)還是治療策略相關(guān)）與轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的把握和操作是否順利有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展二、疾病導(dǎo)向的應(yīng)用策略和相應(yīng)指征無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展臨床應(yīng)用的指征和時(shí)機(jī)選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)干預(yù)的切入點(diǎn)

早期呼吸衰竭的治療：預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)展替代插管意外拔管或拔管失敗的補(bǔ)救有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療策略慢性呼吸衰竭的治療（長期家庭治療）（Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展脫機(jī)依據(jù)AECOPD的嚴(yán)重程度選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣嚴(yán)重的COPD急性加重呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭長期治療防治病情惡化無創(chuàng)通氣基礎(chǔ)疾病的治療嚴(yán)重COPD慢性呼衰無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展不同疾病導(dǎo)致急性呼衰：NPPV的依據(jù)（CritCareMed2007）基礎(chǔ)疾病依據(jù)級別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫功能低下A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV在急性呼衰中的局限性除了COPD、CPE和免疫低下者以外，其他原因?qū)е碌暮粑ソ叩膽?yīng)用依據(jù)不夠充分缺乏公認(rèn)的應(yīng)用指征療效判斷標(biāo)準(zhǔn)/成敗預(yù)測的指標(biāo)不明確對氣道保護(hù)能力差通氣保證低相應(yīng)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV在AECOPD中應(yīng)用指征的爭論RR30/min,PaO2≤45mmHgpH≤7.35(BrochardNEnglJMed1995)呼吸增快,氣促呼吸性酸中毒，

PaCO2>55mmHg

和pH<7.35

(NavaS,RESPIRCARE2004)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展AECOPD無創(chuàng)正壓通氣指征中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常呼吸pH<7.35PaCO2>45mmHgRR≥25BPM(GOLD2009)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展AECOPD中NPPV應(yīng)用指征的變化1992-19961997-1999成功失敗成功失敗pH(baseline)7.26±0.077.21±0.067.21±0.087.18±0.10pH(1hrNPPV)7.31±0.067.20±0.097.30±0.067.18±0.08PaCO2(baseline)83±1791±1488±1699±22PaCO2(1hrNPPV)75±1495±1877±13100±22CarlucciA,etal,IntensiveCareMed2003無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV治療低氧性呼吸衰竭：不同病因的失敗率無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展試用NPPV的“合適條件”

（低氧性呼吸衰竭）①患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；②無痰或痰液清除能力好；③無多器官功能衰竭；④SAPSⅡ≤34；⑤NPPV治療1~2小時(shí)后PaO2/FIO2＞175mmHg；⑥基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（如：手術(shù)后，創(chuàng)傷等）。(AntonelliM,etal,CritCareMed2007)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展呼吸費(fèi)力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治療1－2小時(shí)后的反應(yīng)氣管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常規(guī)治療開始NPPV治療有禁忌癥嗎？需要輔助通氣嗎？是是否是否考慮NPPV輔助撤機(jī)考慮嘗試NPPV拒絕氣管插管嗎？適合試用NPPV?是否否是改善繼續(xù)NPPV治療無改善動(dòng)態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇

Chest2007無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展AECOPD患者NPPV輔助撤機(jī)的指征

（中國多中心協(xié)作組）1、急性發(fā)作前可以行走（有一定的功能儲(chǔ)備）2、呼吸系統(tǒng)感染是急性加重和插管通氣的主要原因3、經(jīng)過抗菌藥物治療后感染得到控制4、下列輔助通氣條件下穩(wěn)定和沒有氣促

PSV<15cmH2OFiO2<0.45、沒有NPPV的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV輔助AECOPD早期撤機(jī)******中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV在胸外科手術(shù)后的應(yīng)用

1.NPPV有效治療手術(shù)后呼吸衰竭

AuriantA,JallotA,etal.AmjRepirCritCareMed2001;164:1231-5.

2.

NPPV治療術(shù)后肺不張

DuncanSR,NegrinRS,etal.Chest1987;92:621-624.

3.NPPV促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)

JorisJL,SottiauxTM,etal.Chest1997;111:665-670.

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV在胸外科術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用研究流程入選病人常規(guī)治療組NPPV+常規(guī)治療組隨機(jī)分組采集數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV使用的時(shí)間1.術(shù)前適應(yīng)性通氣1小時(shí)2.術(shù)后當(dāng)天使用6~7小時(shí)，以后每次使用2-3小時(shí)3.每天3次，連續(xù)使用3天

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展EmphylxJLaunche軟件計(jì)算肺殘腔容積

（注：紅色部分為殘腔）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展

胸部手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用NPPV治療，可以使患者：1.

術(shù)后一周內(nèi)的肺膨脹更好，術(shù)后胸腔殘腔容積減少；2.

未觀察到對胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥和肺功能恢復(fù)有影響；3.

胸部術(shù)后應(yīng)用NPPV的耐受性較好，只有1例發(fā)生胃脹氣，未觀察到胸膜漏氣加重的情況。研究結(jié)論無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展NPPV在慢性呼吸衰竭中的應(yīng)用

（COPD合并慢性呼吸衰竭睡眠期間的CO2潴留）From:O’DonoghueetalEurRespJ2003SlowriseintranscutaneousPCO2acrossthenight.AcuteincreasesduringREMperiods無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展無創(chuàng)通氣治療慢性呼吸衰竭臨床報(bào)道：有效小型的研究：有效大型多中心對照研究：不一致技術(shù)與操作規(guī)范不一，依從性和質(zhì)控差缺乏嚴(yán)格質(zhì)量控制的多中心對照試驗(yàn)臨床應(yīng)用病例不斷增加（法國，Leger等報(bào)道，1984年－1996年，病例數(shù)從10人增加至3000人）無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭1.癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等；

2.體征：肺心病的體征；

3.氣體交換的指標(biāo)：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2<90%持續(xù)>5分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間）;4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）合并有OSA經(jīng)單純CPAP治療無效。(AJRCCM,2001)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展COPD慢性呼吸衰竭1．

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50

54mmHg之間伴SatO2<88%的時(shí)間超過10%的監(jiān)測時(shí)間（常規(guī)吸氧下）；3．經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素;（2）氧療（符合長期氧療指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5.治療2個(gè)月后再評價(jià)；如果依從性足夠（>4小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。(AJRCCM,2001)無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展呼吸康復(fù)治療：COPD長期治療的重要組成部分無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展COPD合并呼吸衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)問題疲勞、不愿意活動(dòng)呼吸困難限制了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度疲勞的呼吸肌肉需