醫(yī)學(xué)理論課件 危重病的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理

危重病的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理北京協(xié)和醫(yī)院ICU謝志毅現(xiàn)實(shí)危重病人都存在營(yíng)養(yǎng)不良或?qū)l(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良所有住院病人30％營(yíng)養(yǎng)不良矛盾營(yíng)養(yǎng)需求高—但攝取能力低高代謝狀態(tài)—但低臟器功能營(yíng)養(yǎng)不良后果惡劣—營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥后果更明顯營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)饑餓型消耗型混合型饑餓的代謝能量消耗減少糖異生，節(jié)省蛋白質(zhì)腦：酮體代替葡萄糖消耗存脂供能應(yīng)激的代謝代謝率增高糖異生，蛋白質(zhì)消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群高代謝狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)素丟失增加慢性消耗性疾病胃腸道疾病或手術(shù)使用藥物或治療歷史1790年最早記錄管飼食物和藥物進(jìn)入胃1901年進(jìn)入十二指腸1957年出現(xiàn)了“要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”，為宇航員供應(yīng)1965年應(yīng)用于正常人和患者1973年進(jìn)行腹部手術(shù)后空腸造口術(shù)1980年以后各種營(yíng)養(yǎng)素上市1952年開(kāi)創(chuàng)了鎖骨下靜脈插管1967年證實(shí)了臨床腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性1970年以后開(kāi)始了“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”80年代“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN”90年代稱(chēng)為“腸外營(yíng)養(yǎng)”，把PN、EN結(jié)合科學(xué)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的目的1.最大限度地促成蛋白合成，提供代謝功能可承受的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2.限制蛋白的降解3.為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4.恢復(fù)糖原貯存，支持重要臟器功能5.提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂6.補(bǔ)充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、

-3脂肪酸）時(shí)機(jī)決定效果營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)取決于目前營(yíng)養(yǎng)狀況的估價(jià)目前的疾病嚴(yán)重程度今后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的預(yù)測(cè)應(yīng)激、創(chuàng)傷初期、復(fù)蘇時(shí)，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，任何形式的營(yíng)養(yǎng)都難以奏效，經(jīng)過(guò)短時(shí)間恢復(fù)，初步糾正內(nèi)環(huán)境失衡后才能給予時(shí)機(jī)1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂基本糾正；2.休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定；3.血糖控制平穩(wěn)或在胰島素控制下平穩(wěn)；4.無(wú)較大量出血；5.肝腎功能衰竭初步處理或血液凈化趨于穩(wěn)定。對(duì)已經(jīng)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，又可能長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食的危重病人，應(yīng)該在搶救復(fù)蘇術(shù)成功后就立即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好或輕度不良的，合并輕到中度SIRS（如常規(guī)外科手術(shù)、部分小腸梗阻造成不能進(jìn)食）營(yíng)養(yǎng)支持可在發(fā)病后第5天開(kāi)始如能進(jìn)食，在10天后可進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，病人完全可以承受短時(shí)間內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)攝取不足而不發(fā)生器官功能衰退能用多少給多少—

按需營(yíng)養(yǎng)一般患者30－40kcal/kg危重患者20－30kcal/kg低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持代謝支持藥理營(yíng)養(yǎng)支持免疫營(yíng)養(yǎng)支持選擇營(yíng)養(yǎng)供給的途徑

1.腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便安全、經(jīng)濟(jì)高效符合生理功能多種腸道營(yíng)養(yǎng)劑可選可能保護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)功能完整，防止細(xì)菌移位，刺激消化性激素分泌缺點(diǎn)惡心、嘔吐腹痛、腹脹、腹瀉誤吸腸道血供障礙糖代謝紊亂導(dǎo)管異位IFTHEGUTWORKS----USEIT！2.腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)可調(diào)節(jié)補(bǔ)液配方以糾正水電解質(zhì)紊亂可靠的途徑容易忍受，沒(méi)有胃腸不適相對(duì)方便不會(huì)誤吸缺點(diǎn)插管損傷（氣胸、出血）感染和污染血栓和栓塞高血糖和肝脂肪變性及肺功能抑制價(jià)格昂貴腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌征1.無(wú)明確治療目的、不可治愈的2.心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間3.胃腸功能正?；蚩蛇m應(yīng)EN的：對(duì)所有PN都應(yīng)觀(guān)察胃腸功能恢復(fù)情況，適時(shí)安全過(guò)度到EN4.一般情況好，只需<5天營(yíng)養(yǎng)支持的5.原發(fā)病需立即手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)療效預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥1.液體平衡、心衰、肺水腫2.血、尿滲透壓3.血糖、尿糖4.血?dú)夥治?.電解質(zhì)平衡6.微量元素與維生素7.肝腎功能8.血脂、脂肪廓清率心理護(hù)理對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有畏懼心理經(jīng)鼻插管不適感自感口渴、失去對(duì)味覺(jué)的體會(huì)或是對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的味道感覺(jué)異常抱怨N天沒(méi)吃飯，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果持懷疑態(tài)度病人勉強(qiáng)接受，稍有不順利，將極度不配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)提前告知病人，使其有一定的心理適應(yīng)準(zhǔn)備時(shí)間。向病人講明擬采用的置管途徑、應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)膳食種類(lèi)、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，回答和詳細(xì)解釋病人提出的有關(guān)問(wèn)題。向病人介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及益處，必要時(shí)介紹治療成功的典型病例，以增加病人的信心。在應(yīng)用過(guò)程中及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題，提高病人的安全感。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用者，可向其介紹具體應(yīng)用方法，使病人能掌握一定的應(yīng)用技術(shù)，以便參與到實(shí)施過(guò)程中。口腔護(hù)理多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的病人會(huì)用口呼吸，導(dǎo)致口腔和舌頭干燥。應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分并鼓勵(lì)病人用鼻呼吸。應(yīng)定期刷牙，或用水或0.5%過(guò)氧化氫漱口昏迷病人，定期口護(hù)。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容定時(shí)回抽胃管加溫沖洗檢查脫出調(diào)整濃度滴或泵，調(diào)整速度持續(xù)滴注在24小時(shí)內(nèi)，通過(guò)重力或使用腸內(nèi)輸液泵勻速滴注開(kāi)始時(shí)滴注速度應(yīng)較慢，為30~60ml/小時(shí)，6小時(shí)后，檢查病人耐受性（如胃潴留量等）如患者無(wú)不適，每12~24小時(shí)增加25ml，最大速度為100~125ml/小時(shí)。間歇輸注在1小時(shí)左右的時(shí)間內(nèi)將一瓶營(yíng)養(yǎng)液給病人輸注每天4次，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行大劑量定時(shí)推注每日數(shù)次，定時(shí)用注射器推注200~250ml，由少量開(kāi)始（大約100ml），漸增至最大量250ml喂養(yǎng)管的護(hù)理妥善固定導(dǎo)管檢查導(dǎo)管穿出鼻孔或皮膚處的標(biāo)記變化連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4~6小時(shí)用無(wú)菌水沖洗喂養(yǎng)管1次，每日輸注完畢后，亦應(yīng)用無(wú)菌水沖洗導(dǎo)管經(jīng)該導(dǎo)管輸注顆粒性或粉末狀藥物，應(yīng)防堵塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理惡心、嘔吐?tīng)I(yíng)養(yǎng)液氣味難聞營(yíng)養(yǎng)液的高滲透壓導(dǎo)致胃潴留輸注速度過(guò)快對(duì)乳糖不能耐受營(yíng)養(yǎng)液中脂肪比例、含量過(guò)高等胃潴留定義：自上一次喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)容物有100ml或1h后有大約50%的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi)定期檢查胃殘留量，如喂養(yǎng)了1瓶500ml后1~2h應(yīng)該抽吸檢查，一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)多殘留液，則有必要增加檢查頻率，并降低管飼速度檢查胃潴留時(shí)，應(yīng)在1h前停止管飼腹脹、腹痛、腹瀉腹瀉的主要原因有：（1）全身情況差，腸道吸收能力差（2）外源因素（細(xì)菌毒素、瀉藥、抗生素等）和內(nèi)源因素（腸腔內(nèi)膽酸和脂肪酸的改變）（3）速度太快、太冷注意鑒別，找原因——鼻飼相關(guān)與否抗生素相關(guān)性腹瀉原因

預(yù)防和治療

1.輸注系統(tǒng)使用太久

2.衛(wèi)生措施不夠

3.粉狀藥物不衛(wèi)生

4.冰箱取出的瓶子，開(kāi)蓋后室溫放置時(shí)間太長(zhǎng)

5.管道未定期沖洗

6.營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久

1.每24小時(shí)更換泵管

2.檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）

3.改用液體藥物或保證操作過(guò)程的衛(wèi)生

4.盡可能在瓶蓋打開(kāi)后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過(guò)24小時(shí)

5.喂養(yǎng)前后沖洗管道

6.開(kāi)封后，室溫下瓶裝營(yíng)養(yǎng)液置放不應(yīng)超過(guò)8小時(shí)。污染誤吸——最嚴(yán)重的并發(fā)癥昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險(xiǎn)人群重點(diǎn)關(guān)注隱性誤吸半臥位，床頭傾斜30-40°經(jīng)常檢查胃潴留情況，若胃內(nèi)潴留液體超過(guò)150-200ml，停止或減慢速度可考慮行空腸營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)胃腸動(dòng)力喂養(yǎng)管堵塞原因預(yù)防措施1.喂養(yǎng)管沒(méi)有定期沖洗2.喂養(yǎng)管太細(xì)

3.粘稠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

4.粉狀或壓碎的藥物

a管飼前用約30ml鹽水沖洗喂養(yǎng)管喂養(yǎng)后重復(fù)

b變換病人體位，沖洗管道

c將喂養(yǎng)管稍向外拉一點(diǎn)，并沖洗

d用碳酸鈉或酶溶液沖洗管道，6~8h再用鹽水或滅菌水沖洗

e以上方法無(wú)效，更換新管2.改用稍粗的喂養(yǎng)管

3.a用稍粗的喂養(yǎng)管

b每隔2h沖洗一次管道

c改用腸內(nèi)輸液泵

4.改用液體藥物血管通路的護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素：時(shí)間、頻率、三通、患者因素、TPN污染、穿刺技術(shù)等能不用就不用，能少用就少用，能拔就拔高于900mOsm/L和應(yīng)用時(shí)間超過(guò)2周的腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)使用中心靜脈輸入外周靜脈適合進(jìn)行短期的、部分的腸外營(yíng)養(yǎng)治療,易產(chǎn)生靜脈炎和血栓目前腸外營(yíng)養(yǎng)的中心靜脈置管有4類(lèi)經(jīng)皮非隧道式導(dǎo)管隧道式導(dǎo)管經(jīng)周?chē)o脈插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)植入的輸液港(Port-cath)一般消毒穿刺點(diǎn)1天1次，隨臟隨換，保持干燥一般傷口沒(méi)有積液、污染、滲出時(shí),可以3d更換1次敷料為便于觀(guān)察建議使用透明敷貼應(yīng)該記錄管子插入時(shí)的刻度,每日觀(guān)察記錄,看管子是否滑動(dòng)脫出靜脈炎的護(hù)理使用600mOsm/L以下的液體,控制TPN的pH值,可以大大減少外周靜脈炎的發(fā)生率外周靜脈最好24h

更換輸液部觀(guān)察穿刺部位的情況,出現(xiàn)靜脈炎時(shí),停止輸注,采用熱敷或硫酸鎂濕敷有報(bào)道使用硝酸甘油貼劑可以減少靜脈炎的發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制全合一營(yíng)養(yǎng)液分瓶輸注——建議廢棄全合一的使用能夠減少護(hù)士更換液體的工作量和液體污染可能性配制硬件要求高配制前應(yīng)將所有藥品、器械準(zhǔn)備齊全,避免因多次走動(dòng)而增加污染機(jī)會(huì)配制不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生不溶微粒營(yíng)養(yǎng)液的配伍穩(wěn)定性使用終端過(guò)濾器的問(wèn)題,我國(guó)的藥典中規(guī)定微粒應(yīng)不超過(guò)10μm,而人肉眼只能檢測(cè)出50μm以上的微粒同時(shí)因?yàn)橹救橹械姆肿虞^大,加有脂肪乳的TNA不能使用0.22μm的細(xì)菌過(guò)濾器,所以目前提倡使用1.2μm的濾器,不僅能夠使脂肪乳粒順利的通過(guò),還能有效的阻隔白色念珠菌滴速的控制TPN的輸注可以間斷