結(jié)腸直腸與肛管疾病

結(jié)腸(jiécháng)直腸和肛管疾病共四十八頁(yè)第三十三章結(jié)腸(jiécháng)、直腸與肛管疾病第一節(jié)結(jié)腸、直腸肛管的解剖生理第二節(jié)結(jié)腸、直腸及肛管檢查方法第三節(jié)先天性巨結(jié)腸（自學(xué)）第四節(jié)先天性直腸肛管畸形（自學(xué)）第五節(jié)直腸息肉（自學(xué)）第六節(jié)肛裂第七節(jié)肛管直腸周?chē)?zhōuwéi)膿腫第八節(jié)肛瘺第九節(jié)痔第十節(jié)結(jié)腸癌第十一節(jié)直腸癌1.掌握肛裂、痔、結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.熟悉直腸肛管周?chē)撃[、肛瘺的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；肛裂及痔的預(yù)防措施。3.了解直腸和肛管疾病的檢查方法；先天性巨結(jié)腸的臨床表現(xiàn)和治療；不同類(lèi)型先天性直腸肛管畸形的臨床表現(xiàn)。4.具有對(duì)結(jié)直腸和肛管疾病的患者通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、肛門(mén)指診、借助肛門(mén)鏡等輔助檢查手段進(jìn)行診斷及鑒別診斷并制定治療計(jì)劃的能力。目錄學(xué)習(xí)目標(biāo)共四十八頁(yè)第一節(jié)結(jié)腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理一、結(jié)腸(jiécháng)結(jié)構(gòu)回盲腸回盲腸升結(jié)腸回盲腸直腸乙狀結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸肌層黏膜層黏膜下層漿膜層結(jié)腸袋結(jié)腸帶脂肪垂共四十八頁(yè)肛門(mén)外括約肌（深部、淺部、皮下部）肛門(mén)內(nèi)括約肌直腸橫襞直腸靜脈叢肛梳肛竇肛柱肛瓣齒狀線(xiàn)二、直腸(zhícháng)肛管結(jié)構(gòu)第一節(jié)結(jié)腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理肛門(mén)外括約肌深部肛門(mén)外括約肌皮下部肛門(mén)外括約肌淺部肛提肌直腸縱層肌直腸環(huán)層肌注意：齒狀線(xiàn)和肛管直腸環(huán)的臨床意義共四十八頁(yè)三、結(jié)腸(jiécháng)、直腸動(dòng)脈供應(yīng)第一節(jié)結(jié)腸、直腸及肛管的解剖(jiěpōu)生理共四十八頁(yè)第一節(jié)結(jié)腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理四、結(jié)腸、直腸靜脈(jìngmài)回流共四十八頁(yè)第一節(jié)結(jié)腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理五、結(jié)腸、直腸淋巴(línbā)回流共四十八頁(yè)部位表層組織動(dòng)脈供應(yīng)靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒狀線(xiàn)以上粘膜直腸上下動(dòng)脈骶中A直腸上靜脈流入門(mén)靜脈腹主動(dòng)脈周?chē)蝼膬?nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配無(wú)痛覺(jué)齒狀線(xiàn)以下皮膚肛管動(dòng)脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)痛覺(jué)敏感六、齒狀線(xiàn)的意義(yìyì)第一節(jié)結(jié)腸、直腸(zhícháng)及肛管的解剖生理共四十八頁(yè)七、直腸肛管周?chē)?zhōuwéi)間隙肛提肌以上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌以下坐骨肛管間隙肛門(mén)周?chē)g隙第一節(jié)結(jié)腸、直腸及肛管的解剖(jiěpōu)生理共四十八頁(yè)第二節(jié)結(jié)腸、直腸及肛管的檢查(jiǎnchá)方法一、檢查(jiǎnchá)體位共四十八頁(yè)肛門(mén)視診：觀(guān)察肛門(mén)及周?chē)袩o(wú)脫出物、瘺口、膿腫、膿性便跡、外痔、疣、肛裂等。直腸指診：應(yīng)注意腸壁周?chē)袩o(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等，手指抽出時(shí)，觀(guān)察手套上有無(wú)血液、粘液(zhānyè)。是肛管直腸疾病重要的檢查法，如有肛裂、肛管周?chē)腥緫?yīng)暫緩檢查。肛鏡檢查：觀(guān)察粘膜有無(wú)充血、出血、潰瘍、糜爛、松馳等，有無(wú)息肉、腫塊，腸腔內(nèi)有無(wú)積血，齒線(xiàn)處有無(wú)乳頭肥大、內(nèi)痔、肛瘺內(nèi)口。局部炎癥、肛裂、月經(jīng)期應(yīng)暫緩檢查。記錄：順時(shí)鐘定位法。第二節(jié)結(jié)腸、直腸(zhícháng)及肛管的檢查方法二、檢查方法共四十八頁(yè)第六節(jié)肛裂齒狀線(xiàn)以下肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性(mànxìng)小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，多位于肛管后正中線(xiàn)，青中年人多見(jiàn)。慢性潰瘍前哨痔乳頭肥大肛裂“三聯(lián)征”一、概念(gàiniàn)二、病因和病理共四十八頁(yè)三、臨床表現(xiàn)1.疼痛——主要癥狀（疼痛劇烈，呈典型的周期性）2.出血——大便帶血或滴鮮血，大出血少見(jiàn)3.便秘(biànmì)——既是病因，又可因疼痛不敢排便而加重，便秘又可加重肛裂，惡性循環(huán)根據(jù)典型的臨床(línchuánɡ)病史、肛裂“三聯(lián)征可確診四、診斷注意：肛裂病人禁止肛診和肛鏡檢查。第六節(jié)肛裂共四十八頁(yè)原則——軟化(ruǎnhuà)大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括約肌

痙攣，促使局部愈合。1.非手術(shù)治療:（1）口服緩瀉劑，使大便松軟、潤(rùn)滑。（2）熱水(rèshuǐ)坐浴。（3）擴(kuò)肛療法。2.手術(shù)治療:（1）肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。（2）肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。第六節(jié)肛裂五、治療共四十八頁(yè)第七節(jié)肛管直腸周?chē)?zhōuwéi)膿腫一、概念(gàiniàn)二、病因三、分類(lèi)肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周?chē)住撃[直腸肛管周?chē)浗M織或周?chē)g隙的急性化膿性感染，并形成膿腫。在肛門(mén)周?chē)は碌臑楦嘏云は履撃[；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。共四十八頁(yè)坐骨直腸陷窩膿腫全身可發(fā)熱，畏寒，局部(júbù)呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。肛門(mén)周?chē)撃[第七節(jié)肛管直腸(zhícháng)周?chē)撃[四、臨床表現(xiàn)肛門(mén)周?chē)撃[局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。共四十八頁(yè)1.未形成膿腫時(shí)，采用非手術(shù)治療:（1）抗菌藥物（2）溫水(wēnshuǐ)坐?。?）局部理療（4）口服緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時(shí)疼痛。2.膿腫一旦確診，需手術(shù)切開(kāi)引流。五、治療(zhìliáo)第七節(jié)肛管直腸周?chē)撃[共四十八頁(yè)第八節(jié)肛瘺(ɡānɡlòu)

1.根據(jù)瘺管數(shù)目分（1）單純性肛瘺（2）復(fù)雜性肛瘺

2.根據(jù)瘺管位置的高低分（1）低位肛瘺（2）高位肛瘺

3.根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分為(fēnwéi)（1）括約肌間瘺（2）經(jīng)括約肌瘺（3）括約肌上瘺（4）括約肌外側(cè)瘺一、概念肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道。多繼發(fā)于肛管直腸周?chē)撔愿腥?，青壯年多?jiàn)。二、分類(lèi)共四十八頁(yè)

三、臨床表現(xiàn)1.癥狀外口有膿性、血性、粘性性分泌物為主要表現(xiàn)，局部皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位(ɡāowèi)的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。2.體征

肛周皮膚上可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)外口，擠壓時(shí)可有膿液排出。直腸指診可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺第八節(jié)肛瘺(ɡānɡlòu)共四十八頁(yè)四、診斷(zhěnduàn)根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)和查體所見(jiàn)，診斷不難；但需要(xūyào)肛門(mén)鏡或探針檢查以尋找和確定內(nèi)口。內(nèi)口可用直腸指診、肛門(mén)鏡或探針檢查發(fā)現(xiàn),也可用外口注入美蘭溶液，碘油造影等檢查。外口瘺管內(nèi)口第八節(jié)肛瘺共四十八頁(yè)美蘭造影及染色試驗(yàn)：幫助確定(quèdìng)內(nèi)口位置/支管及有無(wú)殘腔第八節(jié)肛瘺(ɡānɡlòu)共四十八頁(yè)瘺管切開(kāi)術(shù)：低位肛瘺肛瘺切除術(shù)：低位肛瘺，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合(yùhé)。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線(xiàn)療法：高位單純性肛瘺。不發(fā)生收縮失禁必需手術(shù)，原則——切開(kāi)瘺管，敞開(kāi)創(chuàng)面(chuāngmiàn)，促使愈合五、治療第八節(jié)肛瘺共四十八頁(yè)第九節(jié)痔一、概念(gàiniàn)二、病因(bìngyīn)指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、曲張而形成的靜脈團(tuán)。（一）解剖因素

（二）肛墊增生和下移

（三）誘因（飲酒、辛辣飲食刺激等）共四十八頁(yè)內(nèi)痔的分度1.內(nèi)痔(nèizhì)

2.外痔(wàizhì)

3.混合痔直腸上靜脈叢曲張，齒線(xiàn)以上，表面粘膜覆蓋，常見(jiàn)于左側(cè)、右前，右后三處。內(nèi)痔分四期。直腸下靜脈叢曲張，齒線(xiàn)以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。血栓性外痔最常見(jiàn)。直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴(kuò)大、曲張的靜脈團(tuán)。三、分類(lèi)和病理第九節(jié)痔共四十八頁(yè)1.內(nèi)痔：主要癥狀是無(wú)痛性便血。（1）便血：大便帶血、無(wú)痛，噴射狀。（2）痔塊脫出：內(nèi)痔二、三期可脫出肛門(mén)外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。（3）疼痛：?jiǎn)渭儍?nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓(xuèshuān)形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。（4）瘙癢：分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。四、臨床表現(xiàn)第九節(jié)痔共四十八頁(yè)2.外痔：多表現(xiàn)為疼痛（1）單純性外痔：異物感（2）血栓性外痔：劇烈疼痛，腫塊短期長(zhǎng)大。（3）結(jié)締組織外痔：是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管(xuèguǎn)少，無(wú)曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。四、臨床表現(xiàn)第九節(jié)痔共四十八頁(yè)五、診斷(zhěnduàn)主要(zhǔyào)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和痔的檢查。炎性外痔混合痔伴肛乳頭肥大內(nèi)痔伴出血血栓性外痔第九節(jié)痔共四十八頁(yè)1.一般治療

保持大便通暢(tōngchàng)，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。2.硬化劑注射

適用Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔。常用硬化劑有5%魚(yú)肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。3.膠圈套扎法

適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。六、治療(zhìliáo)第九節(jié)痔共四十八頁(yè)4.手術(shù)治療(zhìliáo)(1)痔單純切除術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔。(2)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH）：主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔。(3)外痔血栓取出術(shù)：適用于血栓性外痔引起劇痛者。六、治療(zhìliáo)第九節(jié)痔共四十八頁(yè)第十節(jié)結(jié)腸癌一、病因(bìngyīn)癌前疾病(jíbìng)膳食和運(yùn)動(dòng)遺傳1.腺瘤2.潰病性結(jié)腸炎3.克羅恩病1.高脂飲食2.高蛋白3.低纖維素4.低體力活動(dòng)1.結(jié)腸癌家族史2.家族性腸息肉病共四十八頁(yè)病理(bìnglǐ)與分期腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型大體(dàtǐ)形態(tài)分型組織學(xué)分型腺癌——最多見(jiàn)黏液癌未分化癌第十節(jié)結(jié)腸癌二、病理——分型共四十八頁(yè)A期：癌腫浸潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周?chē)M織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2期：系膜動(dòng)脈根部(ɡēnbù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移二、病理——臨床(línchuánɡ)分期(Dukes分期)第十節(jié)結(jié)腸癌共四十八頁(yè)(1)排便習(xí)慣和糞便性狀的改變——為最早癥狀，排便次數(shù)增加，糞便不成形或稀便、血便、粘液膿血便，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。(2)腹痛——定位不準(zhǔn)的持續(xù)性隱痛，不適或腹脹感。(3)腫塊——位置取決于癌的部位，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不光滑，與周?chē)?zhōuwéi)組織粘連(4)腸梗阻癥狀——腹痛、腹脹、便閉(5)全身癥狀——貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)黃疸、腹水、肝大、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)第十節(jié)結(jié)腸癌共四十八頁(yè)輔助檢查：①便潛血檢查②纖維結(jié)腸鏡檢查③鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影(zàoyǐng)④腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA-199）

⑤腹部超聲、CT等中年以上有排便習(xí)慣改變、不明原因腹部隱痛、消瘦、貧血、腹部腫塊、大便習(xí)慣改變等表現(xiàn)者，需進(jìn)一步檢查，以期(yǐqī)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)40歲以上具有高危因素者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，定期體檢四、診斷第十節(jié)結(jié)腸癌共四十八頁(yè)五、治療以手術(shù)為主輔以化療(huàliáo)和放療的綜合治療常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無(wú)渣飲食(yǐnshí)；術(shù)前1～2天服緩瀉劑；術(shù)前晚和術(shù)日晨清潔灌腸；口服腸道抗菌藥物：甲硝唑、新霉素、卡那霉素等。1.術(shù)前準(zhǔn)備（一）手術(shù)第十節(jié)結(jié)腸癌共四十八頁(yè)2.結(jié)腸癌根治(gēnzhì)手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)第十節(jié)結(jié)腸癌共四十八頁(yè)（二）化學(xué)治療：是根治手術(shù)的輔助治療方法，用于根治術(shù)后、DukesB、C期結(jié)腸癌。一般以選擇氟脲嘧啶為主，常與其他化療(huàliáo)藥物聯(lián)合應(yīng)用。（三）放射治療：術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后放療僅用于手術(shù)未達(dá)根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)者。五、治療第十節(jié)結(jié)腸癌共四十八頁(yè)（四）其他治療：可采用生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采用電灼、溫?zé)帷⒗鋬觥⒓す?jīguāng)等治療方法。五、治療第十節(jié)結(jié)腸癌共四十八頁(yè)一、病因(bìngyīn)遺傳——25%有家族史癌前病變——直腸(zhícháng)絨毛腺瘤、家族性腸息肉病、慢性直腸(zhícháng)慢性炎癥飲食——高脂、高蛋白、低纖維飲食第十一節(jié)直腸癌二、病理直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移最主要途徑最易至肝同結(jié)腸癌共四十八頁(yè)(1)排便習(xí)慣和糞便性狀的改變——排便次數(shù)增多、里急后重、肛門(mén)下墜和排便不盡感等直腸刺激癥狀；破潰或感染時(shí)可有大便帶血、黏液，甚至膿血便。(2)腸管狹窄梗阻(gěngzǔ)癥狀——大便變細(xì)或有凹槽；腹脹、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、排便困難。(3)侵犯轉(zhuǎn)移癥狀——侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)劇烈疼痛，侵犯膀胱出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，轉(zhuǎn)移到肝時(shí)可出現(xiàn)黃疸、肝大、腹水、惡病質(zhì)等。三、臨床表現(xiàn)早期常無(wú)明顯癥狀(zhèngzhuàng)，破潰或感染時(shí)可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：第十一節(jié)直腸癌共四十八頁(yè)輔助檢查：①便潛血檢查②直腸(zhícháng)指檢（最重要）③內(nèi)鏡檢查

④腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA-199）

⑤鋇劑灌腸、腹部超聲、CT等根據(jù)病史、體檢、內(nèi)鏡及影像等診斷不難，但多數(shù)病例常有不同程度的延誤診斷。為早期診斷，須重視(zhòngshì)對(duì)高危人群的篩查。四、診斷第十一節(jié)直腸癌共四十八頁(yè)1.根治性手術(shù)(shǒushù)：（1）腹會(huì)陰(huìyīn)直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）（2）經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù))（3）經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門(mén)、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）2.局部切除術(shù)：3.姑息性手術(shù)：Miles術(shù)切除范圍Hartmann術(shù)切除范圍五、治療（一）手術(shù)第十一節(jié)直腸癌共四十八頁(yè)五、治療（二）化療(huàliáo)1.給藥途徑(tújìng)：2.藥物：以選擇氟尿嘧啶為主，配合其他藥物聯(lián)合化療。經(jīng)肛門(mén)灌注；術(shù)中靜脈分支置管；靜脈用藥；動(dòng)脈灌注化療等。（三）放療術(shù)前——可控制原發(fā)病灶，提高切除率術(shù)后——降低復(fù)發(fā)率（四）其他：電灼、溫?zé)?、冷凍、激光、生物治療、免疫?/p>