ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班講義 腦卒中及監(jiān)護(hù)護(hù)理

腦卒中及監(jiān)護(hù)護(hù)理首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院楊莘1內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險(xiǎn)因素五、腦梗死六、出血卒中七、卒中監(jiān)護(hù)2

一、引言卒中是非常嚴(yán)重的健康問(wèn)題，是引起人類死亡的前三位原因。在全球每年5050萬(wàn)死亡人口中，由于卒中死亡的為440萬(wàn)，占9％。大量的生存病人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全球總?cè)丝诘?％（1000/10萬(wàn)）。3卒中帶給我們什么？

曾有人這樣描述卒中：“沒(méi)有哪種疾病像卒中這樣在瞬間讓一個(gè)人的尊嚴(yán)喪失殆盡——口眼歪斜、言語(yǔ)不清、肢體廢用、意識(shí)模糊、甚至生命垂危?！币?卒中帶給我們什么？雖然大多數(shù)卒中患者能夠重返家庭但８７％的病例日常生活受限資料表明１６％的卒中幸存者在醫(yī)院監(jiān)護(hù)３１％的病例生活需要幫助２０％的病例走路需攙扶７１％的病例語(yǔ)言功能受損卒中不僅帶給患者痛苦其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

引言5卒中帶給我們什么？在未來(lái)的十年中，僅卒中、心臟病和糖尿病就將給中國(guó)帶來(lái)至少5500億美元的收入損失至少80%的卒中、心臟病和糖尿病是可以預(yù)防的資料來(lái)源：WHO引言6內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險(xiǎn)因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護(hù)7二、腦卒中（stroke）概念急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或至少迅速（數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應(yīng)癥狀和體征。通常是指腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床綜合征。按WHO腦卒中及其他腦血管病特別工作組報(bào)告8內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險(xiǎn)因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護(hù)9三、腦卒中（stroke）分類

蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死10內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、腦卒中的危險(xiǎn)因素五、腦卒中的治療原則六、腦梗死研究進(jìn)展七、出血卒中研究進(jìn)展八、卒中監(jiān)護(hù)11四、腦卒中的危險(xiǎn)因素不可控制的危險(xiǎn)因素可控制的危險(xiǎn)因素可能的危險(xiǎn)因素12自己不可控制的危險(xiǎn)因素年齡季節(jié)和氣候家族史四、腦卒中的危險(xiǎn)因素13四、腦卒中的危險(xiǎn)因素自己可控制的危險(xiǎn)因素TIA高血壓糖尿病心臟病吸煙血脂異常14四、腦卒中的危險(xiǎn)因素可能的危險(xiǎn)因素肥胖體力活動(dòng)少過(guò)度飲酒高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)激素替代治療口服替代治療15內(nèi)容一、引言二、腦卒中定義三、腦卒中分類四、危險(xiǎn)因素五、治療原則六、腦梗死七、出血卒中八、卒中監(jiān)護(hù)16五、腦梗死（一）發(fā)病原因（二）臨床表現(xiàn)（三）治療原則17（一）腦梗死發(fā)病原因

血管壁的損害

血液流變學(xué)

血流動(dòng)力學(xué)五、腦梗死18

血栓形成的條件

血管內(nèi)皮受損

血流狀態(tài)的改變（速度、方向）

血液凝固性增加五、腦梗死19血管內(nèi)皮細(xì)胞作用

內(nèi)皮薄膜屏障作用

分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，抑制凝血酶作用

合成前列環(huán)素抑制血小板的粘集

分泌二磷酸腺苷酶使ADP轉(zhuǎn)為腺嘌呤核苷酸

內(nèi)皮細(xì)胞表面含硫酸乙酰肝素抗凝血酶作用

又含

-巨球蛋白抑制凝血因子活化

生成纖溶酶原活化因子促纖維蛋白溶解五、腦梗死20血管內(nèi)皮細(xì)胞受損

內(nèi)皮細(xì)胞下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白使血小板及纖維蛋白原黏著在暴露的血管壁上

血小板黏附反應(yīng)內(nèi)皮下膠原使血小板活化血小板黏著在裸露的膠原纖維血小板釋放反應(yīng)（如釋放促凝物質(zhì)ADP）血小板凝集反應(yīng)（伸出偽足、粘性變態(tài)）

內(nèi)皮下膠原激活凝血因子，促進(jìn)血液凝固五、腦梗死21血流狀態(tài)的改變狀態(tài)：血流緩慢渦流形成機(jī)理：使血小板進(jìn)入邊流激活的凝血因子及凝血酶——促進(jìn)凝血過(guò)程如：

下肢比上肢易形成血栓腦血栓多在夜間發(fā)生動(dòng)脈瘤易形成血栓五、腦梗死22血液凝固性增加

血液凝固性增加促進(jìn)血液的凝固：1、癌細(xì)胞釋放凝血因子—胰腺癌、胃癌、乳腺癌等2、大手術(shù)后、妊娠和產(chǎn)后3、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的傾向

——主要由于血小板增多，粘性增強(qiáng)五、腦梗死23血栓形成過(guò)程1、血管內(nèi)膜粗糙、血小板沉積

——形成小丘，隨之出現(xiàn)渦流2、血小板繼續(xù)沉積形成小梁

——小梁周圍有白細(xì)胞附著（白色血栓）3、小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)

——網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞（混合血栓）4、血管腔阻塞，局部血流停滯

——血液凝固（紅色血栓）五、腦梗死24血栓的結(jié)局1、軟化、溶解、吸收

——小血栓完全溶解

——大血栓部分溶解、軟化脫落形成血栓栓子2、機(jī)化與再通

肉芽組織長(zhǎng)進(jìn)血栓——機(jī)化

血栓干燥后出現(xiàn)的裂縫——使血流再通3、鈣化五、腦梗死25五、腦梗死26大腦前動(dòng)脈梗塞五、腦梗死27腦梗死（中動(dòng)脈）腦萎縮五、腦梗死28小腦梗死五、腦梗死29（二）腦梗死臨床觀察動(dòng)脈硬化性腦梗死頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死腦栓塞五、腦梗死30動(dòng)脈硬化性腦梗死輕度頭痛--缺血側(cè)頭部為主眼球后部疼痛意識(shí)清楚（頸動(dòng)脈）意識(shí)不清（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死）大腦半球較大區(qū)域梗死、缺血、水腫可影響間腦和腦干的功能，而在起病后不久出現(xiàn)意識(shí)障礙（二）腦梗死臨床觀察31頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙主側(cè)半球病變常伴不同程度的失語(yǔ)非主側(cè)半球病變伴偏癱無(wú)知癥兩眼向病灶側(cè)凝視（二）腦梗死臨床觀察32椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死眩暈、眼球震顫、復(fù)視、同向偏盲皮質(zhì)性失明、眼肌麻痹發(fā)音不清、吞咽困難肢體共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓或感覺(jué)障礙、四肢癱瘓后枕部頭痛（二）腦梗死臨床觀察33腦栓塞由于異常的物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈，造成血流阻塞而產(chǎn)生腦梗死（二）腦梗死臨床觀察34腦栓塞意識(shí)模糊、頭痛或抽搐面癱、上肢單癱、偏癱失語(yǔ)、局灶性抽搐眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓等椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（二）腦梗死臨床觀察35（三）腦梗死治療原則1、時(shí)間就是大腦—溶栓治療

——積極及時(shí)治療超早期和急性期2、盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)、搶救半暗帶、

改善微循環(huán)、阻斷腦梗死的病理過(guò)程3、監(jiān)護(hù)和護(hù)理——改善一般情況、防治并發(fā)癥4、調(diào)整血壓、監(jiān)護(hù)血壓的動(dòng)態(tài)變化5、糾正缺血性腦水腫

——適時(shí)應(yīng)用脫水降顱壓藥366、糾正血糖

7、針對(duì)缺血后啟動(dòng)的神經(jīng)元凋亡的不同機(jī)制——及時(shí)應(yīng)用細(xì)胞保護(hù)劑（鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑）8、全身亞低溫治療（32-35℃）（五）腦梗死治療原則37六、出血性卒中（一）腦出血定義（二）腦出血病因（三）腦出血病理過(guò)程（四）腦出血臨床觀察（五）腦出血治療原則38（一）腦出血

（intracerebralhemorrhageICH）

腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管的病變出血，以動(dòng)脈出血為多見(jiàn)，血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積聚形成腦內(nèi)血腫。腦出血39（二）腦出血病理過(guò)程小量?jī)H滲透在神經(jīng)纖維之間，破壞較少大量，血液在腦組織內(nèi)積聚形成血腫，壓迫周圍腦組織，撕裂神經(jīng)纖維間的橫靜脈使血腫↑，血液成份（凝血酶、細(xì)胞因子IL-1，TNF-α、血紅蛋白）的溶出等致使血腫周圍的腦組織可在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成明顯腦水腫、缺血和點(diǎn)狀的微出血，血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，導(dǎo)致臨近組織受壓移位以至形成腦疝。腦出血40（二）腦出血病理過(guò)程腦內(nèi)血腫和腦水腫可向內(nèi)壓迫腦室使之移位，向下壓迫丘腦、下丘腦，引起嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。幕上血腫時(shí)，中腦受壓的危險(xiǎn)性很大；小腦血腫時(shí)，延髓易于受下疝的小腦扁桃體壓迫。腦內(nèi)血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成繼發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血41動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤破裂腦出血二、腦出血病理過(guò)程腦出血42腦出血43（三）腦出血臨床觀察殼核出血腦橋出血小腦出血腦室出血

腦出血44

殼核出血

(putaminalhemorrhage)最常見(jiàn)，約占60%。由于損傷到內(nèi)囊故稱為內(nèi)囊出血。頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀“三偏”癥狀，即偏癱、偏感覺(jué)障礙和偏盲。失語(yǔ)癥（主側(cè)），腦出血患者亦可發(fā)生頂葉綜合征，如體象障礙（偏癱無(wú)知癥，幻多肢，錯(cuò)覺(jué)性肢體移位等），失結(jié)構(gòu)癥，地理定向障礙等。記憶力、分析理解、計(jì)算等智能活動(dòng)往往在腦出血后明顯減退。（三）腦出血臨床觀察45

殼核出血

(putaminalhemorrhage)偏癱：出血病灶對(duì)側(cè)的肢體偏癱，癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺，呼氣時(shí)癱側(cè)面頰鼓起較高。癱瘓肢體由弛緩性癱瘓逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，呈典型上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱偏感覺(jué)障礙：出血灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退，用針刺激肢體、面部時(shí)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。偏盲：病灶對(duì)側(cè)同向偏盲，主要是由于經(jīng)過(guò)內(nèi)囊的視放射受累所致（三）腦出血臨床觀察46腦橋出血(pontinehemorrhage)劇烈頭痛、頭暈、眼花、墜地、嘔吐、復(fù)視、吶吃、難咽、一側(cè)面部發(fā)麻等癥狀意識(shí)--數(shù)分鐘內(nèi)深度昏迷一側(cè)腦橋表現(xiàn)為交叉性癱瘓，即出血側(cè)面部癱瘓和對(duì)側(cè)上下肢弛緩性癱瘓“凝視癱肢”狀--頭和兩眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)波及兩側(cè)--兩側(cè)面部和肢體均癱瘓--呈弛緩性。少數(shù)呈痙攣性或呈去腦強(qiáng)直雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。頭和兩眼位置回到正中兩側(cè)瞳孔極度縮小（三）腦出血臨床觀察47腦橋出血(pontinehemorrhage)丘腦下部體溫調(diào)節(jié)障礙而使體溫急劇上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)呼吸中樞--不規(guī)則呼吸，早期出現(xiàn)呼吸困難腦橋出血--如兩側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓失調(diào)、體溫不斷上升或突然下降則提示病情危重。（三）腦出血臨床觀察48

小腦出血

(cerebellarhemorrhage)急性顱內(nèi)壓增高--腦干受壓--枕大孔疝起病急驟--病情兇險(xiǎn)--即刻深度昏迷--呼吸停止神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊瞳孔往往縮小，兩眼球向病變對(duì)側(cè)同向凝視，病變側(cè)肢體動(dòng)作共濟(jì)失調(diào)癱瘓不明顯顱神經(jīng)麻痹癥狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直（三）腦出血臨床觀察49

腦室出血

（intraventricularhemorrhageIVH）

腦室出血多由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個(gè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)。小腦出血和腦橋出血也可破入到第四腦室意識(shí)在1～2小時(shí)內(nèi)深度昏迷四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓（弛緩性癱瘓）雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。所有腱反射均引不出強(qiáng)直性痙攣或去腦強(qiáng)直狀態(tài)嘔吐咖啡色殘?jiān)鼧右后w高熱、多汗和瞳孔極度縮小呼吸深沉帶有鼾聲，后轉(zhuǎn)為淺速和不規(guī)則（三）腦出血臨床觀察50（四）ICH現(xiàn)代治療治療原則治療方法腦出血51ICH治療原則盡早治療個(gè)體化治療整體治療長(zhǎng)期治療腦出血52ICH治療方法內(nèi)科治療

一般治療調(diào)整血壓控制腦水腫止血治療外科治療康復(fù)治療預(yù)防性治療腦出血53ICH治療方法--一般治療臥床監(jiān)測(cè)生命體征瞳孔、意識(shí)保持呼吸道通暢充分給氧抗感染、維持血糖維持水電平衡腦出血54ICH治療方法--調(diào)整血壓發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓比腦梗死更積極控制高血壓病人

MAP<130mmHgICP的病人腦灌注壓持續(xù)>70mmHg剛手術(shù)的病人避免MAP>110mmHgMAP=（收縮壓+2倍舒張壓）/3降低血壓能↓小動(dòng)脈再出血的危險(xiǎn)；過(guò)度↓可使腦灌注↓腦損傷加重，特別是ICP升高時(shí)腦出血55ICH治療方法—病因治療高血壓性腦出血—控制血壓，防止再出血凝血機(jī)制紊亂所致的顱內(nèi)出血—止血藥血管畸形—手術(shù)、血管內(nèi)治療開(kāi)顱清除術(shù)—血腫穿刺抽吸腦出血56ICH治療方法—控制腦血腫甘露醇（0.25～0.5g/kg靜脈）,每隔6h給一次。通常每天的最大量是2g/kg。白蛋白（10%）50-100ml，每日1次iv速尿—20-40mg/次，每日2-4次im或iv復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，3-6h滴完腦出血57ICH治療方法--止血治療

常用藥物如華法令、魚精蛋白、6-氨基己酸、凝血因子Ⅷ和新鮮血小板。腦出血58腦卒中監(jiān)護(hù)護(hù)理

腦卒中重癥監(jiān)護(hù)臨床觀察與護(hù)理

腦功能監(jiān)測(cè)技術(shù)腦功能量化評(píng)分

腦卒中重癥監(jiān)護(hù)59腦血管病重癥監(jiān)護(hù)

重癥腦卒中患者短期住入實(shí)施高技術(shù)環(huán)境密切監(jiān)護(hù)的病房60腦血管病重癥監(jiān)護(hù)

對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查和細(xì)致的床邊病情觀察，連續(xù)或定期監(jiān)測(cè)重要器官功能，及時(shí)實(shí)施有效的治療與護(hù)理61主要內(nèi)容

腦卒中重癥監(jiān)護(hù)臨床觀察與護(hù)理

腦功能監(jiān)測(cè)技術(shù)腦功能量化評(píng)分

腦功能監(jiān)測(cè)技術(shù)62腦功能監(jiān)護(hù)技術(shù)腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦微透析監(jiān)測(cè)技術(shù)63腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)√◆

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）◆經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）◆腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)64顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)Intracranialpressure,ICP

通過(guò)傳感器將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換成電能，在通過(guò)外設(shè)裝置顯示數(shù)值并記錄65顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)Intracranialpressure,ICP●

腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)●

硬膜下壓監(jiān)測(cè)●

硬膜外壓監(jiān)測(cè)66顱內(nèi)壓--腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)●方法

將硅膠管插入側(cè)腦室，外接傳感器和監(jiān)測(cè)儀●注意時(shí)間不宜超過(guò)一周●優(yōu)點(diǎn)

操作簡(jiǎn)單，測(cè)量準(zhǔn)確可靠，即能監(jiān)測(cè)ICP有能監(jiān)測(cè)腦脊液并能行腦室造影，腦室引流67腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用物1.穿刺針2.壓力套裝3.加壓輸血袋68腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用物1.血壓插件2.固定器69腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用物70多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀71727374顱內(nèi)壓—硬腦膜下壓監(jiān)測(cè)●方法

開(kāi)放硬腦膜，中空螺栓置入蛛網(wǎng)膜表面●注意

壓力受多種因素干擾而準(zhǔn)確性差75顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀76硬膜外光纖傳感器

7778顱內(nèi)壓—硬腦膜外壓監(jiān)測(cè)●方法

傳感器直接置于硬腦膜外因腦膜未被破壞而感染的危險(xiǎn)性小79有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)壓力測(cè)定參數(shù)變化正常＜15mmHg

輕度顱內(nèi)壓增高15-20mmHg

中度顱內(nèi)壓增高21-40mmHg

重度顱內(nèi)壓增高＞40mmHg

硬腦膜外比腦室內(nèi)壓高2-3mmHg80有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)

顱內(nèi)壓測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)要求條件高，并發(fā)癥多，如顱內(nèi)感染、腦脊液漏和顱內(nèi)出血81有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格無(wú)菌操作防止打折脫落減少干擾因素82腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

◆

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）√◆經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）◆腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)83TCD無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)方法

參數(shù)變化84TCD無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓-監(jiān)測(cè)方法

將2MHz脈沖式探頭放在顱骨較薄處，當(dāng)聲波抵達(dá)血管時(shí)，可反射出紅細(xì)胞流動(dòng)的信號(hào)，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)分析反射與接收超聲波頻率之間的變化量，計(jì)算出血管內(nèi)紅細(xì)胞的流動(dòng)速度85TCD無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓-監(jiān)測(cè)參數(shù)ICP增高TCD參數(shù)變化收縮期峰血流速度（Vs）↓舒張期末峰血流速度（Vd）↓平均峰血流速度（Vm）↓動(dòng)脈指數(shù)（PI）（Vs-Vd）/Vm↑阻力指數(shù)（RI）（Vs-Vd）/Vs↑86腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)◆

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）◆經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）√◆腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)87腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)原理氧消耗使動(dòng)靜脈氧含量生產(chǎn)差值

腦血氧飽和度變化先于EEG變化（缺氧結(jié)果），不受低溫動(dòng)脈收縮和低壓循環(huán)停止的影響88腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)

--經(jīng)皮血氧飽和度

將紅外線監(jiān)測(cè)探頭放置病人指端，測(cè)到指端小動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)的氧和血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)正常值94-100%89腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)

--經(jīng)皮血氧飽和度顯示指脈波形不良原因傳感器位置不妥甲下血腫感染涂油全身或末稍循環(huán)差同側(cè)正在測(cè)量血壓90腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)

--頸靜脈血氧飽和度光纖導(dǎo)管放入頸靜脈球持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，反映全腦的氧供需平衡

正常值55-68%，＜50%腦血流不能滿足腦代謝，＞70%腦血流過(guò)度灌注91腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)

--腦氧飽和度

探頭固定額部連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，反映局部腦組織氧供需平衡氧飽和度為A-V脈混合值。（70-80%是V成份），＜50%異常92腦功能監(jiān)護(hù)技術(shù)腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦微透析監(jiān)測(cè)技術(shù)93腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)√視頻腦電（EEG）監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測(cè)94視頻腦電監(jiān)測(cè)

腦部自發(fā)性電活動(dòng)經(jīng)頭皮或顱內(nèi)深部電極采集后，輸入電子放大器記錄顯示出來(lái)95視頻腦電監(jiān)測(cè)采用10導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，即雙耳、雙頂、雙額、雙顳及雙枕10個(gè)電極96視頻腦電監(jiān)測(cè)

反應(yīng)錐體細(xì)胞缺血、缺氧敏感，監(jiān)測(cè)皮層缺血反應(yīng)癲癇活動(dòng)敏感、監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性癲癇發(fā)作97腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)

視頻腦電（EEG）監(jiān)測(cè)

√誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測(cè)98誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測(cè)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激過(guò)程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)99誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓增高時(shí)的EP改變

SEP：N13-N20（代表中樞傳導(dǎo)時(shí)間）波幅壓縮消失，潛伏期延長(zhǎng)

BAEP：V波幅下降，絕對(duì)潛伏期延長(zhǎng)，其他波的波峰期潛伏期延長(zhǎng)

VEP：P100潛伏期延長(zhǎng)，晚期波成份的N2、P2潛伏期延長(zhǎng)100誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)：提供時(shí)間窗監(jiān)測(cè)腦細(xì)胞水腫：用于無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)定位作用：床邊操作，發(fā)現(xiàn)新的病灶及演變過(guò)程監(jiān)測(cè)癲癇活動(dòng)：非驚厥性癲癇29%，其中持續(xù)狀態(tài)60%協(xié)助治療與醫(yī)療決策101腦功能監(jiān)護(hù)技術(shù)腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦微透析監(jiān)測(cè)技術(shù)102腦微透析監(jiān)測(cè)技術(shù)是一種床邊連續(xù)性監(jiān)測(cè)腦內(nèi)生化功能的一種技術(shù)微透泵、導(dǎo)管及微透液樣本小瓶103腦微透析監(jiān)測(cè)技術(shù)

當(dāng)出現(xiàn)高顱內(nèi)壓及低腦灌流壓，腦內(nèi)生化物質(zhì)會(huì)有:乳酸鹽/丙酮酸鹽比值增高甘油水平增高或谷氨酸鹽水平增高等變化104腦功能監(jiān)護(hù)技術(shù)腦血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦微透析監(jiān)測(cè)技術(shù)105多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀---監(jiān)測(cè)生命體征體溫:皮膚傳感器心率、脈搏、心電圖同時(shí)顯示呼吸:功能和異常呼吸型態(tài)判斷血壓:不受周圍動(dòng)脈舒縮的影響PETCO2：代替血?dú)夥治鯯PO2：血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)106107主要內(nèi)容

腦卒中重癥監(jiān)護(hù)臨床觀察與護(hù)理

腦功能監(jiān)測(cè)技術(shù)腦功能量化評(píng)分腦功能量化評(píng)分108急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分法-APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)√急性生理學(xué)評(píng)分(A項(xiàng))

GCS昏迷計(jì)分評(píng)分(A項(xiàng))

年齡評(píng)分（B項(xiàng)）慢性健康狀況評(píng)分(C項(xiàng))

109評(píng)分法—急性生理學(xué)評(píng)分

常用的生命指征、血常規(guī)、血生化和血?dú)庵笜?biāo)構(gòu)成，各指標(biāo)按偏離正常值的程度計(jì)0至+4分，偏離越多計(jì)分越高

110生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4直腸溫度（C）≥4139—40.938.5--38.936—38.434--35.532--33.930—31.9≤29.9急性生理學(xué)評(píng)分—直腸溫度（℃）111生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4平均動(dòng)脈血壓（mmHg)≥160130-159110-12970-10950-69≤49急性生理學(xué)評(píng)分—平均動(dòng)脈血壓（mmHg）112生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4心率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39急性生理學(xué)評(píng)分—心率（次/分）113生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4呼吸頻率（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5急性生理學(xué)評(píng)分—呼吸頻率（次/分）114生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4(A-a)DO2（FiO2≥0.5時(shí)）≥500350-499200-349＜200急性生理學(xué)評(píng)分—肺泡動(dòng)脈血氧剃度（mmHg）115生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4PaO2（FiO2＜0.5時(shí)）＞7061-7055-60＜55急性生理學(xué)評(píng)分—?jiǎng)用}氧分壓（mmHg）116生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4動(dòng)脈血PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33--7.497.25--7.327.15—7.24<7.15急性生理學(xué)評(píng)分—?jiǎng)用}血PH117生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4血清Na+（mmol/L)≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110急性生理學(xué)評(píng)分—血清Na+（mmol/L)118生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4血清K+（mmol/L)≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9<2.5急性生理學(xué)評(píng)分—血清k+（mmol/L)119生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4血清肌酐（急性腎衰分?jǐn)?shù)加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4<0.5急性生理學(xué)評(píng)分—血清肌酐（mmol/L)120生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4血球比積（%）≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9<20急性生理學(xué)評(píng)分—血球比積（%）121生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4白細(xì)胞總數(shù)（109/L）≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9<1急性生理學(xué)評(píng)分—白細(xì)胞總數(shù)（109/L）122生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4血清HCO3-（mmol/L)≥5241-51.932-40.922-31.918-21.915-17.9<15急性生理學(xué)評(píng)分—血清HCO3-（mmol/L)123客觀定量評(píng)分--APACHEⅡ

急性生理學(xué)評(píng)分(A項(xiàng))

√GCS昏迷計(jì)分評(píng)分(A項(xiàng))

年齡評(píng)分（B項(xiàng)）慢性健康狀況評(píng)分(C項(xiàng))

124GCS昏迷計(jì)分評(píng)分評(píng)分包括三項(xiàng)睜眼反應(yīng)肢體活動(dòng)語(yǔ)言反應(yīng)

正常者總分15分，7分以下昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。病情越重得分越低125GCS評(píng)分(Glasgowcomascale)睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1

語(yǔ)言反應(yīng)言語(yǔ)正常5

言語(yǔ)不當(dāng)4

言語(yǔ)錯(cuò)亂3

言語(yǔ)難辯2

不語(yǔ)1

126GCS評(píng)分(Glasgowcomascale)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1判斷

13-15

輕度

9-12

中度

3-8

重度

127客觀定量評(píng)分--APACHEⅡ

急性生理學(xué)評(píng)分(A項(xiàng))

GCS昏迷計(jì)分評(píng)分(A項(xiàng))

√年齡評(píng)分（B項(xiàng)）慢性健康狀況評(píng)分(C項(xiàng))

128評(píng)分方法--年齡評(píng)分(B項(xiàng))44-75歲共分5個(gè)評(píng)分段，分值0-6分年齡（歲）∠4445-5455-6465-74≥75分值（分）

02356129

慢性健康狀況（CPS），指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分評(píng)分方法

--慢性健康狀況評(píng)價(jià)評(píng)分（C項(xiàng)）非手術(shù)或急診手術(shù)病人：5分選擇手術(shù)后病人：2分130客觀定量評(píng)分--APACHEⅡ

APACHEⅡ總分=A項(xiàng)+B項(xiàng)+C項(xiàng)A項(xiàng)=急性生理學(xué)評(píng)分+GCS評(píng)分總分值0-71

病情越重總分越高131危重監(jiān)護(hù)綜合指標(biāo)

以簡(jiǎn)短時(shí)間，于病人床旁就能得到關(guān)鍵的生化檢驗(yàn)結(jié)果并即可運(yùn)用其提供生命信息，指導(dǎo)有效的治療和護(hù)理護(hù)士從醫(yī)師提出需要至得到測(cè)試結(jié)果在5分鐘之內(nèi)完成132主要內(nèi)容

腦卒中重癥監(jiān)護(hù)臨床觀察與護(hù)理

腦功能監(jiān)測(cè)技術(shù)腦功能量化評(píng)分133臨床觀察與護(hù)理膀胱的護(hù)理腸道的護(hù)理

預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

√

意識(shí)障礙

瞳孔的觀察

生命體征監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂觀察肢體活動(dòng)134意識(shí)障礙—嗜睡持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后即又入睡135意識(shí)障礙—昏睡

處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)136意識(shí)障礙—昏迷淺昏迷中度昏迷重度昏迷137意識(shí)障礙—淺昏迷意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變138意識(shí)障礙—中昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對(duì)光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁139意識(shí)障礙—深昏迷對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁140特殊意識(shí)障礙

去皮質(zhì)綜合征

無(wú)動(dòng)性緘默癥

閉鎖綜合征

141特殊意識(shí)障礙--去皮質(zhì)綜合征病人對(duì)外界的刺激不能產(chǎn)生有意識(shí)的反應(yīng)，對(duì)言語(yǔ)、疼痛刺激無(wú)反應(yīng)

大腦腳以上或皮質(zhì)受損142Decerebrateposturing去腦姿勢(shì)

143Decorticateposturing去皮質(zhì)姿勢(shì)

144特殊意識(shí)障礙--無(wú)動(dòng)性緘默癥

病人能注視檢查者和周圍的人，貌似醒覺(jué)，但緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)。肌肉松弛，無(wú)錐體束征，大小便失禁。任何刺激也不能使其真正清醒，存在睡眠覺(jué)醒周期。中腦至間腦以上上行激活系統(tǒng)部分受損145特殊意識(shí)障礙--閉鎖綜合征

神志清楚，眼球活動(dòng)正常，但不能言語(yǔ)，不能活動(dòng)，僅以眼球活動(dòng)示意腦橋腹側(cè)病變146臨床觀察與護(hù)理膀胱的護(hù)理腸道的護(hù)理

預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

意識(shí)障礙

√

瞳孔的觀察

生命體征監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動(dòng)147瞳孔受多根腦神經(jīng)的支配，其變化可以反應(yīng)腦的功能。檢查瞳孔時(shí)，光線要充足，兩眼照明要均等。先觀察瞳孔的大小、形狀是否等大等圓再檢查對(duì)光反射臨床觀察與護(hù)理—瞳孔148

瞳孔的觀察

用瞳孔大、小標(biāo)尺來(lái)測(cè)定，瞳孔的靈敏度用遲鈍（+）靈敏（++）消失（-）來(lái)表示臨床觀察與護(hù)理—瞳孔149瞳孔的大小正常瞳孔直徑為3--4mm兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小臨床觀察與護(hù)理—瞳孔150瞳孔的大小新生兒與老年人瞳孔較小青年人則較大遠(yuǎn)視眼瞳孔較小近視眼較大睡眠及缺氧時(shí)瞳孔擴(kuò)大臨床觀察與護(hù)理—瞳孔151對(duì)光反射光源從眼外側(cè)移至瞳孔，可見(jiàn)瞳孔明顯縮小，移開(kāi)光源瞳孔擴(kuò)大到原來(lái)形狀，同方法查另一眼檢查瞳孔對(duì)光反射時(shí)囑病人注視遠(yuǎn)方，以手電筒光垂直照射瞳孔臨床觀察與護(hù)理—瞳孔152對(duì)光反射直接對(duì)光反射用手電筒的光直接照射一側(cè)瞳孔觀察臨床觀察與護(hù)理—瞳孔變化間接對(duì)光反射以手遮隔光線檢查對(duì)側(cè)瞳孔的對(duì)光反射153臨床觀察與護(hù)理—瞳孔變化病灶側(cè)瞳孔縮小-繼而瞳孔擴(kuò)大腦疝早期

雙瞳縮小光反應(yīng)遲鈍橋腦或腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血154雙瞳時(shí)大時(shí)小不定腦干損傷一側(cè)瞳孔擴(kuò)大中腦受壓

雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大對(duì)光反應(yīng)消失腦干缺氧和腦疝晚期臨床觀察與護(hù)理—瞳孔變化155臨床觀察與護(hù)理膀胱的護(hù)理腸道的護(hù)理

預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

意識(shí)障礙瞳孔的觀察

√

生命體征監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動(dòng)156體溫不升、低熱或過(guò)高脈搏速率和節(jié)律，脈搏宏大有力變慢→顱內(nèi)壓增高呼吸速率和型態(tài)，呼吸慢而深→顱內(nèi)壓增高血壓血壓和脈壓差，血壓高脈壓差增大→顱內(nèi)壓增高

臨床觀察與護(hù)理—生命體征157吸收熱加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理感染熱查找部位做細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用抗生素治療采取相應(yīng)的措施中樞熱物理降溫和氧氣吸入以減少腦細(xì)胞耗氧量包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽

(缺血性腦血管病禁用）臨床觀察與護(hù)理—高熱158

動(dòng)脈舒張壓>17.3kpa（130）

收縮壓>29.3Kpa（220）

藥物調(diào)整壓寧定

排除影響血壓增高的因素臨床觀察與護(hù)理--血壓●159臨床觀察與護(hù)理--血壓

排除影響血壓增高的因素

嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換160

對(duì)策：體位清除呼吸道分泌物氣管切開(kāi)臨床觀察與護(hù)理--呼吸

觀察：缺氧狀態(tài)161臨床觀察與護(hù)理膀胱的護(hù)理腸道的護(hù)理

預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

意識(shí)障礙瞳孔的觀察生命體征監(jiān)護(hù)

√預(yù)防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動(dòng)162預(yù)防并發(fā)癥肺部感染應(yīng)急性潰瘍腎功能損害癲癇持續(xù)狀態(tài)163并發(fā)癥預(yù)防---神經(jīng)源性肺水腫

原因1：

急重癥腦血管病，顱內(nèi)高壓，引起丘腦下部功能紊亂，中樞交感神經(jīng)，釋放大量?jī)翰璺影罚怪車苁湛s，血液從高阻的體循環(huán)向低阻的肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，肺血容量增加，肺毛細(xì)血管壓力升高，而誘發(fā)肺水腫164并發(fā)癥預(yù)防---神經(jīng)源性肺水腫原因2

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷導(dǎo)致體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放，使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增高，肺毛細(xì)血管流體靜壓增高，致使動(dòng)-靜脈分流，加重左心負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)左心功能衰竭而加重肺部淤血。165并發(fā)癥預(yù)防---神經(jīng)源性肺水腫原因3顱內(nèi)高壓引起的頻繁嘔吐，患者昏迷狀態(tài)下誤吸入酸性胃液，可使肺組織發(fā)生急性損傷，引起急性肺水腫166并發(fā)癥預(yù)防---神經(jīng)源性肺水腫對(duì)策脫水降顱壓是關(guān)鍵保持呼吸道通暢是首要措施避免口腔內(nèi)分泌物吸入

167預(yù)防誤吸吸入性肺炎是一個(gè)可以預(yù)防的并發(fā)癥,它可以致使患者的恢復(fù)進(jìn)程推遲好幾個(gè)星期甚至也可能是致命的誤吸可以是無(wú)聲的對(duì)于昏迷或嗜睡的患者,需要留置鼻胃管**注意:體內(nèi)留置了鼻胃管的患者也可能會(huì)發(fā)生無(wú)聲的嘔吐和誤吸168預(yù)防誤吸

如果懷疑患者不具備安全吞咽流質(zhì)或食物的能力,就不能給患者喂食如果患者出現(xiàn)嗜睡,構(gòu)音障礙,流涎,不能按要求立即進(jìn)行有效的咳嗽的話,應(yīng)該讓語(yǔ)言治療師對(duì)其進(jìn)行治療患者必須神志清楚,具備足以使身子坐直的平衡力,才能安全地經(jīng)口進(jìn)食169并發(fā)癥預(yù)防---應(yīng)急性潰瘍

原因直接損傷丘腦和丘腦下部間接刺激下丘腦或腦干植物神經(jīng)對(duì)策1．觀察嘔吐物、大便的顏色、量及化驗(yàn)報(bào)告2．觀察有無(wú)貧血，面色蒼白、發(fā)紺、呼吸加快、心悸、血壓下降3．記錄24小時(shí)出入量170并發(fā)癥預(yù)防---腎功能損害腦部病變嚴(yán)重程度所致

腦損傷腎血管收縮血流↓皮質(zhì)損傷腎小管壞死

腦損傷神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂直接引起影響腎功能腦損傷神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂心肺功能障礙，造成腎缺血、缺氧腦損傷神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂腎素-血管緊張素分泌↑腎缺血加重171并發(fā)癥預(yù)防---腎功能損害藥物所致

脫水藥腎血管和腎小管的細(xì)胞膜通透性改變腎缺血，壞死（3-5d）老年人器官的退化性改變

年齡↑儲(chǔ)備功能↓（40歲開(kāi)始）172并發(fā)癥預(yù)防---腎功能損害監(jiān)測(cè)生命體征與腎功能（BUN、Cr、α1、β2微球蛋白）正確使用脫水藥加強(qiáng)老年人病情觀察及護(hù)理173并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理—壓瘡原因：昏迷、偏癱、高熱、營(yíng)養(yǎng)不良、物理刺激對(duì)策：1．評(píng)估全身情況，營(yíng)養(yǎng)狀況、感覺(jué)、自理能力2．建立翻身登記卡。2-3小時(shí)翻身1次，記錄皮膚的完整性3．皮膚護(hù)理每日2-4次4．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5．保持皮膚清潔，床鋪整潔松軟174并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理--深靜脈血栓

原因：長(zhǎng)期臥床，血液高凝狀態(tài)、靜脈炎、靜脈曲張。對(duì)策：使用彈力襪、早期活動(dòng)1．觀察下肢皮膚色澤、溫度、濕度、彈性2．觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)3．觀察病人臥床時(shí)間4．觀察病人自主活動(dòng)情況。5．了解病人的血液粘稠度和化驗(yàn)結(jié)果6．了解深靜脈穿刺的部位、時(shí)間175臨床觀察與護(hù)理膀胱的護(hù)理腸道的護(hù)理

預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

意識(shí)障礙

瞳孔的觀察

生命體征監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥

√

水電解質(zhì)紊亂臥位與活動(dòng)176臨床觀察與護(hù)理—水電解質(zhì)紊亂●觀察：失水電解質(zhì)紊亂●對(duì)策：監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)尿比重、尿量中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整飲食蛋白質(zhì)

平衡液生理鹽水177電解質(zhì)紊亂—高鈉觀察1周內(nèi)Na>150mmol/L（意識(shí)障礙、高滲脫水）1周后病變累及下丘腦ACTH異常分泌興奮醛固酮分泌滯鈉排鉀178電解質(zhì)紊亂—高糖血癥高血糖增加缺血后癲癇的發(fā)生高血糖加重缺血性神經(jīng)細(xì)胞損害高血糖加重梗塞灶缺血性腦損害179臨床觀察與護(hù)理膀胱的護(hù)理腸道的護(hù)理

預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

意識(shí)障礙

瞳孔的觀察

生命體征監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂

√臥位與活動(dòng)180●有無(wú)自主活動(dòng)

●

抽搐

●癱瘓是否加重保持良好肢體位置

臨床觀察與護(hù)理—臥位與活動(dòng)●181肢體的護(hù)理

必須關(guān)注患側(cè)肢體的情況,因?yàn)橛嘘P(guān)節(jié)受損的危險(xiǎn)不能使勁拽患者的胳膊,在擺放體位和搬運(yùn)患者的過(guò)程中要特別小心為患者進(jìn)行檫洗和穿衣服的時(shí)候注意不要將輕偏癱/偏癱側(cè)的胳膊抬高超過(guò)60度182體位昏迷或半清醒病人給予側(cè)臥位保證氣道的通暢如果顱內(nèi)壓增高體征,應(yīng)抬高床頭１５～３０度并且維持患者處于床正中位,以增加大腦靜脈血液回流183體位臥床休息－卒中患者應(yīng)臥床至生命體征平穩(wěn)并且能夠控制頭部和軀干為止患者盡可能在理療師評(píng)估后再開(kāi)始進(jìn)行活動(dòng)184體位－坐位當(dāng)患者能夠控制頭／頸部時(shí)，才能建議患者坐起來(lái)，這是為了避免氣道阻塞和累及呼吸功能不穩(wěn)定的坐位和姿勢(shì)會(huì)導(dǎo)致患者的肺活量降低，進(jìn)而減少肺底部的擴(kuò)張，增加肺底部萎陷的危險(xiǎn)185坐位一旦患者能夠從床上坐起來(lái)，剛開(kāi)始應(yīng)限制在一個(gè)較短的時(shí)間內(nèi)，然后逐步增強(qiáng)患者的耐受力使活動(dòng)和休息保持平衡對(duì)患者的恢復(fù)十分重要186坐位當(dāng)患者從床上坐起來(lái)的時(shí)候，要用枕頭和“卒中治療桌”將患側(cè)的胳膊支撐好在床上的坐姿床頭靠背架盡量垂直豎起頭部不支撐可自由活動(dòng)軀干挺直背部用軟枕墊起髖部屈曲成90o，雙膝伸展患膝下墊一軟枕，雙手對(duì)掌，十指交叉，伸直肘部，雙上肢置于餐桌上187體位和活動(dòng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能預(yù)防與活動(dòng)能力受損相關(guān)的并發(fā)癥促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)

從發(fā)病的第一天開(kāi)始，正確的體位就相當(dāng)重要188臨床觀察與護(hù)理

√膀胱的護(hù)理腸道的護(hù)理

預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

意識(shí)障礙

瞳孔的觀察

生命體征監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動(dòng)189膀胱的護(hù)理

大小便失禁是腦卒中發(fā)生后常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題大多數(shù)膀胱/腸道控制功能的喪失是由患者初始的相關(guān)控制功能減退引起的不重視膀胱/腸道的功能可能會(huì)影響康復(fù)190膀胱的護(hù)理

昏迷的腦卒中患者,應(yīng)該留置導(dǎo)尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評(píng)估出入量防止尿滁留和充溢性尿失禁長(zhǎng)期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進(jìn)行護(hù)理191臨床觀察與護(hù)理膀胱的護(hù)理

√腸道的護(hù)理預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

意識(shí)障礙

瞳孔的觀察

生命體征監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥

水電解質(zhì)紊亂臥位與活動(dòng)192腸道的護(hù)理便秘可能是由以下的原因引起:--癱瘓--脫水--經(jīng)口攝入量減少--過(guò)去腸道疾病史或通便劑的使用193腸道的護(hù)理如果不進(jìn)行處理,便秘可能會(huì)造成糞石嵌頓(腦卒中后的一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥),結(jié)果會(huì)造成:--膀胱排空不全--大小便失禁194腸道的護(hù)理便秘可能會(huì)造成糞石嵌頓(腦卒中后的一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥)觀察排便的方式便盆的使用有助于早期腸道運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練＊注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過(guò)度用力對(duì)于能夠活動(dòng)的患者應(yīng)避免使用便盆195臨床觀察與護(hù)理膀胱的護(hù)理腸道的護(hù)理

√預(yù)防跌到感覺(jué)缺失急性ICP增高腦疝

意識(shí)障礙

瞳孔的觀察

生命體征監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂臥位與活動(dòng)196預(yù)防摔傷腦卒中患者有摔傷的危險(xiǎn)有摔傷的危險(xiǎn)這一評(píng)估是每例腦卒中患者常規(guī)的護(hù)理評(píng)估隨著患者的病情變化定期進(jìn)行