《糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理》

《糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理》一、疾病概述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。DKA起病急驟，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)治療，可危及生命。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因胰島素缺乏：是DKA發(fā)生的主要原因。各種誘因?qū)е乱葝u素絕對(duì)或相對(duì)不足，使血糖升高，脂肪分解加速，產(chǎn)生大量酮體。升糖激素升高：如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等升糖激素不適當(dāng)升高，進(jìn)一步加重高血糖和酮癥。誘因：感染：是最常見的誘因，尤其是呼吸道、泌尿道和皮膚感染。胰島素治療不規(guī)范：突然中斷胰島素治療、胰島素劑量不足或胰島素失效等。飲食不當(dāng)：暴飲暴食、過度饑餓或攝入過多高糖、高脂肪食物等。應(yīng)激：如創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。其他：酗酒、某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等）等。2.發(fā)病機(jī)制糖代謝紊亂：胰島素不足導(dǎo)致血糖升高，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，轉(zhuǎn)而分解脂肪提供能量。脂肪分解加速，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，在肝臟經(jīng)β氧化生成酮體（包括乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）。當(dāng)酮體生成超過肝外組織的利用能力時(shí)，血酮體升高，出現(xiàn)酮血癥。酮體中的乙酰乙酸和β羥丁酸均為酸性物質(zhì)，在體內(nèi)堆積可引起代謝性酸中毒。水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：高血糖使細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水。同時(shí)，大量酮體從腎臟排出時(shí)帶走大量水分和電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯等），引起水、電解質(zhì)紊亂。代謝性酸中毒可使細(xì)胞內(nèi)鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，而機(jī)體在高血糖時(shí)又會(huì)通過滲透性利尿排出大量鉀離子，導(dǎo)致嚴(yán)重的低鉀血癥。三、臨床表現(xiàn)1.早期癥狀：多尿、煩渴多飲和乏力等糖尿病癥狀加重。2.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等，部分患者可出現(xiàn)腹痛，易被誤診為急腹癥。3.呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、萎靡、嗜睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。5.脫水癥狀：皮膚干燥、彈性減退、眼球下陷、尿量減少、血壓下降等。四、治療要點(diǎn)1.補(bǔ)液：是治療DKA的關(guān)鍵措施。迅速補(bǔ)充生理鹽水，以恢復(fù)血容量和改善微循環(huán)。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度和量。在血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，改為葡萄糖液加胰島素繼續(xù)補(bǔ)液，以消除酮體并防止低血糖。2.胰島素治療：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，以降低血糖、抑制酮體生成。每小時(shí)監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，開始輸入5%葡萄糖液，并按比例加入胰島素，使血糖維持在8.311.1mmol/L。3.糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀：DKA患者常有不同程度的低鉀血癥，應(yīng)在補(bǔ)液和胰島素治療的同時(shí)積極補(bǔ)鉀。除非患者有腎功能不全、無尿或高鉀血癥等情況，否則應(yīng)盡早補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀過程中密切監(jiān)測血鉀變化，調(diào)整補(bǔ)鉀速度和量。糾正低鈉血癥：一般無需特殊處理，隨著補(bǔ)液和血糖下降，低鈉血癥可逐漸糾正。但對(duì)于嚴(yán)重低鈉血癥患者，可適當(dāng)補(bǔ)充高滲鹽水。4.糾正酸堿平衡失調(diào)：一般不主張積極補(bǔ)堿，僅在血pH＜7.1，HCO??＜5mmol/L時(shí)，可給予適量碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。補(bǔ)堿應(yīng)慎重，避免過量導(dǎo)致堿中毒。5.去除誘因和治療并發(fā)癥：積極治療感染等誘因，防治休克、心力衰竭、腦水腫等并發(fā)癥。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.尿糖和尿酮體：強(qiáng)陽性。2.血糖：明顯升高，多在16.733.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L以上。3.血酮體：升高，多在5mmol/L以上。4.血?dú)夥治觯簆H降低，HCO??下降，BE負(fù)值增大，呈代謝性酸中毒。5.電解質(zhì)：血鈉、血氯一般正?；蚪档?，血鉀初期可正常或升高，隨著治療可逐漸降低；血磷、血鎂可降低。6.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主，提示可能存在感染。六、護(hù)理診斷1.體液不足：與大量失水、嘔吐等有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與高血糖、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：低血糖、休克、心力衰竭、腦水腫等。5.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病酮癥酸中毒的防治知識(shí)。七、護(hù)理措施1.一般護(hù)理休息與體位：絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜、清潔，空氣流通?；杳曰颊邞?yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。飲食護(hù)理：暫禁食，待病情穩(wěn)定、嘔吐停止后，可給予低糖、低脂、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。2.病情觀察密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射等變化，每12小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄24小時(shí)出入量。觀察血糖、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。觀察嘔吐物和排泄物的顏色、性質(zhì)、量，注意有無消化道出血等并發(fā)癥。3.補(bǔ)液護(hù)理建立靜脈通道：迅速建立兩條以上靜脈通道，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于胰島素治療?？刂蒲a(bǔ)液速度：根據(jù)患者的年齡、心功能、血壓、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度。一般先快后慢，在最初2小時(shí)內(nèi)輸入10002000ml生理鹽水，以后根據(jù)血壓、心率、尿量等調(diào)整輸液速度。觀察補(bǔ)液效果：密切觀察患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等變化，判斷補(bǔ)液是否有效。如患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、尿量減少等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并調(diào)整補(bǔ)液速度和量。4.胰島素治療護(hù)理準(zhǔn)確配置胰島素：嚴(yán)格按照醫(yī)囑配置胰島素溶液，使用微量泵或輸液泵控制胰島素滴速。監(jiān)測血糖變化：每小時(shí)監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。血糖下降速度不宜過快，一般每小時(shí)下降3.96.1mmol/L為宜。防止低血糖反應(yīng)：在胰島素治療過程中，密切觀察患者有無心慌、手抖、出汗、饑餓感等低血糖癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即給予含糖食物或靜脈注射葡萄糖溶液。5.補(bǔ)鉀護(hù)理遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀：根據(jù)患者的血鉀水平和尿量確定補(bǔ)鉀量和速度。一般在補(bǔ)液和胰島素治療的同時(shí)開始補(bǔ)鉀，可通過靜脈滴注和口服補(bǔ)鉀相結(jié)合的方式進(jìn)行。監(jiān)測血鉀變化：每24小時(shí)監(jiān)測一次血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整補(bǔ)鉀速度和量。注意觀察患者有無四肢無力、腹脹、心律失常等低鉀血癥和高鉀血癥的表現(xiàn)。6.心理護(hù)理關(guān)心體貼患者，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)患者積極配合治療，保持樂觀的心態(tài)。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，女性，45歲。有糖尿病病史5年，平時(shí)口服降糖藥治療，血糖控制不佳。3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行服用感冒藥后癥狀無緩解。1天前患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛，伴有乏力、口渴、多尿。今日患者癥狀加重，出現(xiàn)意識(shí)模糊，被家人送往醫(yī)院?；颊呒韧鶡o其他慢性疾病史，無藥物過敏史。診斷：糖尿病酮癥酸中毒。治療及護(hù)理：治療：給予患者禁食、持續(xù)吸氧、大量補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等治療。護(hù)理：一般護(hù)理：將患者安置在單人病房，保持病室安靜、清潔，空氣流通?；颊呋杳裕∑脚P位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射等變化，每12小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄24小時(shí)出入量。定期監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。補(bǔ)液護(hù)理：迅速建立兩條靜脈通道，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于胰島素治療。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度。密切觀察患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等變化，判斷補(bǔ)液是否有效。胰島素治療護(hù)理：準(zhǔn)確配置胰島素溶液，使用微量泵控制胰島素滴速。每小時(shí)監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。密切觀察