臨床循證研究的方法學(xué)(第四講臨床研究中對(duì)照的設(shè)置原則)赤峰第二醫(yī)院劉春玲

第四講臨床科研(kēyán)中對(duì)照的原則與方法赤峰第二(dìèr)醫(yī)院科研科劉春玲臨床循證研究的方法學(xué)共十三頁(yè)第一節(jié)對(duì)照(duìzhào)設(shè)立原則設(shè)立對(duì)照是臨床研究的重要原則，也是科學(xué)研究的一個(gè)基本要求。所謂“對(duì)照”，是指臨床研究過(guò)程中，設(shè)立條件類似、診斷一致的可供相互比較(bǐjiào)的一組對(duì)象，通過(guò)與試驗(yàn)組結(jié)果進(jìn)行對(duì)照比較(bǐjiào)，評(píng)估和測(cè)量?jī)山M（或多組）間結(jié)果的差異級(jí)其程度。共十三頁(yè)一、設(shè)置對(duì)照的意義1、科學(xué)評(píng)價(jià)研究措施的效果。辯證法認(rèn)為，事物總是相對(duì)比較而存在的，有比較才有鑒別。通過(guò)比較，可以發(fā)現(xiàn)事物的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)。更容易找到事物的變化規(guī)律。2、排除非研究因素的影響。研究因素外還存在如下因素：（1）研究對(duì)象的特征，如年齡(niánlíng)、性別、行為習(xí)慣、遺傳特性（2）疾病的特點(diǎn)，如疾病的類型、病程、嚴(yán)重程度和治療經(jīng)過(guò)共十三頁(yè)二、設(shè)立(shèlì)對(duì)照的原則設(shè)立對(duì)照必須遵循一定的原則，否則容易造成假象，導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，失去對(duì)照的意義。一致性原則，即除研究措施外，其他各方面都應(yīng)與試驗(yàn)組相同。（1）研究對(duì)象（2）實(shí)驗(yàn)條件（3）時(shí)間共十三頁(yè)第二節(jié)設(shè)立(shèlì)對(duì)照方法一、按照對(duì)照的選擇方法分類1、隨機(jī)對(duì)照：嚴(yán)格按隨機(jī)化方法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，以此方法設(shè)立的對(duì)照類型即位隨機(jī)對(duì)照。主要優(yōu)點(diǎn)：由于隨機(jī)化課最大限度地避免研究對(duì)象和研究者分組時(shí)的主觀因素影響，師德對(duì)照組除研究因素外其他非研究因素，包括已知、未知，可測(cè)量和不可測(cè)量的所有因素，都與試驗(yàn)組達(dá)到一致，組間可比性非常好。2、非隨機(jī)對(duì)照：是未按隨機(jī)化方法選擇的對(duì)照。（1）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，常見(jiàn)的實(shí)施手術(shù)和保守治療，容易被醫(yī)生和患者接受(jiēshòu)。（2）缺點(diǎn)：由于不同病情或并發(fā)癥的患者其基本臨床特征和主要預(yù)后因素可能與試驗(yàn)組有較明顯的差異，缺乏可比性，容易導(dǎo)致結(jié)果的不真實(shí)。共十三頁(yè)一、按照對(duì)照的性質(zhì)分類1、安慰劑對(duì)照：是指感官性狀與試驗(yàn)藥物相似，但不具有藥理作用的制劑。通常用淀粉、蔗糖、葡萄糖、生理鹽水等成分制成，其外觀、氣味等與試驗(yàn)措施極為相似。2、空白對(duì)照（不治療對(duì)照）：指對(duì)照組不給予任何措施。目的是評(píng)價(jià)有試驗(yàn)措施與無(wú)此措施的效果3、活性對(duì)照（陽(yáng)性(yángxìng)對(duì)照或有效對(duì)照）：指對(duì)照組不給予目前臨床上公認(rèn)的有效處理方法作為對(duì)照。目的是比較試驗(yàn)措施是否優(yōu)于活性對(duì)照所采用的有效措施，通常試驗(yàn)措施采用的是前期已經(jīng)證明有效或優(yōu)于安慰劑的有效措施。共十三頁(yè)第二節(jié)設(shè)立對(duì)照(duìzhào)方法三、按時(shí)間分類(fēnlèi)1、同期對(duì)照：指試驗(yàn)組和對(duì)照組同時(shí)開(kāi)始、同時(shí)結(jié)束研究，并經(jīng)歷同樣的研究過(guò)程和時(shí)期。

隨機(jī)同期對(duì)照要求：第一，試驗(yàn)組與對(duì)照組應(yīng)用有明確、一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入排除標(biāo)準(zhǔn)；第二，納入的研究對(duì)象都是同期隨機(jī)分組的，維持研究實(shí)施過(guò)程的同步性，干預(yù)措施也是同期并行，同時(shí)保持試驗(yàn)條件、觀察期限的一致性；第三，如果設(shè)立多中心對(duì)照，每個(gè)協(xié)助中心都應(yīng)設(shè)有對(duì)照組；第四，除干預(yù)措施不同外，應(yīng)使其他因素（研究對(duì)象性別、年齡、經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、病情）保持一致。

優(yōu)勢(shì)：試驗(yàn)組和對(duì)照組經(jīng)歷了同樣的起點(diǎn)和終點(diǎn)以及共同的時(shí)期，一次去除了有時(shí)間經(jīng)過(guò)不同導(dǎo)致的干擾和影響，可比性更強(qiáng)。共十三頁(yè)第二節(jié)設(shè)立對(duì)照(duìzhào)方法2、非同期對(duì)照：指試驗(yàn)組和對(duì)照組不是同時(shí)進(jìn)行的，二者經(jīng)歷不同的時(shí)期。（1）前后對(duì)照：是指試驗(yàn)組和對(duì)照組是前后兩個(gè)階段，一組在前，一組在后，中間有一間隔期——洗脫期。（2）同期對(duì)照：是指將過(guò)去某時(shí)間段的同類患者作為對(duì)照組，與其進(jìn)行比較。

優(yōu)點(diǎn)：易為患者接受，通常不存在醫(yī)德和倫理問(wèn)題，并且時(shí)間和經(jīng)費(fèi)需要較少；缺點(diǎn)(quēdiǎn)：歷史對(duì)照兩組結(jié)果的差別不能完全反映不同治療方法的差別。①文獻(xiàn)和病例由于歷史條件的限制，常缺乏可與試驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)比的研究所需的研究對(duì)象基線特征的詳細(xì)記載，或記錄的方式、方法不同，或信息不完整，進(jìn)而導(dǎo)致準(zhǔn)確性不高，可比性差；②由于科技發(fā)展進(jìn)步，對(duì)疾病病因的認(rèn)識(shí)、新的診療措施、外界主客觀環(huán)境等隨時(shí)間改變而變化；共十三頁(yè)第二節(jié)設(shè)立對(duì)照(duìzhào)方法四、按照研究設(shè)計(jì)方案分類1、自身對(duì)照：指同一批研究對(duì)象，前后分別接受試驗(yàn)措施和對(duì)照措施進(jìn)行對(duì)比。（1）優(yōu)點(diǎn)：研究結(jié)果真實(shí)性好，節(jié)約樣本量，患者依從性號(hào)，較少醫(yī)德和倫理問(wèn)題（2）缺點(diǎn)：可比性有限（前后兩個(gè)階段的病情很難保證完全一致），適用范圍有限，僅適用于慢性反復(fù)發(fā)作性疾病。2、交叉對(duì)照：將整個(gè)設(shè)計(jì)分為兩個(gè)階段，第一階段：研究對(duì)象分試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別接受試驗(yàn)和獨(dú)照措施第二階段：兩組的試驗(yàn)措施互換。（1）優(yōu)點(diǎn)：消除了個(gè)體差異，節(jié)約樣本量和能滿足每個(gè)研究對(duì)象都接受試驗(yàn)措施的需求。具有自身前后對(duì)照和組間對(duì)照的優(yōu)點(diǎn)。（2）缺點(diǎn)：各階段起點(diǎn)研究對(duì)象的病情和一般情況等基線(jīxiàn)情況很難達(dá)到完全相同，適用病種有限，主要限于慢性復(fù)發(fā)性性疾病。共十三頁(yè)第二節(jié)設(shè)立對(duì)照(duìzhào)方法3、配對(duì)對(duì)照：指為了消除混雜因素對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果的影響，將可能的混雜因素作為配對(duì)條件，為每個(gè)試驗(yàn)兌現(xiàn)選配對(duì)照。（1）增加組間的可比性。如年齡、性別、病情等作為配對(duì)的因素，為試驗(yàn)組研究對(duì)象選配年齡、性別和病情相同或近似的對(duì)照組（2）對(duì)照組以1:1和1:2配對(duì)設(shè)計(jì)為多見(jiàn)，最多不宜超過(guò)1:4。五、其他分類(fēnlèi)：

對(duì)照的設(shè)立主要基于研究的目的，不同的研究目的選擇的對(duì)照有所不同，可以多種情況組合。共十三頁(yè)共十三頁(yè)謝謝(xièxie)聆聽(tīng)！共十三頁(yè)內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第四講臨床科研中對(duì)照的原則與方法。設(shè)立對(duì)照是臨床研究的重要原則，也是科學(xué)研究的一個(gè)(yīɡè)基本要求。目的是評(píng)價(jià)有試驗(yàn)措施與無(wú)此措施的效