普通病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2011版）

普通病房護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2011版）2現(xiàn)場(chǎng)查看訪談病人、家屬、護(hù)士查看記錄一、質(zhì)量檢查方法3檢查方法：追蹤法檢查單獨(dú)的書(shū)面制度和操作程序不作為評(píng)分依據(jù)，實(shí)施情況和流程的穩(wěn)定性才作為評(píng)分的依據(jù)。對(duì)一個(gè)制度或操作程序基本上從以下四方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：是否向相關(guān)工作人員提供該制度或程序；是否進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)地查看流程執(zhí)行;是否按照制度的要求作相應(yīng)記錄;是否全院使用一致制度并落實(shí)一致。4基礎(chǔ)護(hù)理危重患者護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理急救管理病房管理二、質(zhì)量檢查內(nèi)容5床單位整潔、無(wú)雜物。臥位舒適符合治療要求，臥床病人穿病人服?？谇蛔o(hù)理、會(huì)陰護(hù)理每日二次；病人口腔、頭發(fā)、皮膚、會(huì)陰清潔。病人胡須、指、趾清潔，躁動(dòng)、昏迷及危重病人指甲剪短。根據(jù)不同病情，定時(shí)巡視病房，隨時(shí)解決病人問(wèn)題，滿足病人生理和生活需求。1.基礎(chǔ)護(hù)理6護(hù)士掌握所管危重患者病情（包括病人目前的診斷、主要的癥狀、體征，主要的相關(guān)檢查結(jié)果，病情的主要演變過(guò)程、治療和護(hù)理）。能說(shuō)出該病人目前的主要觀察要點(diǎn)、現(xiàn)存的主要護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施。及時(shí)巡視病房，觀察病情，各項(xiàng)護(hù)理措施到位并符合要求，發(fā)現(xiàn)病情異常及時(shí)匯報(bào)處理，并做好記錄。監(jiān)護(hù)儀儀器性能完好。各連接線、電極、血壓袖帶、氧飽和度探頭放置正確。心電監(jiān)護(hù)波幅、波形的清晰，波速選擇正確。報(bào)警范圍設(shè)置符合要求。2.危重患者護(hù)理7護(hù)士識(shí)別常見(jiàn)心律失常和處理方法。各種管道位置妥當(dāng)、通暢、安全（無(wú)意外拔管的危險(xiǎn)性）。管道有標(biāo)識(shí)、根據(jù)高中低要求確定記錄頻次和內(nèi)容。管飼、沖洗液與靜脈管道分開(kāi)并有醒目標(biāo)識(shí)。管飼、沖洗液上寫(xiě)明床號(hào)、姓名、執(zhí)行時(shí)間及簽名，速度、順序安排合理。有完善的交接\轉(zhuǎn)運(yùn)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。危重患者需進(jìn)行床邊交接班，主要病情交接清楚。2.危重患者護(hù)理（續(xù)）8患者入院、病情及用藥變化時(shí)對(duì)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄，高?；颊咝瓒ㄆ谠u(píng)估。主動(dòng)告知病人及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施。有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施。各種安全警示標(biāo)識(shí)醒目齊全。護(hù)士掌握跌倒、墜床等意外事件處理流程。對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄。規(guī)范實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施。3.專(zhuān)科護(hù)理9壓瘡發(fā)生后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部/質(zhì)量改進(jìn)部。按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和查對(duì)制度。藥物配制規(guī)范，殘余藥控制在0.2ml以內(nèi)。抗生素等有特殊要求的藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用。用藥及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理（時(shí)間、順序、速度、方法）。輸液卡（瓶）上有輸液內(nèi)容、時(shí)間、簽名，液體不外滲。3.專(zhuān)科護(hù)理（續(xù)）10血管活性藥、化療藥、避光藥等特殊用藥使用規(guī)范。微泵用藥操作規(guī)范，速度準(zhǔn)確，標(biāo)識(shí)清楚。掌握專(zhuān)科用藥的觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)和意外情況的處理。嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，護(hù)士知曉輸血操作規(guī)程并執(zhí)行。按照規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察，護(hù)士掌握輸血反應(yīng)的處理流程。確保在正確的時(shí)間把正確的劑量發(fā)給正確的病人。3.專(zhuān)科護(hù)理（續(xù)）11掌握專(zhuān)科用藥的觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)和意外情況的處理。深、淺靜脈留置針護(hù)理規(guī)范。PICC等有創(chuàng)護(hù)理操作實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知，護(hù)理規(guī)范。常用封管液配置規(guī)范，備用的封管液注射器上注明抽吸時(shí)間，4小時(shí)更換一次。病區(qū)有健康教育相關(guān)內(nèi)容資料，包括飲食、藥物、活動(dòng)、康復(fù)鍛煉、疾病知識(shí)、心理、標(biāo)本留取方法和注意事項(xiàng)、特殊檢查目的和注意事項(xiàng)、出入院指導(dǎo)。根據(jù)疾病不同階段需求對(duì)患者及照顧者實(shí)施相應(yīng)健康指導(dǎo)。3.專(zhuān)科護(hù)理（續(xù)）12有儀器設(shè)備、搶救物品消毒管理規(guī)定。急救物品、器械、儀器做到“四定”，有自查及相關(guān)部門(mén)檢查記錄。急救物品、儀器齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。如儀器性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)。搶救車(chē)內(nèi)物品、器械、藥品按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。（根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)可適當(dāng)增加）。有儀器操作\護(hù)士應(yīng)急能力的培訓(xùn)和考核記錄。護(hù)士能熟練、正確操作本科急救儀器。護(hù)士熟悉各項(xiàng)應(yīng)急流程以及常用搶救藥物護(hù)理要點(diǎn)。4.急救管理13在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)，有確定患者身份的方法和核對(duì)程序。至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名+床號(hào)等。手術(shù)、意識(shí)不清、急診搶救、輸血、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙等患者需使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。護(hù)士知曉醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程。執(zhí)行后的時(shí)間簽名記錄準(zhǔn)確，與實(shí)際相一致。護(hù)士知曉口頭醫(yī)囑制度。5.病房管理14只有在緊急搶救的特殊情況下方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?；颊叩淖o(hù)理級(jí)別與病情相符，并有相應(yīng)的級(jí)別標(biāo)識(shí)。護(hù)士掌握所管患者的護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。護(hù)士按要求落實(shí)相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理措施。床頭飲食標(biāo)記、醫(yī)囑、病人實(shí)際飲食相符。做好病人的飲食指導(dǎo)。生活不能自理者，幫助送飯到床頭，協(xié)助進(jìn)餐。5.病房管理（續(xù)）15護(hù)士告知檢查的注意事項(xiàng)。不能自理的病人或危重病人檢查時(shí)有人陪送。采集血標(biāo)本有時(shí)間記錄，各項(xiàng)標(biāo)本送檢符合要求。護(hù)士知曉“危急值”報(bào)告制度和程序。接獲口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)生使用。藥品賬物相符，擺放準(zhǔn)確，標(biāo)簽清晰，有自查及相關(guān)部門(mén)檢查記錄。5.病房管理（續(xù)）16在適合藥品穩(wěn)定性的環(huán)境下貯存。外用腐蝕性、劇毒藥分開(kāi)放置，上鎖保管。精神、毒、劇、麻藥品有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。注射劑、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)明確。包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、濃氯化鈉）、細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，且有醒目標(biāo)志。需皮試的藥品集中管理，設(shè)有特殊標(biāo)識(shí)。5.病房管理（續(xù)）17藥柜整潔，藥物無(wú)過(guò)期變質(zhì)。藥品的冷藏符合保管要求