結腸直腸與肛管疾病

結腸(jiécháng)直腸和肛管疾病共四十八頁第三十三章結腸(jiécháng)、直腸與肛管疾病第一節(jié)結腸、直腸肛管的解剖生理第二節(jié)結腸、直腸及肛管檢查方法第三節(jié)先天性巨結腸（自學）第四節(jié)先天性直腸肛管畸形（自學）第五節(jié)直腸息肉（自學）第六節(jié)肛裂第七節(jié)肛管直腸周圍(zhōuwéi)膿腫第八節(jié)肛瘺第九節(jié)痔第十節(jié)結腸癌第十一節(jié)直腸癌1.掌握肛裂、痔、結腸癌、直腸癌的臨床表現、診斷和治療。2.熟悉直腸肛管周圍膿腫、肛瘺的臨床表現、診斷和治療；肛裂及痔的預防措施。3.了解直腸和肛管疾病的檢查方法；先天性巨結腸的臨床表現和治療；不同類型先天性直腸肛管畸形的臨床表現。4.具有對結直腸和肛管疾病的患者通過病史詢問、肛門指診、借助肛門鏡等輔助檢查手段進行診斷及鑒別診斷并制定治療計劃的能力。目錄學習目標共四十八頁第一節(jié)結腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理一、結腸(jiécháng)結構回盲腸回盲腸升結腸回盲腸直腸乙狀結腸降結腸橫結腸肌層黏膜層黏膜下層漿膜層結腸袋結腸帶脂肪垂共四十八頁肛門外括約?。ㄉ畈?、淺部、皮下部）肛門內括約肌直腸橫襞直腸靜脈叢肛梳肛竇肛柱肛瓣齒狀線二、直腸(zhícháng)肛管結構第一節(jié)結腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理肛門外括約肌深部肛門外括約肌皮下部肛門外括約肌淺部肛提肌直腸縱層肌直腸環(huán)層肌注意：齒狀線和肛管直腸環(huán)的臨床意義共四十八頁三、結腸(jiécháng)、直腸動脈供應第一節(jié)結腸、直腸及肛管的解剖(jiěpōu)生理共四十八頁第一節(jié)結腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理四、結腸、直腸靜脈(jìngmài)回流共四十八頁第一節(jié)結腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理五、結腸、直腸淋巴(línbā)回流共四十八頁部位表層組織動脈供應靜脈流向淋巴回流神經支配齒狀線以上粘膜直腸上下動脈骶中A直腸上靜脈流入門靜脈腹主動脈周圍或髂內淋巴結植物神經支配無痛覺齒狀線以下皮膚肛管動脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結及髂外淋巴結陰部內神經痛覺敏感六、齒狀線的意義(yìyì)第一節(jié)結腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理共四十八頁七、直腸肛管周圍(zhōuwéi)間隙肛提肌以上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌以下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第一節(jié)結腸、直腸及肛管的解剖(jiěpōu)生理共四十八頁第二節(jié)結腸、直腸及肛管的檢查(jiǎnchá)方法一、檢查(jiǎnchá)體位共四十八頁肛門視診：觀察肛門及周圍有無脫出物、瘺口、膿腫、膿性便跡、外痔、疣、肛裂等。直腸指診：應注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液(zhānyè)。是肛管直腸疾病重要的檢查法，如有肛裂、肛管周圍感染應暫緩檢查。肛鏡檢查：觀察粘膜有無充血、出血、潰瘍、糜爛、松馳等，有無息肉、腫塊，腸腔內有無積血，齒線處有無乳頭肥大、內痔、肛瘺內口。局部炎癥、肛裂、月經期應暫緩檢查。記錄：順時鐘定位法。第二節(jié)結腸、直腸(zhícháng)及肛管的檢查方法二、檢查方法共四十八頁第六節(jié)肛裂齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性(mànxìng)小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，多位于肛管后正中線，青中年人多見。慢性潰瘍前哨痔乳頭肥大肛裂“三聯(lián)征”一、概念(gàiniàn)二、病因和病理共四十八頁三、臨床表現1.疼痛——主要癥狀（疼痛劇烈，呈典型的周期性）2.出血——大便帶血或滴鮮血，大出血少見3.便秘(biànmì)——既是病因，又可因疼痛不敢排便而加重，便秘又可加重肛裂，惡性循環(huán)根據典型的臨床(línchuánɡ)病史、肛裂“三聯(lián)征可確診四、診斷注意：肛裂病人禁止肛診和肛鏡檢查。第六節(jié)肛裂共四十八頁原則——軟化(ruǎnhuà)大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括約肌

痙攣，促使局部愈合。1.非手術治療:（1）口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。（2）熱水(rèshuǐ)坐浴。（3）擴肛療法。2.手術治療:（1）肛裂切除術，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。（2）肛管內括約肌切斷術。第六節(jié)肛裂五、治療共四十八頁第七節(jié)肛管直腸周圍(zhōuwéi)膿腫一、概念(gàiniàn)二、病因三、分類肛隱窩炎。少數:外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的急性化膿性感染，并形成膿腫。在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側韌帶之間的為直腸后窩膿腫。共四十八頁坐骨直腸陷窩膿腫全身可發(fā)熱，畏寒，局部(júbù)呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。肛門周圍膿腫第七節(jié)肛管直腸(zhícháng)周圍膿腫四、臨床表現肛門周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內瘺。共四十八頁1.未形成膿腫時，采用非手術治療:（1）抗菌藥物（2）溫水(wēnshuǐ)坐浴（3）局部理療（4）口服緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時疼痛。2.膿腫一旦確診，需手術切開引流。五、治療(zhìliáo)第七節(jié)肛管直腸周圍膿腫共四十八頁第八節(jié)肛瘺(ɡānɡlòu)

1.根據瘺管數目分（1）單純性肛瘺（2）復雜性肛瘺

2.根據瘺管位置的高低分（1）低位肛瘺（2）高位肛瘺

3.根據瘺管與括約肌關系分為(fēnwéi)（1）括約肌間瘺（2）經括約肌瘺（3）括約肌上瘺（4）括約肌外側瘺一、概念肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道。多繼發(fā)于肛管直腸周圍化膿性感染，青壯年多見。二、分類共四十八頁

三、臨床表現1.癥狀外口有膿性、血性、粘性性分泌物為主要表現，局部皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位(ɡāowèi)的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。2.體征

肛周皮膚上可見單個或多個外口，擠壓時可有膿液排出。直腸指診可觸及硬結樣內口或條索狀物，內口有觸痛。單純性肛瘺復雜性肛瘺第八節(jié)肛瘺(ɡānɡlòu)共四十八頁四、診斷(zhěnduàn)根據患者典型的臨床表現和查體所見，診斷不難；但需要(xūyào)肛門鏡或探針檢查以尋找和確定內口。內口可用直腸指診、肛門鏡或探針檢查發(fā)現,也可用外口注入美蘭溶液，碘油造影等檢查。外口瘺管內口第八節(jié)肛瘺共四十八頁美蘭造影及染色試驗：幫助確定(quèdìng)內口位置/支管及有無殘腔第八節(jié)肛瘺(ɡānɡlòu)共四十八頁瘺管切開術：低位肛瘺肛瘺切除術：低位肛瘺，一般不縫合，術后坐浴、換藥、直至愈合(yùhé)。高位或復雜性肛瘺在手術中要注意保護肛管直腸環(huán)，免術后大便失禁。掛線療法：高位單純性肛瘺。不發(fā)生收縮失禁必需手術，原則——切開瘺管，敞開創(chuàng)面(chuāngmiàn)，促使愈合五、治療第八節(jié)肛瘺共四十八頁第九節(jié)痔一、概念(gàiniàn)二、病因(bìngyīn)指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、擴大、曲張而形成的靜脈團。（一）解剖因素

（二）肛墊增生和下移

（三）誘因（飲酒、辛辣飲食刺激等）共四十八頁內痔的分度1.內痔(nèizhì)

2.外痔(wàizhì)

3.混合痔直腸上靜脈叢曲張，齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側、右前，右后三處。內痔分四期。直腸下靜脈叢曲張，齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。血栓性外痔最常見。直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴大、曲張的靜脈團。三、分類和病理第九節(jié)痔共四十八頁1.內痔：主要癥狀是無痛性便血。（1）便血：大便帶血、無痛，噴射狀。（2）痔塊脫出：內痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。（3）疼痛：單純內痔無疼痛。當感染、糜爛、血栓(xuèshuān)形成，尤其嵌頓時疼痛劇烈。（4）瘙癢：分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。四、臨床表現第九節(jié)痔共四十八頁2.外痔：多表現為疼痛（1）單純性外痔：異物感（2）血栓性外痔：劇烈疼痛，腫塊短期長大。（3）結締組織外痔：是肛緣皮膚皺折變大，內有結締組織增生，血管(xuèguǎn)少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時可疼痛。四、臨床表現第九節(jié)痔共四十八頁五、診斷(zhěnduàn)主要(zhǔyào)根據病史、臨床表現和痔的檢查。炎性外痔混合痔伴肛乳頭肥大內痔伴出血血栓性外痔第九節(jié)痔共四十八頁1.一般治療

保持大便通暢(tōngchàng)，熱水坐浴，肛管內用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內痔脫出手法復位。2.硬化劑注射

適用Ⅰ、Ⅱ期內痔。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。3.膠圈套扎法

適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。六、治療(zhìliáo)第九節(jié)痔共四十八頁4.手術治療(zhìliáo)(1)痔單純切除術：適用于Ⅱ、Ⅲ度內痔和混合痔。(2)吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH）：主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內痔、環(huán)形痔和部分非手術治療失敗的Ⅱ度內痔。(3)外痔血栓取出術：適用于血栓性外痔引起劇痛者。六、治療(zhìliáo)第九節(jié)痔共四十八頁第十節(jié)結腸癌一、病因(bìngyīn)癌前疾病(jíbìng)膳食和運動遺傳1.腺瘤2.潰病性結腸炎3.克羅恩病1.高脂飲食2.高蛋白3.低纖維素4.低體力活動1.結腸癌家族史2.家族性腸息肉病共四十八頁病理(bìnglǐ)與分期腫塊型浸潤型潰瘍型大體(dàtǐ)形態(tài)分型組織學分型腺癌——最多見黏液癌未分化癌第十節(jié)結腸癌二、病理——分型共四十八頁A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內，未超出漿肌層，且無淋巴結轉移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結轉移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結轉移

C1期：腸旁或系膜淋巴結轉移。

C2期：系膜動脈根部(ɡēnbù)淋巴結轉移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠處器官轉移，或局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移二、病理——臨床(línchuánɡ)分期(Dukes分期)第十節(jié)結腸癌共四十八頁(1)排便習慣和糞便性狀的改變——為最早癥狀，排便次數增加，糞便不成形或稀便、血便、粘液膿血便，腹瀉與便秘交替出現。(2)腹痛——定位不準的持續(xù)性隱痛，不適或腹脹感。(3)腫塊——位置取決于癌的部位，質地堅硬，表面不光滑，與周圍(zhōuwéi)組織粘連(4)腸梗阻癥狀——腹痛、腹脹、便閉(5)全身癥狀——貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可出現黃疸、腹水、肝大、惡病質等表現。三、臨床表現第十節(jié)結腸癌共四十八頁輔助檢查：①便潛血檢查②纖維結腸鏡檢查③鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影(zàoyǐng)④腫瘤標記物（CEA、CA-199）

⑤腹部超聲、CT等中年以上有排便習慣改變、不明原因腹部隱痛、消瘦、貧血、腹部腫塊、大便習慣改變等表現者，需進一步檢查，以期(yǐqī)早發(fā)現、早診斷、早治療對40歲以上具有高危因素者應進行長期隨訪，定期體檢四、診斷第十節(jié)結腸癌共四十八頁五、治療以手術為主輔以化療(huàliáo)和放療的綜合治療常規(guī)術前準備；手術前二天進少渣或無渣飲食(yǐnshí)；術前1～2天服緩瀉劑；術前晚和術日晨清潔灌腸；口服腸道抗菌藥物：甲硝唑、新霉素、卡那霉素等。1.術前準備（一）手術第十節(jié)結腸癌共四十八頁2.結腸癌根治(gēnzhì)手術右半結腸切除術左半結腸切除術乙狀結腸切除術橫結腸切除術第十節(jié)結腸癌共四十八頁（二）化學治療：是根治手術的輔助治療方法，用于根治術后、DukesB、C期結腸癌。一般以選擇氟脲嘧啶為主，常與其他化療(huàliáo)藥物聯(lián)合應用。（三）放射治療：術前放療可提高手術切除率和降低術后復發(fā)率，術后放療僅用于手術未達根治或術后局部復發(fā)者。五、治療第十節(jié)結腸癌共四十八頁（四）其他治療：可采用生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采用電灼、溫熱、冷凍、激光(jīguāng)等治療方法。五、治療第十節(jié)結腸癌共四十八頁一、病因(bìngyīn)遺傳——25%有家族史癌前病變——直腸(zhícháng)絨毛腺瘤、家族性腸息肉病、慢性直腸(zhícháng)慢性炎癥飲食——高脂、高蛋白、低纖維飲食第十一節(jié)直腸癌二、病理直接擴散淋巴轉移血行轉移種植轉移最主要途徑最易至肝同結腸癌共四十八頁(1)排便習慣和糞便性狀的改變——排便次數增多、里急后重、肛門下墜和排便不盡感等直腸刺激癥狀；破潰或感染時可有大便帶血、黏液，甚至膿血便。(2)腸管狹窄梗阻(gěngzǔ)癥狀——大便變細或有凹槽；腹脹、腹痛、腸鳴音亢進、排便困難。(3)侵犯轉移癥狀——侵犯骶前神經可出現劇烈疼痛，侵犯膀胱出現尿頻、尿急、尿痛，轉移到肝時可出現黃疸、肝大、腹水、惡病質等。三、臨床表現早期常無明顯癥狀(zhèngzhuàng)，破潰或感染時可出現以下表現：第十一節(jié)直腸癌共四十八頁輔助檢查：①便潛血檢查②直腸(zhícháng)指檢（最重要）③內鏡檢查

④腫瘤標記物（CEA、CA-199）

⑤鋇劑灌腸、腹部超聲、CT等根據病史、體檢、內鏡及影像等診斷不難，但多數病例常有不同程度的延誤診斷。為早期診斷，須重視(zhòngshì)對高危人群的篩查。四、診斷第十一節(jié)直腸癌共四十八頁1.根治性手術(shǒushù)：（1）腹會陰(huìyīn)直腸癌根治術（Miles手術）（2）經腹直腸前切除術（Dixon手術)（3）經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術（Hartmann手術）2.局部切除術：3.姑息性手術：Miles術切除范圍Hartmann術切除范圍五、治療（一）手術第十一節(jié)直腸癌共四十八頁五、治療（二）化療(huàliáo)1.給藥途徑(tújìng)：2.藥物：以選擇氟尿嘧啶為主，配合其他藥物聯(lián)合化療。經肛門灌注；術中靜脈分支置管；靜脈用藥；動脈灌注化療等。（三）放療術前——可控制原發(fā)病灶，提高切除率術后——降低復發(fā)率（四）其他：電灼、溫熱、冷凍、激光、生物治療、免疫治