醫(yī)學(xué)理論課件 腎衰的透析療法

腎衰的透析療法

Dialysistherapyforpatientswithrenalfailure血液透析Hemodialysis

(血液濾過(guò)Hemofiltration,

血液透析濾過(guò)Hemodiafiltration)腹膜透析Peritonealdialysis持續(xù)性腎臟替代療法ContinuousRenalReplacementTherapy急性腎衰透析治療指征凡保守療法無(wú)效，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)進(jìn)行透析治療

1．急性肺水腫；2．高鉀血癥，血K≥6.5mmol/L；3．血尿素氮(BUN)≥21.4mmol/L或血肌酐(SCr)≥442μmol/L4．高分解代謝狀態(tài)，SCr每日上升≥176.8μmol/L或BUN

升高≥8.9mmol/L，血K上升≥1mmol/L；5．無(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2天以上或少尿4天以上；6．酸中毒，二氧化碳結(jié)合力

≤13mmol/L，pH<7.257.少尿2天以上，伴有下列情況任何一項(xiàng)者：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓升高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血K≥6.0mmol/L，心電圖有高鉀表現(xiàn)。慢性腎衰透析治療開(kāi)始時(shí)機(jī)血肌酐清除率<10ml/min/1.73m2（糖尿病腎病患者<15ml/min/1.73m2）

SCr>8mg/dl(707.2μmol/L)（糖尿病腎病患者>6mg/dl）BUN>80mg/dl(28.6mmol/L)

嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）

出現(xiàn)尿毒癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者難以控制的充血性心衰、尿毒癥性心包炎、消化道出血、骨病、周?chē)窠?jīng)病變及嚴(yán)重貧血。血液透析血液透析的相對(duì)禁忌癥血液透析基本原理、透析膜及透析機(jī)血液透析血管通路血液透析中抗凝治療血液透析誘導(dǎo)期治療血液透析劑量的評(píng)估血液透析的相對(duì)禁忌癥血液透析無(wú)絕對(duì)禁忌癥，以下是血液透析的相對(duì)禁忌癥：早老性癡呆（Alzheimer癡呆）,多梗死型癡呆；不合作者或精神異常；進(jìn)展性肝硬化伴肝性腦病；進(jìn)展性惡性腫瘤（多發(fā)型骨髓瘤除外）；重度感染、如敗血癥；休克或收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）者；嚴(yán)重貧血（血色素低于50g/L）。中空纖維膜血液透析器

血液透析對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制

彌散(Diffusion):指溶質(zhì)由濃度高的一側(cè)向低的一側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。dn/dt=-DAdc/dx（單位時(shí)間內(nèi)某溶質(zhì)彌散速率〕

D:彌散系數(shù)(與溶質(zhì)分子量及液體粘滯度負(fù)相關(guān))

A:膜面積及通透性dc:膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差dx:溶質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的距離超濾(Ultrafiltration)：依靠膜兩側(cè)的滲透壓差，水分由滲透壓低的一側(cè)向高滲透壓一側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程由透析液和血液間的滲透壓梯度決定對(duì)流(Convection)：溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)通過(guò)半透膜（溶劑牽帶作用〕，不受溶質(zhì)分子量和其濃度差的影響由超濾率和膜對(duì)此溶質(zhì)的篩選系數(shù)決定彌散與溶質(zhì)清除影響尿素清除率的因素血流量（200～350ml/min〕透析液流量（500ml/min〕膜的特性高通透性膜(Highefficiency):KoA>600mL/min。

低通透性膜(Lowefficiency):KoA<500mL/min。

Ko:溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù),A:膜面積。KoA是衡量膜的尿素清除率的一項(xiàng)指標(biāo)。

血流量與不同溶質(zhì)的清除率理想透析器的要求小分子和中分子尿毒癥毒素的高清除率氨基酸、低分子蛋白丟失很少足夠的超濾范圍超濾率較低時(shí)，反超很少血室容量低透析器的材料無(wú)毒、無(wú)凝血特性沖洗特性好可靠性高費(fèi)用低有復(fù)用的潛在特性，且無(wú)副作用目前常用透析器種類(lèi)纖維素膜：多為再生醋酸膜，如銅仿膜、銅胺膜等。改良纖維素膜：醋酸纖維素膜、雙醋酸纖維素膜、三醋酸纖維素膜、血仿膜。合成膜：聚砜膜、聚丙烯晴膜、聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等。HD透析液成分血液透析裝置（透析液供給系統(tǒng)機(jī)體外循環(huán)系統(tǒng)）

血液透析血管通路

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenousfistula)首選方法，使用壽命長(zhǎng)，流量較滿(mǎn)意，至少需1個(gè)月才能使用（病情危重時(shí)可提前使用），最好在4個(gè)月后使用。人造血管(Polytetrafluoroethyleneveingraft)

無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，人造血管是永久性血管通路的最佳選擇。人造血管至少需2周才能使用（病情危重時(shí)可提前使用），最好在6周后使用。

中心靜脈插管(Centralveincatheters)（臨時(shí)，永久性）置入中心靜脈導(dǎo)管后可以立即使用，可作為急診血液透析時(shí)的臨時(shí)性血管通路。有時(shí)流量達(dá)不到要求，使用時(shí)間短。永久性頸內(nèi)靜脈血透導(dǎo)管血液透析中抗凝治療普通肝素最常用抗凝劑,用于無(wú)出血傾向的常規(guī)透析患者。治療劑量應(yīng)個(gè)體化，調(diào)整合適的劑量，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)兩倍左右。（WBPTT維持在120－140秒，APTT延長(zhǎng)2倍左右，ACT維持在200－250秒，LWCT保持在20－30分鐘。）小分子肝素有出血傾向的常規(guī)透析者以及出血穩(wěn)定期患者。標(biāo)準(zhǔn)體重者，一次性給予4000u-5000u劑量可以完成常規(guī)透析。無(wú)肝素透析接受手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后需接受常規(guī)透析者；有活動(dòng)性出血患者；血小板減少、有凝血機(jī)制異常者；腦出血患者。血液透析誘導(dǎo)期治療

規(guī)律血透初期，透析劑量應(yīng)緩慢增加，以防止透析時(shí)血漿滲透壓快速下降，血PH短時(shí)間內(nèi)快速變化而致透析失衡綜合征。第一次透析處方：1.透析時(shí)間2小時(shí)；

2.血流量150ml/min；

3.用較小面積的透析器；

4.透析液流量500ml/min；

5.用鈉濃度較高的透析液（140mmol/l）。第二次透析2～3小時(shí)，血流量150～180ml/min，以后漸增加血流量，第五次透析后，血流量應(yīng)達(dá)到理想水平（250～350ml/min〕，并達(dá)到充分透析（透析后尿素氮下降率應(yīng)大于60％）。

血液透析劑量的評(píng)估

1.臨床上用尿素分布體積之清除率即Kt/V及尿素下降率（Ureareductionratio,URR）監(jiān)測(cè)患者透析劑量。

Kt/V＝－Ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W

URR＝100X(1-Ct/Co)

K：透析器對(duì)尿素清除率(L/min),t：透析時(shí)間(min),V：體內(nèi)尿素分布容積(L)，W：透后體重，Ct：透后BUN，Co：透前BUN，R：Ct／Co2.單次透析Kt/V要在1.2以上，URR應(yīng)大于65％。此透析劑量只是建立在尿素分子清除率基礎(chǔ)上，充分透析還包括維持理想干體重、對(duì)中分子及大分子的清除、糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒等。2-3次/周,4-5Hr/次。4.為使KT/V能更準(zhǔn)確地反應(yīng)透析劑量，患者蛋白質(zhì)攝入應(yīng)>1.0g/kg/日

。腹膜透析腹膜透析的定義腹膜透析的基本原理腹膜的解剖特點(diǎn)腹膜對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制腹膜透析的類(lèi)型腹膜透析的適應(yīng)癥及禁忌癥腹膜透析的效能及療效判定腹膜透析的定義

定義：PD是指灌入腹腔內(nèi)的透析液與腹膜毛細(xì)血管內(nèi)的血液之間水和溶質(zhì)的交換過(guò)程腹膜是具有透析功能的生物半透膜，潴留水分、代謝廢物從血管內(nèi)經(jīng)內(nèi)皮、基底膜逸出，再經(jīng)過(guò)腹膜的間質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞層，進(jìn)入腹腔腹透液中。腹透液中人體需要的物質(zhì)則進(jìn)入腹膜毛細(xì)血管，直至腹膜兩側(cè)各種成分趨于平衡。反復(fù)更換腹透液，溶質(zhì)交換持續(xù)進(jìn)行，達(dá)到透析目的。腹膜透析的基本原理腹膜的解剖特點(diǎn)面積大:2-2.2m2血供豐富具有較好的生物通透性具有吸收和分泌功能參與透析作用的有毛細(xì)血管微血管淋巴管腹膜間皮細(xì)胞腹透液成分Sodium,

mEq/L132Potassium,

mEq/L0Chloride,

mEq/L96Calcium,

mEq/L3.5Magnesium,

mEq/L0.5Lactate,

mEq/L

40Glucose,g/dL1.5,2.5,4.25Osmolality346,396,485pH5.2腹膜對(duì)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)制腹膜的清除作用主要通過(guò)腹膜的彌散和超濾功能來(lái)完成，且是不消耗能量的被動(dòng)過(guò)程影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度和腹膜通透性小分子溶質(zhì)：彌散與其濃度梯度成正比，受腹膜特性影響小，清除率依賴(lài)于流速－時(shí)間，提高透析液流速可增加清除率。大分子溶質(zhì)：彌散除與濃度梯度有關(guān)外，受腹膜面積及通透性影響很大，清除率依賴(lài)于面積－時(shí)間。延長(zhǎng)時(shí)間可提高清除率影響腹透液超濾的因素腹透液葡萄糖濃度腹膜對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力有效腹膜面積透析周期的長(zhǎng)短血漿膠體滲透壓腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，短期可訓(xùn)練患者自行透析不需用抗凝劑體液變動(dòng)小、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、透析失衡罕見(jiàn)可腹腔給藥缺點(diǎn)對(duì)小分子物質(zhì)清除較差長(zhǎng)期透析，腹膜清除率漸降低含糖透析液的并發(fā)癥（高胰島素血癥、高脂血癥、肥胖〕腹膜炎嚴(yán)重影響PD效果PD適應(yīng)癥不穩(wěn)定性心血管病變患者（心絞痛、心律失常、腦血管意外等〕嚴(yán)重血管病變而不能建立血管通路者兒童及老年CRF患者無(wú)HD條件的CRF患者PD相對(duì)禁忌癥多發(fā)性腹腔粘連新近腹部手術(shù)食管裂口疝伴返流性食管炎嚴(yán)重的糖尿病性胃疾患有腹部疝的患者背部疼痛的患者營(yíng)養(yǎng)不良(CAPD丟失蛋白質(zhì)5－15g/d)嚴(yán)重的高脂血癥腹膜透析的類(lèi)型

手工：IPD(間斷性腹透):透析周期1hr,僅對(duì)水和小分子物質(zhì)有一定清除力。CAPD(持續(xù)性非臥床腹透):每天交換4組，透析周期4hr，代謝產(chǎn)物交換充分，透析效果穩(wěn)定。

DAPD(日間非臥床腹透)自動(dòng)化：CCPD(持續(xù)性循環(huán)式腹透):晚間腹透機(jī)3hr交換透析液一次，白天保留15hr2L腹透液于腹腔中。NIPD(nightly)

腹膜透析的效能PD的效率：以腹膜清除率來(lái)表示C＝D/P×V/TC:腹膜對(duì)某種溶質(zhì)清除率(ml/min)D:透析液中該溶質(zhì)濃度(mmol/L)P:

血漿中該溶質(zhì)濃度(mmol/L)V:透出液量(ml)T:透析液存留時(shí)間(min)影響透析效能的因素溶質(zhì)的濃度和性質(zhì)透析液量，流速，溫度及在腹腔存留時(shí)間腹膜面積，通透性及毛細(xì)血管血流量殘余腎功能狀態(tài)機(jī)體的分解代謝率腹透療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)臨床病人自我感覺(jué)良好，血壓控制良好，體重穩(wěn)定無(wú)下列癥狀：惡心、嘔吐、厭食、虛弱無(wú)力等實(shí)驗(yàn)室電解質(zhì)正常總Ccr>60L/1.73m2,總Kt/Vurea>2.0或Scr<10mg/dl腎衰替代療法的目標(biāo)延長(zhǎng)生命逆轉(zhuǎn)尿毒癥癥狀恢復(fù)患者原先的生活方式保持正氮平衡和充足的能量攝入把生活質(zhì)量提高到最大限度患者的不適感降到最低限度動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈－頭靜脈)人造血管腎臟功能和腎衰的病理生理水、電解質(zhì)和酸堿平衡

水平衡水腫、低納血癥、心衰、高血壓鈉、鉀、鎂、磷平衡低鈉、高鉀、鎂、磷血癥，骨營(yíng)養(yǎng)不良