病歷書寫中能體現(xiàn)的核心醫(yī)療制度

病歷書寫中能體現(xiàn)的核心醫(yī)療制度一、前言

在醫(yī)療行業(yè)，病歷是記錄患者病情、診療經(jīng)過及治療效果的重要文件，是醫(yī)療質(zhì)量和病案管理的基礎(chǔ)。為了確保病歷的完整性、真實性和準確性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，我們制定了以下病歷管理制度。本制度主要包括病歷保存管理、病歷書寫、病歷歸檔管理、病歷查閱管理、病歷復(fù)制管理、病歷的封存和啟封以及病歷質(zhì)量管理等方面，旨在規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，確保真實、完整、準確、及時地保存。病歷保存期限自患者出院之日起計算，至少保存30年。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中；電子病歷應(yīng)存儲在專用服務(wù)器上，確保數(shù)據(jù)安全。

3.病歷保存責(zé)任：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確病歷保存的責(zé)任人，負責(zé)病歷的收集、整理、歸檔和保管工作。責(zé)任人應(yīng)確保病歷的完整性、真實性和準確性。

4.病歷保存流程：病歷應(yīng)在患者出院后1個月內(nèi)完成整理、歸檔工作。病歷歸檔后，未經(jīng)授權(quán)不得隨意更改、刪除或銷毀。

5.病歷保存檢查：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

6.病歷銷毀：病歷保存期限屆滿，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準，可按照國家相關(guān)規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應(yīng)有詳細記錄，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

-病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，不得有遺漏、虛構(gòu)、篡改等情況。

-病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，字跡清楚，不得使用縮寫、簡寫或難以辨認的文字。

-病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水。

-病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理，尊重患者隱私。

2.病歷書寫責(zé)任

-住院病歷由主管醫(yī)生負責(zé)書寫，實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生書寫的病歷，應(yīng)由主管醫(yī)生審核簽名。

-門急診病歷由接診醫(yī)生負責(zé)書寫。

3.病歷書寫內(nèi)容

-病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

-病歷應(yīng)詳細記錄患者的用藥、治療及護理過程。

4.病歷書寫時限

-住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄，門急診病歷應(yīng)在就診后即刻完成。

-日常病程記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查及治療記錄等，應(yīng)在相應(yīng)醫(yī)療行為發(fā)生后及時完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-病歷整理：醫(yī)生應(yīng)在患者出院后1個月內(nèi)完成病歷的整理工作，確保病歷的完整性。

-病歷審核：病案室工作人員負責(zé)對病歷進行審核，確保病歷符合歸檔要求。

-病歷歸檔：審核合格的病歷應(yīng)按照規(guī)定順序進行歸檔。

2.歸檔要求

-紙質(zhì)病歷應(yīng)按照病案號順序進行歸檔，電子病歷應(yīng)確保數(shù)據(jù)存儲安全。

-歸檔病歷應(yīng)確保無遺漏、無損壞、無涂改。

3.病歷歸檔責(zé)任

-病案室負責(zé)病歷的歸檔、保管和提供查詢服務(wù)。

-醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確病歷歸檔的責(zé)任人，負責(zé)病歷歸檔工作的日常管理。

4.病歷歸檔檢查

-醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷歸檔工作的順利進行。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其合法代理人、以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他相關(guān)人員，才有權(quán)查閱病歷。

-醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要查閱病歷時，應(yīng)遵循工作職責(zé)和醫(yī)療保密原則。

-患者或其合法代理人要求查閱病歷時，應(yīng)出示有效身份證明，并遵循相關(guān)法律法規(guī)。

2.查閱流程

-醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時，應(yīng)通過醫(yī)院內(nèi)部病歷管理系統(tǒng)進行，并記錄查閱時間、查閱人員等信息。

-患者或其合法代理人查閱病歷，應(yīng)向病案室提出書面申請，病案室工作人員在核實身份后提供查閱服務(wù)。

3.查閱內(nèi)容限制

-查閱病歷時，對于涉及患者隱私、他人隱私、醫(yī)療糾紛等敏感信息，應(yīng)嚴格按照法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進行限制。

-對于未公開的醫(yī)療質(zhì)量控制信息、內(nèi)部討論記錄等，非經(jīng)允許不得查閱。

4.查閱記錄

-病案室應(yīng)記錄每次病歷查閱的情況，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等信息，以備查核。

-對于電子病歷的查閱，系統(tǒng)應(yīng)自動生成查閱日志，確保查閱行為可追溯。

5.查閱場所

-病歷查閱應(yīng)在指定的場所進行，病案室應(yīng)提供必要的查閱設(shè)施，并確保查閱過程中的病歷安全。

-查閱過程中應(yīng)保持病歷的完整性和清潔，不得折疊、涂改、損壞病歷。

6.查閱后的處理

-查閱完畢后，病案室工作人員應(yīng)立即將病歷歸檔，并確保病歷的有序存放。

-如有發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容存在問題，應(yīng)立即報告相關(guān)管理部門，按照規(guī)定程序進行處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

-只有患者本人或其合法代理人，以及因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要且經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準的醫(yī)務(wù)人員，才有權(quán)申請復(fù)制病歷。

-患者或其代理人申請復(fù)制病歷時，應(yīng)提供有效身份證明，并明確復(fù)制病歷的具體目的。

2.復(fù)制申請流程

-患者或其代理人向病案室提出書面申請，填寫病歷復(fù)制申請表，并注明需要復(fù)制的病歷范圍。

-病案室工作人員在收到申請后，對申請人的資格進行審核，并在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷復(fù)制工作。

3.復(fù)制內(nèi)容限制

-病歷復(fù)制應(yīng)遵循法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，對于涉及患者隱私、他人隱私、醫(yī)療糾紛等敏感信息，應(yīng)予以限制。

-禁止復(fù)制完整病歷，只能復(fù)制與患者疾病相關(guān)的部分。

4.復(fù)制費用

-病歷復(fù)制按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院標準收取費用，收費標準應(yīng)公開透明。

-病案室工作人員在復(fù)制病歷前，應(yīng)向申請人說明相關(guān)費用。

5.復(fù)制質(zhì)量與格式

-病歷復(fù)制應(yīng)保證質(zhì)量，確保內(nèi)容清晰可辨，不得有遺漏、模糊、損壞等情況。

-復(fù)制的病歷應(yīng)采用A4紙規(guī)格，如需彩色復(fù)制，應(yīng)說明原因并經(jīng)批準。

6.復(fù)制記錄

-病案室應(yīng)記錄病歷復(fù)制的情況，包括申請人、申請時間、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等信息，以備查核。

-記錄應(yīng)保存至少與病歷保存期限相同的時間。

7.復(fù)制病歷的使用與保管

-復(fù)制的病歷僅供申請人使用，不得用于其他目的。

-申請人應(yīng)妥善保管復(fù)制的病歷，防止泄露患者隱私。

8.違規(guī)處理

-如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中存在違規(guī)行為，應(yīng)立即制止并報告相關(guān)管理部門。

-違規(guī)復(fù)制病歷的人員，將根據(jù)情節(jié)嚴重程度，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或者患者死亡等特殊情況時，應(yīng)將相關(guān)病歷進行封存。

-封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者其授權(quán)的人員進行。

2.封存流程

-封存病歷應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行，并通知患者或其代理人。

-封存時應(yīng)有患者或其代理人在場，雙方共同確認病歷無遺漏、無損壞。

3.封存記錄

-封存病歷時應(yīng)制作封存記錄，記錄應(yīng)包括封存日期、封存原因、封存人、在場人等信息。

-封存記錄應(yīng)由封存人和患者或其代理人簽字確認。

4.啟封條件

-只有在醫(yī)療糾紛解決、醫(yī)療事故鑒定或法律訴訟需要時，方可啟封病歷。

-啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或其授權(quán)的人員進行。

5.啟封流程

-啟封病歷應(yīng)在患者或其代理人及相關(guān)部門的監(jiān)督下進行。

-啟封時應(yīng)有詳細記錄，包括啟封日期、啟封原因、啟封人、在場人等信息。

6.啟封記錄

-啟封記錄應(yīng)由啟封人和患者或其代理人簽字確認。

-啟封記錄應(yīng)作為病歷的一部分保存。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

-病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)性、真實性、完整性和及時性原則。

-醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理責(zé)任

-醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確病歷質(zhì)量管理責(zé)任人，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督病歷質(zhì)量管理工作的實施。

-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，確保病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量控制措施

-醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

-通過病歷質(zhì)量培訓(xùn)、病歷展評、病歷討論等形式，提高醫(yī)務(wù)人員的病