《中醫(yī)內(nèi)科學》教案

《中醫(yī)內(nèi)科學》教案

瘧疾

概念

?感受瘧邪

?正邪交爭

?寒戰(zhàn)壯熱、頭痛、汗出、休作有時

?多發(fā)夏秋季

歷代認識

?殷商甲骨文“瘧”字記載

?《素問》對病因病機、癥狀、針灸治法

?《神農(nóng)本草經(jīng)》常山治虐

?《金匱要略》蜀漆治瘧、補充“瘧母”

?白虎加桂枝湯治溫瘧、鱉甲煎丸治瘧母

?《肘后備急方》“瘴瘧”最先青蒿治瘧

歷代認識

?《諸病源侯論》“間日瘧”“勞瘧”

?《千金要方》馬鞭草治瘧

?《三因極一病證方論》“疫瘧”特點

?《脈因證治》傳染概念

?《證治準繩》易感性、免疫力及南北地域的差異。

?《景岳全書》感受瘧邪

現(xiàn)代醫(yī)學范圍一瘧疾

證候特征

?癥狀：寒戰(zhàn)壯熱、頭痛、汗出、休作有時

?典型發(fā)作過程，通常持續(xù)5?8小時左右

?發(fā)作特點：周期性及間歇性，多數(shù)間歇一日后，再次類似發(fā)作

?季節(jié)：多發(fā)于夏秋季

分類

?因正氣的盛衰、寒熱的偏勝、感邪的輕重、病程的久暫

?正瘧一通常情況下瘧疾

?溫瘧一素陽盛，臨床以陽熱偏盛為主，表現(xiàn)寒少熱多者。

?寒瘧一素陽虛，臨床以陽虛寒盛為主，表現(xiàn)寒多熱少者。

?瘴瘧一南方地區(qū)，由瘴毒瘧邪引起，致陰陽極度偏盛，寒熱偏頗，心神蒙蔽、

神昏澹語者。

?勞瘧一瘧病日久，瘧邪久留，使氣血耗傷，正氣不足，每遇勞累即發(fā)病。

?瘧母一瘧病日久，氣機郁滯，血脈瘀滯，津凝成痰，氣滯血瘀痰凝結于脅下。

病因病機

?先寒后熱、寒熱相當一正瘧

?陽熱偏盛、寒少熱多一溫瘧

?陽虛寒盛、寒多熱少一寒瘧

?寒熱偏頗、神昏澹語一瘴瘧

?傳染流行、病及一方一疫瘧

診斷要點

?典型癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗周期性發(fā)作，間歇期癥狀消失，形如常人。

?居住或近期到過瘧疾流行地區(qū)，在夏秋季節(jié)發(fā)病。

?實驗室檢查：血涂片找瘧原蟲

鑒別診斷

?其他寒熱往來表現(xiàn)的疾病

?發(fā)作定時否

?有無季節(jié)性、地區(qū)性特點

?有無其它各病證的癥狀存在

辨證論治

辨證要點

?辨瘴瘧與一般瘧疾

?辨寒熱

?辨正氣

瘴瘧與一般瘧疾鑒別

瘧疾與其他病證的鑒別

治療原則一祛邪截瘧

?和解表里

?清熱保津

?溫陽達邪

?清心開竅

?化濁開竅

?補益氣血

臨床分型

?正瘧一寒戰(zhàn)壯熱、休作有時、頭痛面赤、口渴引飲、遍身汗出、熱退身涼，舌紅

苔薄白或黃膩，脈弦。

?溫瘧一寒少熱多、汗出不暢、頭痛、骨節(jié)酸痛、國渴引飲、尿赤便秘、舌紅苔黃,

脈弦數(shù)。

?寒瘧一寒多熱少、口不渴、胸脫痞悶、神疲體倦、舌苔白膩，脈弦。

?熱瘴一寒微熱甚、或壯熱不寒、頭痛、肢體煩疼、面紅目赤、胸悶嘔吐、煩渴飲

冷、大便秘結、小便熱赤，甚至神昏澹語。舌紅絳，苔黃膩或垢黑，脈洪數(shù)或弦數(shù)。

?冷瘴一寒甚熱微，或但寒不熱，或嘔吐腹瀉，甚則神昏不語、苔白厚膩，脈弦。

?勞瘧一倦怠乏力、短氣懶言、食少、面色萎黃、形體消瘦、遇勞則復發(fā)瘧疾、寒

熱時作、舌質(zhì)淡、脈細無力。

?瘧母一久瘧不愈，脅下結塊，觸之有形，按之壓痛、或脅肋脹痛、舌紫暗、有瘀

斑，脈細澀

分型證治

治法方藥

?正瘧一祛邪截瘧、和解表里一柴胡截瘧飲

溫瘧一清熱解表、和解祛邪一白虎加桂枝湯

寒瘧一和解表里、溫陽達邪一柴胡桂枝干姜湯

熱瘴一解毒除瘴、清熱保津一青蒿素合清瘴湯

冷瘴一解毒除瘴、芳化濕濁一青蒿素合不換金正氣散

勞瘧一益氣養(yǎng)血、扶正祛邪一何人飲

瘧母一軟堅散結、祛瘀化痰一鱉甲煎丸

轉(zhuǎn)歸預后

?一般瘧疾預后良好

?勞瘧易反復發(fā)作，病情纏綿。

?瘧母治療時間較長

?瘴瘧預后差，易死亡。

預防調(diào)攝

?防止感受瘧邪，尤其夏秋季節(jié)。

?消滅蚊蟲，避免叮咬。

?瘧疾發(fā)作后注意擦干汗液。

?營養(yǎng)飲食，避免過勞。

病例討論

?劉某某、男、63歲、干部。主訴：發(fā)作性發(fā)熱2年多，兩年來，每隔3?7天左右

即發(fā)高燒一次，每次發(fā)燒約持續(xù)3?4天，漸漸自行緩解退燒，在發(fā)燒期間曾使用

過多種藥物，均不能改變其發(fā)燒規(guī)律，偶爾也有發(fā)燒幾小時而自退或隔約20天發(fā)

燒一次，但較少，總以每隔一周左右即發(fā)作一次為最多。發(fā)熱之前先發(fā)冷，有時

嘔吐。曾用多種抗菌素、退熱劑及中藥治療，未能制止發(fā)作。多種化驗檢查、超

聲波、胃鏡、膽囊造影等檢查，均未能確診。

?現(xiàn)有發(fā)熱，感右脅及膽囊區(qū)堵滿不適，惡心、口苦、口渴，納差、鼻塞、咳嗽、

可出較多的黃白粘痰，腰酸乏力，精神不振。

?望聞切診：瘦弱、重病容、面色不華、舌苔薄而微黃；語聲低微、呼吸有時氣短、

時有咳嗽、咳聲清亮；左手脈沉細，右手脈弦細。

辨證論治

?瘧疾

?病機：表里不和、營衛(wèi)失調(diào)、病久內(nèi)熱

?病位：邪在少陽半表半里

?治法：和解少陽，清熱達邪

柴胡25黃苓12黨參15炙甘草3生石膏30（先煎）、赤白芍各12

桂枝6

生姜3大棗4個陳皮9茯苓12牛膝9

方義

?主藥一柴胡和解少陽半表半里之邪熱。

?輔藥一黃苓一清瀉少陽火熱

?生石膏一清泄氣分泄熱

?佐藥一桂枝解肌大表、調(diào)和營衛(wèi)而助邪外出。

?扶正一黨參、炙甘草、大棗甘緩和中，補益正氣

?使藥一赤白芍、陳皮、茯苓、生姜、牛膝

肺病證

概念

1.外感或內(nèi)傷等因素影響下,造成肺臟功能失調(diào)和病理變化的一類病證.

2.多以氣機升降失常為主

3.常見病證：咳嗽、哮病、喘證、肺脹、肺癰、肺痛、肺癌

4.常見證候

常見證侯

1.肺氣虧虛一肺氣不足+衛(wèi)氣不固+一般氣虛證補益肺氣

2.陰津虧耗一陰虛內(nèi)熱+耗灼肺津+一般陰虛證清肺潤燥或滋陰潤肺

3.寒邪犯肺一寒邪束肺、肺氣失宣+風寒表證

a）宣肺散寒或溫化痰飲

4.邪熱乘肺一邪熱犯肺，肺失清肅+風熱表證

a）疏風清熱或清肺化痰

5.痰濁阻肺一兼痰濕和飲邪伏肺證

a）燥濕化痰或瀉肺逐飲

肺與其他臟腑的關系

?肝、脾、腎

?肺虛及脾：納呆便塘、胸悶少氣、咳嗽痰多、倦怠肢軟乏力、甚則面浮肢腫、

苔白、脈濡弱。

?肺腎陰虛：咳嗽夜劇、痰少、或痰中帶血、咽干口燥、腰膝酸軟，動則氣促，

骨蒸潮熱、盜汗額紅、遺精、或月經(jīng)不調(diào)、舌紅少苔、脈細數(shù)。

?肝火犯肺：胸脅作痛、頭暈目赤、煩熱口苦、咳嗽陣作，甚則咯血，舌紅苔薄

黃、脈弦數(shù)。

治療要點

1.肺主氣,實證宜辛苦,虛證宜酸收.

2.肺為嬌臟,清虛而處高處,選方多宜輕清.

3.直接治肺法一宣、肅、清、瀉、斂、溫、潤、補

4.間接治肺法一肝、脾、腎、大腸

調(diào)攝護理

1.注意氣候變化

2.注意飲食習慣

3.戒煙酒

4.哮病避免刺激性氣體、灰塵花粉，忌海鮮。

5.咯血避免精神緊張。

6.加強鍛煉、增強體質(zhì)。

咳嗽

概念

1.病因一六淫外邪侵襲肺系

a）臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷于肺

2.病機一肺氣不清，失于宣肅

3.咳嗽咯痰為主要表現(xiàn)

4.有聲無痰為咳、有痰無聲為嗽

歷代認識

1.《內(nèi)經(jīng)》對成因、癥狀、證侯分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療有較系統(tǒng)的論述。

2.隋代《諸病源候論》十咳

3.明代張景岳分外感、內(nèi)傷咳嗽

病因病機

1.外感六淫之邪，侵襲肺系，肺失宣降，因而發(fā)生咳嗽。

2.內(nèi)傷肺臟虛弱，或他臟有病累及于肺，引起咳嗽。

?脾虛生痰，上漬于肺，壅塞肺氣，影響氣機出入，若嗜酒及食辛辣燥熱之品，亦

易生火化痰迫肺為咳。

?肝火犯肺，灼傷肺陰，肺失肅降。

?腎氣虛衰，腎陰下虧不能上滋肺金或虛火上炎灼傷肺陰

?腎陽不振，氣化不利，以致水液停積，上逆于肺

?肺臟本虛，陰傷氣耗，肺失肅降，肺氣上逆。

事病位在肺，與肝脾腎有關

梯病機多表現(xiàn)為虛實、寒熱的轉(zhuǎn)化

證候特征

*主癥：咳嗽咯痰（時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音、加重因素、伴隨癥狀、痰量、痰的

色質(zhì)味）

*各類證候表現(xiàn)（外感、內(nèi)傷）

?風寒

?風熱

?風燥

?痰熱

?痰濕

?肝氣犯肺

?肺陰虧耗

診斷要點

1.癥狀：咳嗽為主

2.分清外感、內(nèi)傷

3.體征：聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴有干濕性羅音。

4.檢查：急性期周圍白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。

5.X線胸片正?；蚍渭y理增粗。

外感與內(nèi)傷咳嗽鑒別

咳嗽證與其他病證鑒別

1.哮病

2.喘證

3.肺脹

4.肺痍

5.肺癌

辨證論治

辨證要點

1.辨外感、內(nèi)傷

2.辨虛實

3.辨標本緩急

辨證論治

?外感咳嗽

?風寒襲肺一咽癢、咳聲重，氣急、咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、頭痛、肢

體酸楚、惡寒發(fā)熱、無汗等，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

?風熱犯肺一咳聲劇烈頻繁，氣促或咳聲發(fā)啞，咽痛，咯痰粘稠，咳時汗出，常伴

鼻流黃涕、口渴、頭痛、肢楚、惡風、身熱等，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

?風燥傷肺一喉癢干咳，連聲作嗆，咽痛、咽干，唇鼻干燥，無痰或少痰粘連成絲，

難咯，口干，初期伴有鼻塞、頭痛、微汗、身熱等，舌紅干而少津，苔薄黃，脈

浮數(shù)或小數(shù)。

*內(nèi)傷咳嗽

痰濕蘊肺一咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，胸悶氣憋、尤以晨起咳甚，痰多，痰粘膩

或稠厚成塊，色白或帶灰色，痰出憋減咳緩，常伴體倦、脫痞、食少、便澹，舌苔

白膩，脈浮滑。

?痰熱郁肺一咳嗽聲息粗促、或喉中有痰聲、痰多粘稠、難咯，或有熱腥味，胸脅

脹痛，咳時引銅，面赤、身熱、口干欲飲、舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

?肝火犯肺一上氣咳逆陣作，咳時，面赤，咽干，口苦，常感痰滯咽喉而咳之不出，

胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情志而波動，舌紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

?肺陰虧耗一干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，低熱，午后頰紅，盜汗口干、舌質(zhì)

紅少苔，脈細數(shù)。

治療原則

1.分清外感、內(nèi)傷

2.分清虛實、主次

3.注意整體治療（治肝、脾、腎）

4.外感忌斂澀留邪，當因勢利導

5.內(nèi)傷防宣散傷正，重調(diào)護正氣

6.不能單存見咳止咳

分型證治

治法方藥

1.風寒襲肺一疏風散寒、宣肺止咳一三拗湯合止嗽散加減

2.風熱犯肺一疏風清熱、肅肺止咳一桑菊飲加減

3.風燥傷肺一疏風清肺、潤燥止咳一桑杏湯加減

4.痰濕蘊肺一燥濕化痰，理氣止咳一二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減

5.痰熱郁肺一清熱肅肺、豁痰止咳一清金化痰湯加減

6.肝火犯肺一清肝瀉肺、化痰止咳一黛蛤散合黃苓瀉白散加減

7.肺陰虧耗一滋陰潤肺、化痰止咳一沙參麥冬湯

轉(zhuǎn)歸預后

1.與身體素質(zhì)、正氣強弱、病位深淺、病情輕重、診治是否得當有關。

2.外感遷延、誤治、反復易轉(zhuǎn)為內(nèi)傷。

3.病久咳喘并作，最終導致心肺脾腎諸臟皆虛。

4.痰濁、水飲、氣滯、痰血互結而成肺脹。

預防與調(diào)攝

1.提高機體衛(wèi)外功能

2.及時診治感冒

3.必要時服用玉屏風散

病例分析

?韓某某、3日前并發(fā)高熱，下午體溫仍高于38度，咳嗽咳痰不易出，胸脅震痛，

口渴喜飲，小便黃，食欲不振，寐差，舌苔微黃，脈浮數(shù)。

?病機、病位、病性、治法、方藥

?風熱咳嗽

?疏表清熱宣肺

?鮮蘆根18炙白前5炒香豉10鮮茅根18炙前胡5炒山桅

6桑白皮5苦杏仁6炒芥穗5冬桑葉6苦桔梗5酒條

苓10冬瓜子18炙甘草3

病例分析

?陳某某，女72歲，反復胸悶痛、心悸、氣促5年，再發(fā)伴咳嗽咯痰4天，4天前因

受涼后出現(xiàn)上癥，咳聲重濁，咯痰量多，白色泡沫樣，易咯出，自汗、氣促，動

則加劇，夜間無法平臥，坐起后有所緩解，胸悶痛，納差，腹脹，肢腫，尿少。

查體：血壓165/90mmHg,面色白，頸靜脈充盈，雙肺底聞及少量細濕性羅音，

心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，無雜音。腹部（一），雙下肢輕度凹陷

性浮腫。舌暗紅邊有瘀斑，苔黃而濁膩，脈弦數(shù)。心電圖示左室肥厚，心肌缺血。

?病機、病位、表里、病性、治法、方藥

哮病

概念

1.病因：宿痰伏肺、遇誘因或感邪引觸

2.病機：痰阻氣道、肺失宣降、氣道攣急

3.癥狀：發(fā)作性的痰鳴氣喘

（發(fā)作時喉中痰鳴有聲、呼吸急促困難、甚則喘息不得臥為主。）

歷代認識

1.《內(nèi)經(jīng)》“喘鳴”、“駒弱”

2.《金匱要略》“上氣”典型癥狀、治法方藥、歸屬于“伏飲”

3.《諸病源候論》“呷嗽”

4.元代朱丹溪首次命名“哮喘”病機專主于痰

5.明代虞搏明確區(qū)別哮與喘

現(xiàn)代醫(yī)學范圍

1.支氣管哮喘

2.喘支性支氣管炎

3.其他急性肺部過敏性疾患引起的哮喘

病因病機

1.外邪侵襲

2.飲食不當

3.體虛病后

?病理因素以“痰”為主

?誘因常為：氣候突變、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞累過度

證候特征

1.發(fā)作時典型癥狀

2.發(fā)作性，以傍晚、夜間或清晨最常見。

3.先兆癥狀

4.發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、幾小時、或更長。

5.哮病緩解期多表現(xiàn)為肺、脾、腎虛的癥狀。

診斷要點

1.典型癥狀：發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚至張口抬肩，不能平臥，或口

唇紫絹。

2.黃4特點：呈反復發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當，情志失調(diào)，勞累等因素

誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽胸悶等先兆。

3.病史：過敏史或家族史。

4.體征：兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕羅音。

5.檢查：血嗜酸性粒細胞可增高，痰涂片可見嗜酸細胞。胸部X線檢查一般無特殊

改變，久病可見肺氣腫。

辨證要點

1.辨發(fā)作期、緩解期

2.辨虛實

3.辨標本緩急、分清主次

4.辨寒熱

5.辨哮病重癥

哮病重癥

?凡急暴起病，持續(xù)不解，甚至出現(xiàn)喘脫、喘閉之危候，應高度重視。

?哮病發(fā)作、哮鳴喘憋、張口抬肩、難以平臥、并見大汗淋漓、四肢不溫者，需

防陽脫。

?并見汗出粘手、顏面潮紅、口渴舌紅、需防陰竭。

?痰多難咯、氣短無力、聲低息微者，需防痰濁蒙竅而厥。

?胸悶窒，面青紫，息微欲停而昏厥，更為危候。

哮病與喘證鑒別

1.哮指聲響言，為喉中有痰鳴音，是一種反復發(fā)作的疾病。

2.喘證指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。

3.一般哮必兼喘，喘未必兼哮。

哮病發(fā)作的病理特點

1.發(fā)作時的病理環(huán)節(jié)：痰阻氣閉，以邪實為主，故以呼吸困難，自覺呼出為快。

2.據(jù)病因、體質(zhì)的不同，有寒哮、熱哮之分，亦有痰熱內(nèi)郁、風寒外束者、即寒

包火證。

3.寒痰內(nèi)郁化熱，亦可由寒哮轉(zhuǎn)為熱哮。

治療原則

?急則治標、緩則治標

?“未發(fā)時扶正為主”、“已發(fā)時攻邪為主”

證型

發(fā)作期

?寒哮一溫肺散寒、化痰平喘一射干麻黃湯

?熱哮一清熱宣肺、化痰定喘一定喘湯

緩解期

?肺虛一補肺固表一玉屏風散

?脾虛一健脾化痰一六君子湯

?腎虛一補腎攝納一金匱腎氣丸或七味都氣丸

轉(zhuǎn)歸預后

1.反復發(fā)作，遷延難愈。

2.持續(xù)狀態(tài)或大發(fā)作時應緊急搶救。

3.祛除宿痰，預防發(fā)作。

4.保持情緒、避免接觸刺激性氣體及易過敏物質(zhì)。

5.避免誘發(fā)哮喘的藥物。

6.飲食清淡、戒煙酒。

7.鍛煉身體、預防感冒。

病例分析

?喘息經(jīng)常發(fā)作已三年，秋冬較重。發(fā)作時咳喘、新悸、咯痰不利，呼吸有痰鳴

音，胸部脹滿而悶，不能平臥，影響睡眠。僅一年來病情加劇，經(jīng)醫(yī)院診斷為支氣

管哮喘。舌苔稍膩，六脈均滑。

?痰濕壅阻

?降氣、定喘、止嗽、化痰

?炙蘇子6萊瓶子6枇杷葉6炙紫薄6白芥子3半夏10炙麻黃1.5

射干5炙甘草3細辛1.5五味子5云茯苓10炙前胡5炙白前5陳皮5

季茄子6（大紅棗5枚去核同布包）

喘證

概念

1.病因：感受外邪、情志失調(diào)、痰濁內(nèi)蘊、或久病氣虛

2.病機：肺氣上逆、失于宣降或腎失攝納

3.主癥：呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥等，嚴重可致喘脫。

歷代認識

1.《內(nèi)經(jīng)》癥狀特征、病位在肺、病因有外感、內(nèi)傷，病機有虛實之分，可涉及

他臟。

2.《金匱要略》“上氣”

3.《丹溪心法》病因為六淫、七情、飲食、體質(zhì)虛弱

4.《景岳全書》喘證的辨證綱領“虛實”

5.《臨證指南醫(yī)案》“在肺為實，在腎為虛”

6.《類政治裁》“喘有外感者治肺、由內(nèi)傷者治腎”

現(xiàn)代醫(yī)學范疇

1.肺部感染

2.肺炎

3.肺氣腫

4.心源性哮喘

5.肺結核

6.矽肺

7.瘠病

證候特征

1.共有癥狀：呼吸困難、甚至張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥等。有輕重之分。

2.急發(fā)者、緩發(fā)者

3.喘脫：喘促持續(xù)不已、可見肢冷汗出、體溫、血壓驟降、心悸、面青唇紫等。

病因病機

1.外邪犯肺

2.痰濁內(nèi)蘊

3.情志失調(diào)

4.久病勞欲

?發(fā)病主要在肺、腎，亦與肝、脾有關

?實喘在肺，虛喘當責之于肺與腎。病久可及于心。

診斷要點

1.主要癥狀

2.病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痛、心悸等病史，每遇外感及勞累誘發(fā)。

3.體征：兩肺可聞及干、濕性羅音或哮鳴音。

4.檢查：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞，或X線胸片、心電圖有助診斷。

鑒別診斷

1.氣短

少氣、呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，似喘而無聲，尚可平臥。

2.哮病

辨證論治

辨證要點

1.辨病位（臟腑）

2.辨寒熱虛實

治療原則

1.實喘治肺，宜祛邪利氣。應區(qū)別寒熱痰氣的不同。

i.溫宣、清肅、祛痰、降氣

2.虛喘治肺腎，以腎為主。治以培補攝納。

3.虛實夾雜、下虛上實者當分清主次，權衡標本。

4.積極治療原發(fā)病。

分型證治

1.肝氣犯肺一發(fā)時突然呼吸短促、息粗氣憋、胸悶胸痛、心悸，每遇情志刺激而

誘發(fā)，平素常多憂思抑郁，苔薄、脈弦。

2.風寒閉肺一喘息、呼吸氣促、胸部脹悶、咳嗽、痰多稀薄色白、兼見頭痛、鼻

塞、無汗、惡寒、口不渴、舌苔薄白而滑、脈浮緊。

3.痰濁阻肺一喘而胸滿悶窒、咳痰多粘膩色白、咯吐不利、兼有嘔惡納呆、口粘

不渴、苔厚膩色白、脈滑。

4.水凌心肺一喘咳氣逆、難以平臥、咳痰稀白、心悸、面目肢體浮腫、尿量少、

怯寒肢冷、面唇青紫、舌胖黯、苔白滑、脈沉細。

5.痰熱遏肺一喘咳氣涌、胸部脹痛、痰多粘稠色黃、伴胸中煩熱、身熱、面紅、

尿赤、便秘、苔黃、脈滑數(shù)。

6.腎氣虛一喘促日久、氣息短促、呼多吸少、動則喘甚、氣不得續(xù)、小便常因咳

甚而失禁、或尿后余瀝、面青肢冷、舌淡苔薄、脈微細。

7.肺氣虛一喘促短氣、氣怯聲低、喉有鼾聲、咳聲低弱、痰吐稀薄、自汗畏風、

極易感冒，舌淡紅、脈弱。

8.喘脫一喘促劇烈、張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥，動則加劇，心悸、煩躁不

安、面青唇紫、大汗淋漓、脈浮大無根。

分型證治

?實喘

?風寒閉肺一散寒宣肺一麻黃湯

?痰熱遏肺一清泄痰熱一桑白皮湯

?痰濁阻肺一化痰降逆一二陳湯合三子養(yǎng)親湯

?水凌心肺一溫陽利水、瀉涌平喘一真武湯合季節(jié)大棗瀉肺湯

?肝氣犯肺一開郁降氣一五磨子飲

警虛喘

?肺氣虛一補肺益氣一補肺湯和玉屏風散

?腎氣虛一補腎納氣一金匱腎氣丸合參蛤散

?喘脫一扶陽固脫、鎮(zhèn)攝腎氣一參附湯合黑錫散

轉(zhuǎn)歸預后

1.寒熱轉(zhuǎn)化、虛實錯雜。

2.虛喘致心腎陽衰、肺氣欲絕的喘脫證。

3.反復發(fā)作過程中，常見“上實下虛證”

預防調(diào)攝

1.調(diào)暢情志

2.清淡飲食

3.戒煙酒

4.加強鍛煉

5.預防感冒

病例分析

?張某某，男，63歲，喘息己8年，今年發(fā)作稍頻繁，稍動即喘，呼長吸短，不能

自制，喘甚則不得臥，自汗，食減，身倦，消瘦，肢端發(fā)涼。經(jīng)診斷為慢性支氣管

炎、肺氣腫，舌由薄苔，脈虛細。

?虛喘

?腎不納氣

?強心益肺納腎氣

?人參（另燉）3克陳皮5黑錫丹（大棗5枚去核同布包）麥冬10杏仁6茯

苓10茯神10五味子5炙甘草3北沙參10

?陳某某，女,72歲，反復氣促10年，再發(fā)伴咳嗽咯痰1周，咯痰呈白色泡沫樣，

氣促，動則加劇，夜間無法平臥，腰酸、尿量減少、全身浮腫。舌苔白厚、脈沉滑。

?肺腎兩虛

?虛實夾雜

?納腎氣、利水道、化痰降逆

?炙白前6車前草10旋復花5（代赭石10克同布包）炙紫荒6旱蓮草10

北細辛1赤茯苓12冬葵子12五味子2赤小豆12冬瓜子12

大腹皮6大腹子6炒遠志10孽茄子（大紅棗5枚去核同包）5

白杏仁6

炙草梢3

第一節(jié)心悸

一、概念

虛-氣血陰陽虧虛心失所養(yǎng)心悸

實-痰飲瘀血阻滯心脈不暢

心悸，是指患者自覺心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主，包括驚悸和怔仲。

驚悸一因驚而悸者謂之驚悸，時作時止，不發(fā)時如常人，病情較輕。

怔忡一無所觸動而悸者謂之怔仲，發(fā)作無時，稍勞尤甚，全身情況較差，病情較重。

二、歷史淵源

1.《內(nèi)經(jīng)》病因、脈象

2.《素問.三部九候論》脈律不齊

3.《傷寒論》、《金匱要略》病證名、脈象、病因、治則

4.《濟生方》病名、病因病機

5.《丹溪心法》心悸當“責之于虛與痰”

6.《素問.平人氣象論》心悸時嚴重脈律失常與預后的關系

7.《醫(yī)學正傳》驚悸、怔忡區(qū)別

8.《景岳全書》怔忡-陰虛勞損、治療、護理

三、現(xiàn)代醫(yī)學范圍

心律失常、心功不全、神經(jīng)官能癥

四、病因病機(見指導67頁)

五、癥候特征

六、診斷要點

1,主癥心慌不安，心跳劇烈，不能自主，初期呈陣發(fā)性，可因驚恐、惱怒思

慮而誘發(fā)

后期可持續(xù)不止。

2.兼癥可伴胸悶，心煩，少寐多汗，頭暈，氣短，乏力等。中老年人可伴有

心胸疼痛

甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥。

3,脈象可見數(shù)、疾、促、結、代、遲等脈象變化。

4.其他心電圖、動態(tài)心電圖、希氏束電圖、食道心房調(diào)搏等可見早搏、逸搏、

室性及室上性心動過速、心房顫動、撲動、傳導阻滯等變化有助于明確診斷。

六、辯證論治

1.辨證要點

(1)分清虛實：

虛：氣、血、陰、陽虧虛，損及臟腑，單一較輕，多臟較重。

實：痰飲、瘀血、火邪，一邪為輕，多邪合并較重。

虛實夾雜時應辨孰輕孰重。

(2)辨驚悸、怔忡(見指導69頁表3-2)

(3)辨脈象變化：辨清脈率過速、過緩及脈律不整型心悸，辨明陽盛、陰盛脈象及

重病

久病的危逆脈象。

(4)結合辨病辨證。

2.分型證治

(1)心虛膽怯：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，惡聞聲響。

苔薄白，

脈細小數(shù)或細弦。治宜鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。安神定志丸加味。

(2)心脾兩虛：心悸氣短，頭暈目眩，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便

澹，少寐多夢，健忘，舌淡紅，脈細弱。治宜補血養(yǎng)心，益氣安神。歸脾湯加味。

(3)陰虛火旺：心悸易驚，心煩失眠，煩熱盜汗，思慮勞心尤甚。舌紅少津，苔

少或無，脈細數(shù)。治宜滋陰清火，養(yǎng)心安神。方以黃連阿膠湯加味。

(4)心陽不振：心悸不安，動則更甚，形寒肢冷，面色蒼白。舌淡苔白，脈虛弱，

或沉細無力。治宜溫補心陽，安神定驚。選方桂枝甘草龍骨牡礪湯加味。

(5)水飲凌心：心悸，胸悶痞滿，淘不欲飲，小便短少或下肢浮腫。形寒肢冷，

舌淡苔滑，

脈弦滑或沉細而滑。治宜振奮心陽，化氣行水。宜苓桂術甘湯加味。

(6)心血瘀阻：心悸，胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫。舌質(zhì)紫喑或

有瘀斑，脈澀或結或代。治宜活血化疲，理氣通絡。桃仁紅花煎加減。

(7)痰火擾心：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，惡夢紛紜，口干苦，舌紅

苔黃膩，脈弦滑。治宜清熟化痰，寧心安神。方選黃連溫膽湯。

(見指導表3-1心悸辨證論治簡表)

七、難點

(一)心悸心氣不足與心陽不振之異同點

共同點：同屬心虛證，病因大致相同，多由老年臟器虛衰，或因久病不復，或

因過汗，過下?lián)p傷氣血而成。

共同癥狀：心悸，氣短，自汗，活動或勞累加重。

不同點：前者兼見面色吮白，體倦乏力，舌淡胖，治宜益氣養(yǎng)心安神，方用養(yǎng)

心湯；

后者兼見形寒肢冷，心胸憋悶，面色蒼白，舌質(zhì)淡或紫暗，治宜溫補

心陽，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯

(二)心悸心陰不足與心血不足之異同點

共同點：同屬心虛證，病因大致相同，多由于陰血化生之源不足，或繼發(fā)于失

血之后

可由于過度勞神，致營血虧虛，陰精暗耗所致。

共同癥狀：心悸、心煩、易驚、失眠健忘

不同點：前者兼見低熱、盜汗、五心煩熱、口干、舌紅少津，治宜滋陰降火，

寧心安神，

方用定心湯或天王補心丹

后者兼見眩暈、面色少華、唇舌色淡，治宜補養(yǎng)心血，安神定志方用

歸脾湯。（三）心悸陰虛火旺與痰火擾心之異同點

共同點：心悸、易驚、口干、失眠、多夢。

不同點：前者兼有五心煩熱、盜汗、耳鳴、腰酸、舌紅少津，苔少或無，脈象

細數(shù)，治宜滋號宜滋陰清熱，養(yǎng)心安神，用黃連阿膠揚；后者兼有胸悶煩躁，大

便秘結.小便短赤，舌紅苔黃膩，脈象弦滑，治宜清熱化瘓，寧心安神，用黃連溫

膽湯。

（四）驚悸與怔忡鑒別（見表3-2）

第二節(jié)胸痹心痛

一、概念

正氣虧虛——?心脈痹阻不暢-----?膻中或左胸部發(fā)作性憋

悶疼痛

寒、痰、氣、瘀

胸痹心痛是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證，輕者偶

發(fā)、短暫

癥狀輕微，重者疼痛劇烈。

二、歷史淵源

1.《內(nèi)經(jīng)》最早“胸痹”病名，心痹和肺痹，一般癥狀、病因及真心痛的記載

2.《五十二病方》最早“心痛”病名

3.《金匱要略》“胸痹緩急”，瓜簍基白半夏湯、瓜簍萩白白酒湯及人參湯

4.《世醫(yī)得效方》蘇和香丸

5.《證治準繩》失笑散及大量紅花、降香

6.《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯

三、現(xiàn)代醫(yī)學范圍

冠心病心絞痛

四、證候特征

1.年齡＞40歲、中老年、男性

2.部位-典型：胸骨后或作胸部

不典型：頸部、下頜、左肩背、左臂尺側、牙齒、中上腹

3.性質(zhì)-典型：悶痛

不典型：灼痛、絞痛、刺痛、隱痛、不適感、緊縮感

4.誘因-過激、過飽、過勞、寒冷

部分夜間或休息時

5.持續(xù)時間-數(shù)秒?15分鐘

30分鐘以上真心痛？

6.伴隨癥-面蒼、汗出、肢冷、心悸、暈厥

7.發(fā)作次數(shù)

8.緩解方式

9.舌脈-舌淡紅、淡胖、暗紅或舌瘀點瘀斑

苔薄白、白膩、白滑、苔剝

脈沉緊、沉細遲、細緩、結、代、促、滑

五、診斷要點

1.主癥左胸部或胸骨后突發(fā)憋悶而痛(絞痛、隱痛、刺痛)，?？上蜃蠹绫臣?/p>

前臂等部

位放射，可兼心悸。

2.發(fā)病特點反復發(fā)作，發(fā)病突然，持續(xù)時間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)

休息或服

藥后可迅速緩解。

3.好發(fā)年齡與誘因多在40歲以上。常因情緒變化，氣候寒冷，多飲暴食，

勞累過度

而誘發(fā)。亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。

4.心電圖休息或運動心電圖呈明顯心肌缺血表現(xiàn)。

五、鑒別診斷

1.胃痛一上腹部、局部有壓痛、脹痛為主、持續(xù)時間長。

合并納呆、惡心、嘔吐等消化系癥狀

B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶檢查

注意與心梗初期鑒別

2.胸痛一疼痛在呼吸、運動、轉(zhuǎn)側時加劇

合并咳嗽、喘息、痰鳴等呼吸系癥狀

胸部X線

3.脅痛一右脅部疼痛為主，肋緣下有壓痛

合并厭油、黃疸、發(fā)熱等癥

胃腸膽囊造影、胃鏡、肝功能、淀粉酶等檢查

六、辨證論治

1.辨證要點

(1)辨疼痛發(fā)生部位：局限于胸膺部位：多為氣滯或血瘀。

向他處放射者：正虛邪甚。

心痛徹背、背痛徹心：寒凝或陽氣暴脫。

(2)辨疼痛性質(zhì)：悶痛：善太息，憋氣，脈弦者多為氣滯

者多為痰濁；勞累而作，兼見氣短乏力者多為心氣不

足。

灼痛：兼見煩躁氣粗，舌紅苔黃或黃膩，為熱邪犯心或痰火擾

心所致；五心煩躁，盜汗，舌紅少津為心陰不足，心

火內(nèi)熾。

絞痛：遇寒而發(fā)，畏寒肢冷為寒凝心脈，四肢厥冷，冷汗如油，

脈細欲脫為陽氣暴脫。

刺痛：刺痛位置固定，夜間多發(fā)，舌暗紫為血瘀。

隱痛：動則多發(fā)口干，舌淡紅而少苔，脈見細數(shù)為氣陰兩虛。

(3)辨疼痛程度：

持續(xù)￡小時最數(shù)日：重危病。

一般偶發(fā)者輕，頻發(fā)者重，服藥或休息后緩解者輕，難以緩解者重。

2.分型論治

(1)寒凝心脈：猝然心痛如絞，形寒肢冷，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，

背痛徹心，受寒加重，苔薄白，脈弦緊或促。治宜祛寒活血，宣痹通陽。用當歸四

逆湯。

(2)氣滯心胸；胸悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，遇情志不遂時容易發(fā)作或加重，常

兼脫悶、善太息、曖氣。苔薄或薄膩，脈細弦，治宜疏調(diào)氣機，和血舒脈。選方柴

胡疏肝散。

(3)痰濁閉阻：胸悶重而心痛輕微，體胖，痰多氣短，伴有倦怠乏力，納呆，口

粘，咳吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。治宜通陽泄?jié)?，豁痰開結。方以括簍癱白半

夏湯加味。?

(4)瘀血痹阻：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處。甚則心痛徹背，背痛徹心,

舌質(zhì)暗

紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，脈弦澀或結、代、促。治宜活血化瘀，通絡止痛。

用血府逐瘀湯。

(5)心氣不足：胸悶隱痛，心悸氣短，動則益甚，心中悸動，神疲乏力，面色胱

白，易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結代。治宜補養(yǎng)

心氣，鼓動心脈。方用保元湯合甘麥大棗湯。

(6)心陰虧損：胸悶時痛，或灼痛，或悶痛，心悸怔仲，五心灼熱，煩熱盜汗，

口干，顏面潮熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或結代。治宜滋陰清熱，活血養(yǎng)心。

用天王補心丹。

(7)心陽不振：腳悶時痛，心悸氣短，動則更甚，神倦怯寒，面色皖白，四肢不

溫，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈沉細遲。治宜補益陽氣，溫振心陽。方用參附湯合桂

枝甘草湯。

表3-5胸痹心痛辨證論治簡表

證型癥狀舌脈治法方藥1

寒凝心脈猝然心痛如絞，形寒，甚則苔薄白，脈沉祛寒活血，宣痹當歸四逆湯

手足不溫，冷汗自出+心悸緊或促通陽

氣短，多因遇寒發(fā)作或加重

氣滯心胸心胸滿悶，痛無定處，時欲苔薄或薄膩，疏調(diào)氣機，和血柴胡疏肝散

太息，遇情志不遂時容易誘脈細弦舒脈

發(fā)或加重，或有脫脹悶，得

曖氣或矢氣則舒

痰濁閉阻胸悶重而心痛輕，肥胖，痰苔白膩或白通陰泄?jié)?、豁痰瓜簍癱白半夏湯加味

多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作滑，脈滑開結

或加重，伴乏力、南大、便

濾、惡心、嘔吐痰

瘀血痹阻疼痛劇烈如刺，痛有定處，舌暗紅或紫活血化淤、通脈血府逐瘀湯

日久不愈，可因暴怒而加重暗，有瘀斑，止痛

舌下瘀筋，苔

薄，脈弦澀或

結、代、促

心氣不足陣陣隱痛，胸悶氣短，動則舌質(zhì)淡紅，舌補養(yǎng)心氣，鼓動保元湯和甘麥大棗湯

益甚，倦怠乏力，神疲，面體胖有齒痕，心脈

白易出汗苔薄白，脈虛

細緩或結代

心陰虧損疼痛時作，或灼痛，或悶痛，舌紅少津，苦滋陰清熱，活血天王補心丹

心悸怔忡，五心煩熱，口干薄或剝，脈細養(yǎng)心

盜汗，顏面潮熱數(shù)或結代

心陽不振心悸而痛，胸悶氣短,自汗,舌質(zhì)淡胖，苔補益陽氣，溫振參附湯合桂枝甘草湯

動則更甚，神倦體寒，面色白或膩，脈沉心陽

魄白.四肢欠溫或腫脹細遲

難點

（-）中老年人發(fā)生胸痹心痛的機理

由于中老年人腎氣漸衰，可表現(xiàn)為腎陽虛衰或腎陰虧虛。腎陽虛衰則不能鼓動

五臟之

陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于溫煦，鼓動無力而痹阻不通；腎陰虧虛，

則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可使心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，脈道失潤，或心火偏旺，灼津成

痰，痰濁痹阻心脈，發(fā)為

胸痹心痛。

（二）胸痹心痛與真心痛的區(qū)別與聯(lián)系

1.區(qū)別

表3?6胸痹心痛與真心痛的區(qū)別

疼痛程度持續(xù)時間緩解情況兼證心電圖心肌酶譜

胸痹心痛較輕微短暫，數(shù)秒至休息或服硝氣短乏力，自汗缺血性ST-T段正常

15分鐘酸甘油片后心變化

可迅速緩解

真心痛劇烈伴壓縮持續(xù)時間長休息或服硝面色蒼白，汗出心肌梗死圖異常

感可達30分鐘酸甘油片后肢冷，唇甲青紫

以上難以緩解

2.聯(lián)系

胸痹心痛失治誤治瘀血、痰濁閉塞心脈真心痛

（三）胸痹心痛辨證時掌握虛實、區(qū)別標本對臨床的指導意義

胸痹心痛的病理變化主要表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。故辨證時必須分清虛實、標

本。發(fā)作

期以標實為主，常見有寒疑心脈，氣滯心胸，瘀血痹阻，瘀蝕閉阻，緩解期以本虛

為主，表現(xiàn)為心氣不足，心陰虧損，，心陽不振。由于臨床表現(xiàn)上往往是虛實夾雜、

本虛標實諸象并現(xiàn)，故治療中必須權衡標實本虛的輕重緩急，以決定是治本為主，

還是治標為主，同時要注意到，發(fā)作期雖表現(xiàn)為標實，往往潛藏著本虛；緩解期表

現(xiàn)為本虛為主，但常常兼見實邪：治療上，標急的可單治其標，不甚急的，可重在

治標，兼顧其本。本虛是以虛證為主，虛實夾雜，故治本仍當不忘祛邪。

（四）胸痹心痛實證常見亞型的治療

1.寒凝心脈陰寒極盛，胸痹心痛重證，予烏頭赤脂丸溫通。耗傷陰氣，陽虛

感寒證，

配合參附以溫陽益氣。

1氣滯心胸兼有脾胃氣滯，逍遙散疏肝理脾、和胃、活血。兼有氣滯濕阻，

丹參飲理

氣活血化濕。氣郁化火，丹桅逍遙散疏肝清熱、氣滯血瘀，合用失笑散理氣活血。

氣滯陰

虛，佛手、香椽、金鈴子、玫瑰花、綠萼梅、合歡花理氣而不傷陰。

3.痰濁閉阻痰熱用黃連溫膽湯加郁金宣熱化痰理氣活血，陰虛痰火用黃連溫

膽湯加

生地、麥冬、沙參清熱化痰，養(yǎng)陰生津。風痰阻絡用滌痰湯加味清熱化痰熄風。痰

瘀交阻用

桃紅四物湯合括耍姿臼半夏湯化痰和血通絡。

4.瘀血痹阻氣滯血瘀加用沉香、檀香、草芨等辛香理氣，活血化瘀。寒凝陽

虛血瘀加

用細辛、桂枝、高良姜，溫通散寒或加人人參、附子溫陽益氣。氣虛血瘀用人參養(yǎng)

營湯合桃紅四物湯加減，益氣活血。

（五）胸痹心痛虛證常見亞型治療

1.心氣不足兼見氣滯血瘀、痰蝕，配以理氣、活血、化痰，以不傷心氣為度,

酌情調(diào)整補氣藥量。氣血兩虛用養(yǎng)心湯，益氣養(yǎng)血安神。氣陰兩虛用生脈散合歸脾

湯，益氣養(yǎng)陰安神。

2.心陰虧損陰虛火旺合用酸棗仁湯或黃連阿膠湯滋陰清熱安神。陰陽氣血失

和用

炙甘草湯，調(diào)和陰陽，通暢心脈。心腎陰虛用左歸飲滋補心腎。

3.心陽不足心腎陽虛臺用腎氣丸溫補心腎。陽虛水泛合用真武湯溫陽利水

欲脫用四逆加人參修或參附龍牡湯溫陽益氣固脫。

（六）胸痹心痛失治、誤泊所導致的常見不良轉(zhuǎn)歸

1.真心痛瘀血痹阻心脈。

2.喘促、水腫心腎陽虛，水飲內(nèi)停，凌心射肺。

3.心悸心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力。

4.暈厥或卒死水飲凌心，鼓動無力，清竅失養(yǎng)或陽氣暴脫。

第三節(jié)眩暈

~?、概念

虛（氣血、腎精）

風、火、痰、瘀清竅失養(yǎng)頭暈（暈）眼花（眩）

二、歷史淵源

1.《素問.至真要大論》肝“諸風掉眩皆屬于肝”

2.《靈樞.海論》（二）診斷要點

主要表現(xiàn)為頭暈眼花，輕者僅眼花，頭重腳輕，或搖晃不穩(wěn)感，閉目即止：重

則如坐車船，視物旋轉(zhuǎn)，甚則跌倒?？杉嬗卸Q，惡心嘔吐，面色蒼白，汗出肢冷

等。呈發(fā)作性，發(fā)作間歇期長短不一。

（三）辨證論治

1.辨證要點

(1)辨臟腑：

(2)辨虛實：眩暈雖以虛證居多，但挾痰挾火者亦不少見。

病程：新病多實，久病多虛。

體質(zhì)：體壯者多實，體弱者多虛。

兼證；嘔惡、面赤、頭痛且脹多實；體倦、乏力、耳鳴如蟬多虛。

兼證；嘔惡、面赤、頭痛且脹多實；體倦

(3)辮標本：本：肝腎陰虛，氣血不足。

標：風、火、痰、瘀。

2分型證治

(1)風陽上擾：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇煩勞或惱怒加重，少寐多夢，肢麻震顫

黃，脈弦細數(shù)。治宜平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。方用天麻鉤藤飲。

(2)肝火上炎：頭暈且痛，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，少寐多夢，舌紅苔

黃膩，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火，清利濕熱。用龍膽瀉肝湯。

(3)痰濁上蒙：頭重如蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，苔白膩，脈弦滑。

治宜燥濕祛痰，健脾和胃。方用半夏白術天麻插。

(4)氣血虧虛：頭暈目眩，動則加劇，勞累即發(fā)，面色眺白，心悸少寐，納差乏

力，舌淡苔薄白，脈細弱。治宜補養(yǎng)氣血，健運脾胃。用歸脾湯。

(5)肝腎陰虛：眩暈久發(fā)不已，耳鳴，失眠健忘，目干澀，腰酸膝軟，心煩口干,

神疲乏力，舌紅苔薄，脈弦細。治宜滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精。用左歸丸。

(6)瘀血阻竅：眩暈頭痛，健忘失眠，心悸，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌有瘀點或

瘀斑

澀或細澀。治宜祛瘀生新，遙竅活絡。方用通竅活血湯。

難點

(一)眩暈辨證治療中需要注意調(diào)肝，強調(diào)補虛

調(diào)肝：眩暈的發(fā)生與肝臟失調(diào)的關系密切，尤其是肝之陰虛陽亢，極易導致本

病的發(fā)

生，所以，在對本病進行辨證治療時，應密切注意有無肝之病證，或養(yǎng)肝，或平肝,

隨證

主治o

補虛：眩暈病理變化大多表現(xiàn)為本虛標實，屬虛者多，屬實者少。故在治療時，

需強調(diào)補虛。除氣血虧虛及肝腎陰虛兩證需要補虛外，肝陽上亢、痰濁上蒙及瘀阻

竅絡證亦不可忽視對于補虛的應用，或滋補肝腎或益氣健脾等。

(-)眩暈發(fā)作與緩解期表現(xiàn)的一般規(guī)律

急性發(fā)作期多表現(xiàn)為肝陽上亢，肝火上炎

惠、肝腎陰虛及瘀阻竅絡的虛證或瘀證。

｛三｝眩暈轉(zhuǎn)化為中風的病機及先兆表現(xiàn)

痰濁上蒙的實證。緩解期多表現(xiàn)為氣血虧

病機：肝腎陰虛，肝陽偏亢，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經(jīng)

絡而致中

先兆表現(xiàn)：眩暈兼見頭脹而痛，心煩易怒，肢麻震顫。

第四節(jié)中風病

本病的主要病因病機為積損正衰、勞倦內(nèi)傷、脾失健運、痰濁內(nèi)生、五志所傷、情

志過極。

其病機概而論之有虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風、外風）、痰（風痰、

濕痰）、氣（氣

逆）、血（血瘀）六端，且在一定條件下相互影響，相互作用。其基本病機為氣血逆亂，

上犯于

腦。其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。病性多為奉虛標實，上盛下虛。

（二）診斷要點

（1）以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒半身不遂，口舌歪斜，舌強蹇或不語，

偏身麻

木為主癥。

（2）多急性起病。

（3）發(fā)病多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥。

⑷好發(fā)年齡以40歲以上為多見。

（5）腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦叮、MRI等檢查，有助于診斷。

臨床應按腦髓神機受損的程度與有無神識昏蒙分為中經(jīng)絡與中臟腑兩大類型。

中風病的急性期是指發(fā)病后2周以內(nèi)，恢復期是發(fā)病2周或1個月（中臟腑類最長急

性

期）至6個月以內(nèi)，后遺癥期系發(fā)病6個月以上者。

（三）辨證論治

1.辨證要點辨證論治時應首先了解有無先兆表現(xiàn)，明辨病性與病情輕重

及閉證、脫證。并根據(jù)急性期、恢復期及后遺癥期而分ZrJ采取不同的治療原則。

2.分型論治

病勢順逆

（1）風痰瘀血，痹阻脈絡：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，

舌質(zhì)暗淡，

舌苔薄臼或白膩，脈弦滑。治宜活血化瘀，化痰通絡。方用化痰通絡湯。臨證時應

分辨內(nèi)

風、痰濁、瘀血的輕重程度，而決定平肝熄風，化痰通絡，活血化瘀等藥物的使用。?

（2）肝陽暴亢、風火上擾：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強盲蹇或不語，

眩暈頭痛，

面紅目赤，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治宜平肝

瀉火通絡。

方用天麻鉤藤飲。

（3）痰熱腑實、風痰上擾：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，

腹脹便秘，

頭暈目眩，痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側脈弦滑而大。治

宜化痰通

腑。方用星萎承氣湯。

{4）氣虛血瘀：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，氣短乏力

色桃白，舌暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細緩或細弦。治宜益氣活血，扶正祛邪。

方用補陽還

五湯。

(5)陰虛風動：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強語蹇或不語，煩躁失眠，

眩暈耳鳴，

手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝腎，潛陽

熄風。方用

鎮(zhèn)肝熄風湯。

(6)痰熱內(nèi)閉清竅：起病急驟，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾瘓鳴，項背身熱，

躁擾不寧，

肢體拘急，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。泊

宜清熱化痰，

醒神開竅。方用羚羊角湯，可配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。陽閉證可參考此證類治

療。

(7)痰濕蒙塞心神：發(fā)病神昏，半身不遂，肢體癱軟，四肢逆冷，痰涎壅盛，

舌質(zhì)暗淡，舌

苔白膩，脈沉滑或沉緩。治宜溫陽化痰，醒神開竅。方用滌痰湯，可配合灌服或鼻

飼蘇合香

丸。陰閉證可參考此證類治療。

(8)元氣敗脫，神明散亂：突然神昏或昏憤，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，二便失

禁，舌質(zhì)紫

表.3-8中風病辨證論治簡表

'|癥'狀

1證型1舌脈

1治法1方藥1

1________11

111

1_______________1

111

11風痰瘀血1半身不遂，口舌歪斜，舌強言1舌質(zhì)暗淡，舌苔

薄白或白膩,1活血化瘀，1化痰通絡湯1

11痹阻脈絡1蹇或不語，偏身麻木，頭暈目1脈弦滑

1化痰通絡11

111眩1

1(11

11

1111

1_|1_______________1

11肝陽暴亢1半身不遂，偏身麻木，舌強言1舌紅或紅絳，舌

苔薄黃，脈弦1平肝瀉火通1天麻鉤藤飲1

II風火上擾I蹇或不語，或口舌歪斜，眩暈|有力

I絡II

III頭痛，面紅目赤，口苦咽干，|

I心煩易怒，尿赤便干

中

II痰熱腑實I半身不遂，口舌歪斜，言語蹇I舌質(zhì)暗紅或淡紅,

苔黃或黃I化痰通腑I星簍承氣湯I

I經(jīng)I風痰上擾I澀、不語，偏身麻木，腹脹便I膩，脈弦滑或偏

癱側，脈弦滑III

I絡II秘，頭暈目眩，咯痰或痰多I而大

1111

111

11氣虛血瘀1半身不遂，口舌歪斜，言語蹇1舌暗淡，苔薄白

或白膩，脈沉1益氣活血，1補陽還五湯1

111澀或不語，偏身麻木，面色胱1細，細緩或細弦

1扶正祛邪11

111白，氣短乏力，口角流涎，自1

11

11

111汗心悸，便澹1

111

11_______________11

1111

_________________1__________________1_______________1

1

11陰虛風動1半身不遂，口舌歪斜，舌強，言1舌質(zhì)紅絳或暗紅,

少苔或無1滋養(yǎng)肝腎，1鎮(zhèn)肝熄風湯1

111語蹇澀或不語，偏身麻木，煩1苔，脈細弦數(shù)

1潛陽熄風11

111躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱1

111

1111

IIII痰熱內(nèi)閉清竅I起病驟急，神昏或昏憒，半身I舌質(zhì)紅絳，舌苔

黃膩或干膩,1.清熱化痰，1羚羊角湯配1

111陽11不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘1脈弦滑數(shù)

1醒神開竅1合灌服或鼻1

11閉1閉11急，項背身熱，躁擾不寧，甚1

11飼安宮牛黃1

1中1111則手足厥冷，頻繁抽搐1

11丸1

111—-1________|___________________1_________

-

-證痰濕蒙塞心神發(fā)病神昏，半身不遂，肢體松舌質(zhì)暗淡，苔白

-IIIII

-,脈沉滑或I溫陽化痰，I滌痰湯配合I

-

-臟II陰I

-

-

I懈，癱軟不溫，甚則四肢逆I沉緩

I醒神開竅I灌服或鼻飼

I腑II閉II冷，面白唇暗，痰涎壅盛I

I蘇合香丸I

II脫I元氣敗脫,神I突然神昏或昏憒，肢體癱軟，I舌痿，舌質(zhì)紫暗,

苔白膩，脈I益氣回陽固I參附湯I

III明散亂I手撒肢冷汗多，重則周身濕I沉緩，沉微

I脫II

II證II冷，二便失禁，舌痿I

3,證候特征

第五節(jié)失眠

(二；)診斷要點

失眠主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足及不能消除疲勞，恢復體力與精力，輕

者入睡困

難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。常伴神疲乏力，頭

暈頭痛，心悸

健忘及心神不寧等。

(三)辯證論治

1.辨證要點臨床辨證主要從臟腑虛實入手

并可酌加安神定志之品。

2.分型論治

治療重在補虛瀉實，調(diào)整臟腑氣血陰陽

(1)心火熾盛：心煩不寐，躁擾不安，小便短赤，口舌生瘡；舌尖紅，苔薄黃，

脈數(shù)有力或

細數(shù)。治宜清瀉心火，安神寧心。方用朱砂安神丸。

(2)肝郁化火：不寐多夢，急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口苦，便秘漫赤，

舌紅苔黃.脈彈

弦數(shù)。泊宜清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方用龍膽瀉肝湯。

(3)痰熱內(nèi)擾：心煩不寐，胸悶泛惡，哩氣，頭重目眩，口苦，舌紅，苔黃膩，

脈滑數(shù)。治宜

清化痰熱，和中安神。方用溫膽湯。

⑷陰虛火旺：心煩不寐，心悸不安，頭暈，耳鳴，腰酸足軟，遺精健忘，五心煩熱,

舌紅少

苔，脈細數(shù)。治宜滋陰降火，清心安神。方用六味地黃丸合黃連阿膠湯。

(5)心脾兩虛：多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈目眩，四肢倦怠，面色少

華，舌淡苔

薄，脈細無力。治宜補益心脾，養(yǎng)心安神。方用歸脾湯。

(6)心膽氣虛；心煩不寐，多夢易醒，膽怯心悸，觸事易驚，氣短自汗，倦怠乏

力

弦細。治宜益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方用安神定志丸合酸棗仁湯。

第六節(jié)癡呆

二)診斷要點

(1)以記憶近事及遠事能力減弱，定時、定向、認知、計算能力減退，智能障礙等為

主癥。

2)性情孤僻，表情淡漠，自私固執(zhí)，易于激動或暴怒，抽象思維能力下降及道德倫

理缺

不知羞恥等性格特征改變。

(3)起病隱襲，發(fā)展緩慢，漸進加重，病程一般較長。

(4)神經(jīng)心理學檢查，顱腦Cr、MW檢查等有助于診斷。

(三)辨證論治

1.辨證要點本病乃本虛標實之證，本虛者不外乎精神、氣血、陰陽等正氣的衰少，

標

實者不外乎氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物的堆積，辨證當從虛實或臟腑失調(diào)為綱領。

治療原則為

虛者補之，實者瀉之，以解郁散結，補虛益損為其治療大法。

2,分型論治

(1)髓海不足：記憶力和計算力明顯減退，頭暈耳鳴，懈情思臥，齒枯發(fā)焦，腰

酸骨軟，舌

瘦色淡，苔薄白，脈沉細弱。治宜補腎益髓，填精養(yǎng)神。方用七福飲加減。

(2)睥腎兩虛：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認失算，伴腰膝酸軟，食少

納呆

泄瀉，氣短懶言，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苜白或舌紅，苔少或無苔，脈沉細弱，雙

尺尤甚。

補腎,脾，益氣生精。方用還少丹。

(3)痰濁蒙竅：表情呆鈍，智力衰退，喃喃自語，或終日無語，不思欽食，口多涎沫,

頭重

如裹，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細滑，治以健脾化濁，豁痰開竅。方用洗心湯。

(4)瘀血內(nèi)阻：表情遲鈍，言語不利，善忘；易驚恐，肌膚甲錯，雙目晦暗

點、瘀斑，脈細澀。治宜活血化瘀，開竅醒腦。方用通竅活血湯。

表3-15癡呆辨證論治簡表

舌質(zhì)暗或有瘀

111

證型1癥狀1舌

1情則1主方1

11

1