膽囊結(jié)石診療規(guī)范

膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證手術(shù)適應(yīng)證：⑴有癥狀的膽囊結(jié)石。⑵有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等。⑶膽囊結(jié)石合并萎縮性膽囊。⑷對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，下列情況應(yīng)行手術(shù)治療：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2-3cm；②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性膽囊炎。2、手術(shù)禁忌證：合并出血性疾病，嚴(yán)重心臟疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)及麻醉者。診斷、鑒別診斷需要完善的檢查檢驗(yàn)肝膽胰脾彩超、磁共振胰膽管成像(MRCP)、肝膽脾MR平掃+強(qiáng)化+DWI、肝膽脾CT平掃+增強(qiáng)。三、術(shù)前評(píng)估需完善的檢查檢驗(yàn)血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、血脂、心肌酶、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型、腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA19-9、CA125）、心電圖、肺CT、超聲心動(dòng)圖、肺功能（不能配合檢查者改為動(dòng)脈血?dú)夥治觯p下肢靜脈彩超。術(shù)前評(píng)估：體能狀態(tài)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、VTE評(píng)估、心理評(píng)估、疼痛評(píng)估。治療方案1、無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，不需立即進(jìn)行膽囊切除，只需隨診觀察，并警惕繼發(fā)性膽總管結(jié)石的可能。如有以下情況應(yīng)手術(shù)治療：①易患膽囊癌的高危人群；②器官移植后免疫抑制的患者；③“瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者。手術(shù)治療術(shù)前6小時(shí)禁食，術(shù)前2小時(shí)飲10%葡萄糖300ml，糖尿病患者飲0.9%氯化鈉300ml。術(shù)前30分鐘靜點(diǎn)抗生素，抗生素應(yīng)用原則上不超過術(shù)后24小時(shí)。對(duì)于合并感染者留取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，術(shù)后選用敏感抗生素。術(shù)中縫合切口前予羅哌卡因切口周注射陣痛治療。術(shù)后當(dāng)日進(jìn)流食，離床活動(dòng)。根據(jù)病情術(shù)后1-2日出院。1.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管術(shù)：適用于病人情況差，不適宜手術(shù)；局部炎癥重，不同意膽囊切除術(shù)。2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)：具有切口小、痛苦輕、出血少、對(duì)腹腔臟器干擾輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式3.中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)：術(shù)中膽囊炎癥重，分離解剖困難等。4.保膽取石術(shù)：患者保膽手術(shù)意愿強(qiáng)烈，符合我科制定的保膽手術(shù)指征患者可行保膽手術(shù)治療。術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，予吸氧、多功能監(jiān)護(hù)，雙下肢驅(qū)動(dòng)治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成。有腹腔引流管者需關(guān)注引流是否通暢，引流液顏色及數(shù)量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、膽漏。注意觀察患者腹部體征變化。術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（包括時(shí)間、頻次）。術(shù)后兩天每天查血常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、凝血七項(xiàng)。術(shù)后根據(jù)病情或出現(xiàn)異常腹痛及腹部體征等情況，行腹部CT/彩超等檢查。術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥：術(shù)后出血臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后出現(xiàn)脈搏細(xì)速，血壓下降，血紅蛋白、紅細(xì)胞進(jìn)行性下降等失血性休克臨床表現(xiàn)；有腹腔引流管者，引流液中血液含量大且引流量多時(shí)，說明有術(shù)后腹腔出血。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)，影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT）處理原則①非手術(shù)治療術(shù)后出血較少，生命體征平穩(wěn)，可先采用非手術(shù)療法，可考慮試用靜脈給予止血藥：氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、酚磺乙胺、血凝酶等；輸血、輸液全身營(yíng)養(yǎng)支持；靜脈滴注生長(zhǎng)抑素等方法。②介入栓塞治療膽道出血可以應(yīng)用選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。腹腔出血可以應(yīng)用選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影明確出血部位。③手術(shù)治療術(shù)后出血量大，經(jīng)積極非手術(shù)治療及其它治療方式治療后出血仍無(wú)法控制，需在積極糾正休克情況下及時(shí)手術(shù)治療。膽漏臨床表現(xiàn)從引流管或者傷口引流出過多的和異常的膽汁，也可能由于腹腔內(nèi)膽汁積聚引起局限性或彌漫性腹膜炎。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)引流液膽紅素定量（腹腔穿刺液證實(shí)），影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT，MRCP，ERCP）處理原則伴有急性彌漫性腹膜炎者，盡早在72h以內(nèi)手術(shù)探查；無(wú)明顯腹膜炎的膽漏，首選非手術(shù)治療，充分引流，及時(shí)查明膽漏原因，并完善相關(guān)影像學(xué)檢查?？山?jīng)引流管逆行造影，了解膽漏原因及部位。術(shù)后出現(xiàn)黃疸、腹痛合并膽漏患者，需警惕術(shù)后繼發(fā)性膽管結(jié)石可能，需完善MRCP等檢查，如膽管結(jié)石明確，需行ERCP+ENBD及內(nèi)鏡取石術(shù)或手術(shù)取石治療。膽管損傷臨床表現(xiàn)術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽管炎合并不同程度黃疸。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)，影像學(xué)檢查（腹部超聲，腹部CT，MRCP，ERCP）處理原則術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸加重，考慮肝外膽管橫斷損傷并結(jié)扎，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在手術(shù)后3周再手術(shù)，使膽管被動(dòng)性擴(kuò)張，便于再次手術(shù)吻合。2.術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作，合并不同程度黃疸，考慮肝外膽管損傷合并