醫(yī)學(xué)理論課件 重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎的診治策略

ICU石巖MorbidityandmortalityMild占80%-90%,死亡率<1%Severe占10-20%,

40-70%發(fā)生感染、壞死

死亡率20-50%急性胰腺炎的病因常見的病因膽石癥（包括微小結(jié)石）酒精特發(fā)性高脂血癥（TG>1000mg/dl）高鈣血癥Oddi氏括約肌功能不全藥物和毒素ERCP術(shù)后創(chuàng)傷手術(shù)后

30-60%30%10%1.3-3.8%尋找急性胰腺炎的病因

－工作流程

詳細(xì)的病史家族史飲酒史藥物史居住史第一階段

探索階段血清生化檢查基因突變的檢測淀粉酶脂肪酶肝功能血脂血鈣腹部B超腹部CT第二階段ERCP或MRCP膽汁檢查超聲內(nèi)鏡Oddi氏括約肌壓力測定第三階段病毒、α－1抗胰蛋白酶活性、自身免疫病診斷規(guī)范化包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷急性出血壞死性胰腺炎臨床分級輕癥（mildacutepancreatitis，MAP）重癥

(severeacutepancreatitis，SAP)

Ⅰ級：SAP無臟器功能障礙者

Ⅱ級：SAP伴臟器功能障礙者(包括FAP)重癥急性胰腺炎（SAP）符合下列條件之一局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分≥3APACHE－Ⅱ評分≥8CT分級D、E

壞死:CT值25-50Hu

在增強(qiáng)CT上非增強(qiáng)區(qū)域>3cm或占胰腺的30%以上

膿腫或假性囊腫：CT值<10Hu胰腺病學(xué)2003，3suppl：s89-92暴發(fā)性急性胰腺炎雖經(jīng)正規(guī)治療，仍在72h內(nèi)迅速出現(xiàn)臟器功能障礙的，即可以判斷FAP腎功能衰竭(Cr>2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)、凝血功能障礙

(PT<70%、和/或APTT>45秒)敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)酶學(xué)診斷價值血淀粉酶≥3倍正常高限（少數(shù)正?；蜉p度升高）正常人淀粉酶構(gòu)成：P-amy占40%時相性：3-6hr后開始升高，持續(xù)48-72hr敏感性：94%（P-amy）特異性：93%（P-amy）升高幅度及下降速度與嚴(yán)重程度、預(yù)后無關(guān)尿淀粉酶的升高不足以診斷AP血淀粉酶升高的鑒別急腹癥(GI梗塞、穿孔)<3倍正常高限急性酒精中毒患者唾液腺疾病巨淀粉酶血癥及腎排泄減少持續(xù)升高（>7-10天）：胰腺癌、假性囊腫、胰源性腹水或胰管梗阻血淀粉酶正常的AP發(fā)病超過2天高甘油三酯血癥急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作血脂肪酶對于AP的診斷意義持續(xù)時間長，達(dá)14天≥5倍正常高限敏感性：92%特異性：96%TAPTAP是胰蛋白酶原激活肽的降解產(chǎn)物，對ASP的早期預(yù)測具有重要意義分子量600KD，無胰蛋白酶活性。正常生理情況下釋放入小腸，AP時會滲入腹腔，而后進(jìn)入血循環(huán)，從尿中排出發(fā)病時尿TAP>2nmol/l，早期預(yù)測嚴(yán)重程度的敏感性80%，特異性90%,（優(yōu)于CRP、Imrie)此類患者75%會合并嚴(yán)重并發(fā)癥血TAP>10.5nmol/l早期預(yù)測嚴(yán)重程度的敏感性81.2%，特異性69.2%因微循環(huán)障礙，進(jìn)入血的TAP會降低，進(jìn)而影響血、尿TAP測定，故有人提出測定腹水TAP。腹穿時間以>48h為宜，敏感性89%，特異性85%但仍需進(jìn)一步研究臨床嚴(yán)重度評估即刻評估：臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險性，>40kg/m2危險性更高；胸部：有無胸腔積液；尤其是雙側(cè)胸腔積液是有價值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。入院時嚴(yán)重的低氧血癥(PO2<60mmHg)作為預(yù)測肺部并發(fā)癥（胸水、肺實變、ARDS）和死亡率的危險因素APACHE評分：是否≥8；是否存在器官衰竭。24小時評估臨床評估；GCS評分；CRP>150mg;是否存在器官衰竭48小時再次評估相關(guān)臨床評分Ranson評分入院時（每條1分）年齡>55歲WBC>16,000/mm3血糖>200mg/dlLDH>350u/LAST>250u/L評分≥3為SAP48小時內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>5mg/dl血鈣<8mg/dlPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體輸注（fluidsequestration）>6Lbinder評分在第一周內(nèi)器官衰竭持續(xù)的時間可以預(yù)測死亡風(fēng)險和局部并發(fā)癥。普遍認(rèn)為在48h內(nèi)器官衰竭得以糾正的預(yù)后好，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的少。有人指出CT評分可能不總與預(yù)后相關(guān)提出binder評分，>7分與差的預(yù)后相關(guān)Binder評分器官并發(fā)癥評分入院72h一周代謝并發(fā)癥評分入院72h一周休克4

低血鈣<8mg%2

全身感染4

凝血障礙2

肺功能不全3

黃疸(Tbil>2mg%)1

腎功能不全3

高血壓1

腹膜炎3

胰性腦病4

出血3

代謝性酸中毒1

腸麻痹1

BE<-4mEq

預(yù)測急性胰腺炎的死亡預(yù)后

Ranson、Imrie、Blamey和APACHEⅡ評分常用于評價病情的嚴(yán)重程度。但是，它們無法有效預(yù)測重度急性胰腺炎患者的死亡預(yù)后。

影響死亡率的高危因素年齡：70歲以上的死亡率19%BMI>30kg/m2CRP>150mg/dl（起病48h），提示胰腺壞死胸腔積液MODS（multi-organdysfunctionsyndrome）APACHE-/Glasgow/Ranson

評分增強(qiáng)CT提示胰腺壞死壞死范圍大、胰頭受累者，后期感染可能大其他：IL-6、IL-8、TNF最佳的預(yù)測模型是一種采用4項指標(biāo)的邏輯模型。這些指標(biāo)包括年齡、入院60至72小時內(nèi)的最高血清肌酐水平、需要機(jī)械通氣、既往健康狀況。

連續(xù)60例患者進(jìn)行驗證發(fā)現(xiàn)，該模型的預(yù)測準(zhǔn)確性為0.862。采用8項指標(biāo)的ANN模型的預(yù)測準(zhǔn)確性為0.847、APACHEⅡ為0.817、多器官功能障礙評分為0.781、Ranson評分為0.655、Imrie評分為0.536。

芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院的Kimmo

Halonena

影像學(xué)檢查的作用BUS:受患者條件影響，但懷疑ABP時仍建議EUS:在CT及B超不能觀察到的膽管結(jié)石時推薦，較ERCP快捷、準(zhǔn)確性相似CT作為診斷SAP的金標(biāo)準(zhǔn)，但在mildAp

并非必須，其作用包括診斷、分期、嚴(yán)重度分析、評價并發(fā)癥等Necrosisdevelopsisusuallyestablished96haftertheonset,CTscanningneednotbeperformedduringthefirst3hospitaldays

Brijsurg2003;90:407-420

CT嚴(yán)重程度評分CT分級評分壞死范圍評分總分A0000B1001C2<30%24D330-50%47E4>50%610A級：正常胰腺。

B級：局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰周輕度滲出。

D級：胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。0-3分病殘率8%，病死率3%；4--6分

35%，6%；7-10分

92%，17%治療

根據(jù)不同病因、不同嚴(yán)重程度和不同病程分期，采用相應(yīng)的治療－－個體化治療原則病程分期

①

急性反應(yīng)期：(發(fā)病至10天或兩周)

主要并發(fā)癥:休克、呼衰、腎衰、腦病等②

全身感染期：(2周至2月)

主要臨床表現(xiàn)以細(xì)菌、深部真菌感染（后期）或雙重感染。局部胰腺壞死感染、胰腺膿腫形成。③殘余感染期（2―3個月以后）表現(xiàn)：全身營養(yǎng)不良，后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。

急性反應(yīng)期的治療先行非手術(shù)治療

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、糾正血液動力學(xué)異常、營養(yǎng)支持、防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭及胰性腦病

大量滲出感染征象

ACS

明確的膽源性胰腺炎中轉(zhuǎn)手術(shù)指征全身感染期的治療

合理應(yīng)用抗生素加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持注意導(dǎo)管感染的防治

非手術(shù)治療

手術(shù)時機(jī)：3-4周手術(shù)原則：盡可能的清除感染性壞死組織保存有生機(jī)的胰腺組織提供有效的引流

手術(shù)越晚效果越好，所需手術(shù)次數(shù)越少手術(shù)治療

1）有計劃的清除壞死組織

2）壞死組織清除可以是開放式的也可以是封閉式的

3）壞死組織清除及持續(xù)的灌洗常規(guī)外科干預(yù)方式1）抗生素治療加經(jīng)皮穿刺引流2）抗生素治療加外科引流但不清創(chuàng)壞死組織3）抗生素治療加微創(chuàng)外科治療

現(xiàn)代外科干預(yù)方式殘余感染期的治療

明確位置、范圍及毗鄰關(guān)系強(qiáng)化全身支持療法及時作殘腔引流及瘺的相應(yīng)處理膽源性胰腺炎

治療原則有膽道梗阻者盡早（24-72小時內(nèi)）解除膽道梗阻。

證據(jù)：膽總管直徑>7mm；伴有膽管結(jié)石；

48h內(nèi)血ALT/AST>60U/L、膽紅素>41umol/L；有膽管炎；

最初判斷是單純型胰腺炎、在保守治療中病情惡化的無膽道梗阻者：先行非手術(shù)治療，胰腺炎緩解3周后再作膽石癥手術(shù)（采用腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)，爭取術(shù)中行膽道造影，懷疑有膽總管結(jié)石者，應(yīng)探查膽總管，以免復(fù)發(fā)）。內(nèi)鏡治療關(guān)于ERCP聯(lián)合EST用于ABP的研究1Neoptolemos.lancet,1988;ii:979-983

死亡率無改善，并發(fā)癥相似2FanST.NEJM1993;328:228-232195例，ERCP組膽源性感染發(fā)生率降低，但死亡率無差異該研究入選的并非全為ABP,尚有部分酒精性AP3Poland.Gastroenterology1995;108:A380280例，178例接受ERCP，280例中75例有膽結(jié)石，可能是死亡率降低的原因4Folsch.NEJM1997;336:237-242

唯一多中心隨機(jī)對照研究，ABP除外膽道感染和梗阻者，

ERCP組并發(fā)癥、死亡率增加，是有害的5Sharma.AJGastroenterology1999;94:3211-3214Meta分析，內(nèi)鏡治療可降低伴有膽道感染和梗阻的ABP的預(yù)后ERCP在AP中的作用仍有爭議，因病因、環(huán)境、醫(yī)療水平不同，結(jié)論難以一致目前的共識是：不推薦：輕癥、無膽道梗阻、無膽管炎推薦：重癥、膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張（直徑>7mm）、病情惡化者

Brijsurg2003;90:407-420EST可防止ABP復(fù)發(fā)，若未行EST，ABP短期復(fù)發(fā)的可能性為50%對膽管擴(kuò)張但無膽管結(jié)石，而有膽囊結(jié)石，若不能行膽囊切除術(shù)，也推薦行EST,但膽囊炎發(fā)生率增加膽囊切除時機(jī)：取決于ABP嚴(yán)重程度、是否行EST。對于高?；颊?，單純EST足夠。MRCP不需造影劑，可使胰腺及膽道成像與ERCP同樣有效。有人建議，若僅用于診斷目的可取代ERCP,作為最初的選擇ERCP的優(yōu)勢是可同時治療有條件的首選乳頭括約肌切開取石或（和）鼻膽管引流（特別是年老體弱者）內(nèi)鏡治療不能夠解除膽道梗阻或有胰腺壞死感染、胰腺膿腫、腹腔滲出非常嚴(yán)重的爆發(fā)型急性胰腺炎等情況可以進(jìn)行開腹手術(shù)

任何ABP患者若未行確切的病因治療不應(yīng)同意其出院。急性胰腺炎非手術(shù)處理原則

病情評價，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)充分液體復(fù)蘇：Hct30%器官功能支持鎮(zhèn)痛特殊治療目前尚無哪種藥物或措施能從根本上治療SAP，減少AP的并發(fā)癥和死亡率

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

奧曲肽：首劑推注0.1mg，繼以25μg～50μg/h維持治療。施他寧：首劑250μg，繼以250μg/h維持。停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。

H2受體拮抗劑和PPI

可抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張在重癥急性胰腺炎時使用。血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

尤其重癥急性胰腺炎，可改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物。如：丹參、低分子右旋糖酐等，療程2周預(yù)防性應(yīng)用抗生素20-70%患者會出現(xiàn)壞死組織感染，多在發(fā)病后2-3周，感染又是導(dǎo)致死亡的主要原因(占80%)目前，認(rèn)為它是有益的，可降低感染的發(fā)生率，但是否降低死亡率尚不清。應(yīng)選擇適應(yīng)癥、盡可能短期使用（1周）同時警惕真菌感染的增加。（1999年，真菌感染率12%，會顯著增加死亡率）

病人選擇(1)對于輕癥不推薦常規(guī)使用抗生素。(2)對于膽源性，無論輕重均需使用(3)重癥、需要外科手術(shù)者、合并其他部位感染者，應(yīng)常規(guī)使用抗生素。抗生素的應(yīng)用原則：主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌（70%為革蘭氏陰性桿菌）和厭氧菌（10%以上合并有厭氧菌）、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障來源：腸道移位、膽道逆行和血液播散。

種類:大腸5.9%、假單孢菌屬15.9%，厭氧菌15.6%，金葡15.5%，克雷伯10.1%，變形10.1%，糞鏈4.4%?？股剡x擇①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；②頭孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（輕中度）；③頭孢派酮/舒巴坦（中重度并有膽道感染的患者）；④泰能（嚴(yán)重患者）。⑤對于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；⑥克林霉素對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌均有效。給藥方式若能通過動脈插管途徑給藥(股動脈置管、超選置管于腹腔動脈、胰十二指腸動脈）可提高胰腺藥物的濃度2001，Takeda評價了局部動脈灌注抗生素和蛋白酶抑制劑的影響，顯示存活率改善，但遺憾的是未進(jìn)行同期對照考慮真菌感染

胃腸道功能長時間不能夠恢復(fù)（＞5天）病人突然意識改變或者突然視力障礙（要排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和代謝紊亂）廣譜抗生素治療無效的高熱（要除外細(xì)菌耐藥）無凝血功能障礙的胃腸道、呼吸道、泌尿道等部位的出血（應(yīng)該對口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、膽汁、創(chuàng)口分泌物、導(dǎo)管等標(biāo)本進(jìn)行真菌涂片找真菌和真菌培養(yǎng)）

上述研究存在的問題：樣本量小多數(shù)研究存在組間交叉試驗設(shè)計存在缺陷所有研究沒有一個是隨機(jī)、對照、雙盲試驗2004，Isenmann首次隨機(jī)、對照、雙盲試驗結(jié)果：對于降低胰腺感染的發(fā)生率（主要目的）及死亡率、住院時間、需要外科干預(yù)的次數(shù)、器官衰竭的比例（次要目的）均無顯著差異治療組（CIP+MET）58例對安慰劑組56例開盲比例：28%對46%（P=0.03）發(fā)展為IPN:12%對9%（P＞0.05）死亡率：５%對７%（P＞0.05）結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用抗生素對于降低繼發(fā)感染無明顯益處提出最初需要抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)新出現(xiàn)的sepsisorSIRS新出現(xiàn)的>2個器官的衰竭已證實的胰腺內(nèi)外感染CRP持續(xù)增高有待進(jìn)一步探討局限性：采用CRP作為SAP的標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步證實在開盲使用抗生素后，為限制其種類組間交叉：對照組26/56在入選前曾接受藥物治療;治療組開始選用的并非全是環(huán)丙樣本量小，限制了對于次要終點(diǎn)的研究預(yù)防和治療腸道衰竭

及早給予促腸道動力藥物，包括硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。SDD的作用尚未完全證實1999，Luitenmeta-分析顯示，SDD組感染發(fā)生率降低，但不影響死亡率

AP的營養(yǎng)支持

MAP：一般4-7天恢復(fù)，不需要營養(yǎng)支持尚無證據(jù)表明營養(yǎng)療法優(yōu)于非營養(yǎng)者SAP：需要早期、積極的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)：空腸營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)：不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)胰腺炎時脂肪乳劑的應(yīng)用十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分泌。高脂血癥引起的，應(yīng)盡快使血脂降到5.65mmol/Ｌ以下,必要時需行血漿置換或血脂分離應(yīng)用的安全問題，關(guān)鍵在于嚴(yán)密的血脂監(jiān)測.對于血脂正常且脂肪廓清良好的由脂肪提供30%～50%的非蛋白熱卡是安全的.血脂輕度偏高的,，要限制脂肪乳劑應(yīng)用，可少量、間斷地應(yīng)用，以補(bǔ)充必需脂肪酸。當(dāng)血中甘油三酯濃度>4.4ｍｍｏｌ/Ｌ(400ｍｇ/ｄｌ),脂肪輸注后6ｈ還不能廓清者，禁止輸入脂肪乳劑。

外科治療歷史

1903：Mayo-Robson剖腹外引流

1925:Leeds剖腹＋壞死胰腺清除＋網(wǎng)膜腔引流

1960s：Watts全胰切除

1965:Wall腹腔插管大量鹽水沖洗

1967:Kiekens

三造瘺術(shù)

1980s：早期采用清創(chuàng)引流栽蔥式＋閉式?jīng)_洗引流

1990s：手術(shù)治療更趨保守

中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的指征和時機(jī)

共識在急性反應(yīng)期手術(shù)會帶來二重打擊，建議盡可能支持治療至3-4周之后再手術(shù)保守過程中，證實胰腺壞死伴感染，再經(jīng)過積極的保守治療24小時無好轉(zhuǎn),應(yīng)該轉(zhuǎn)手術(shù)治療爆發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化，B超、CT顯示胰腺外浸潤的范圍擴(kuò)大者保守24-48h無好轉(zhuǎn)，應(yīng)該急診手術(shù)。最晚不要超過48小時膽源性胰腺炎有膽道梗阻者應(yīng)首選切開取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡失敗可進(jìn)行開腹手術(shù)。

如何確定感染

下列情況提示可能有感染：①胰腺壞死面積大于30%、腹腔滲出較多、體溫≥38℃，持續(xù)3天以上；②WBC≥20x109/L和腹膜刺激征范圍≥2個象限、甚至有臟器功能衰竭者；③消化道功能長時間不能恢復(fù)，超過2周以上者。④B超、CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周圍組織有氣泡（20-55%可出現(xiàn)）。發(fā)熱或WBC升高持續(xù)進(jìn)展超過7-10天，建議行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)，判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。（敏感性88%、特異性90%）

JAMA2004,291(23):2865-2875

后期并發(fā)癥的處理

假性囊腫①囊腫小于6cm，無癥狀，不作處理，隨訪；經(jīng)過3個月仍不吸收者，可作內(nèi)引流術(shù)或開腹手術(shù)，但術(shù)前可行ERCP檢查，以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系②囊腫小于6cm，有明顯癥狀、或體積增大，應(yīng)手術(shù)；③囊腫大于6cm，無感染壞死組織，可先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，如果發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù)；胰腺膿腫：應(yīng)立即作手術(shù)引流。腸外瘺：十二指腸或空腸瘺可采取持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈的可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，然后再行2期手術(shù)。

主要終點(diǎn)：統(tǒng)計預(yù)防性應(yīng)用抗生素后感染率與死亡率次要終點(diǎn)：胰外或胰周感染、住院日、藥物耐藥、機(jī)會性真菌感染腹腔室隔綜合征的診治策略腹腔室隔綜合征定義

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）

ACS指因腹內(nèi)壓急劇升高所引起的以嚴(yán)重全身多器官功能不全為特點(diǎn)的臨床綜合征以往亦稱腹腔高壓綜合征（acuteintra-abdominalhypertension，AIH）

SAP并發(fā)ACS是一種特殊類型的SAPSAP發(fā)生ACS情況發(fā)生率約7％死亡率高達(dá)60％以上病理基礎(chǔ)

SIRS期

炎癥介質(zhì)大量釋放

毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)

液體正平衡腹膜、內(nèi)臟進(jìn)行性水腫缺血復(fù)蘇后再灌注損傷加重水腫彌漫性胰性積液、麻痹性腸梗

腹壓急劇升高感染期

腹膜后感染積液、積膿急劇增加感染性/腐蝕性大出血