肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血診療規(guī)范

肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血一、基本概念門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征。目前臨床評價門靜脈壓力最常用的方法是肝靜脈壓力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)，其具有很好的重復(fù)性和可信度。HVPG正常范圍為3～5mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，≥12mmHg是形成靜脈曲張和(或)出血的閾值。HVPG變化對食管、胃底靜脈曲張的進(jìn)展、破裂出血風(fēng)險和死亡有預(yù)測價值。二、臨床表現(xiàn)同消化道出血，常見以下幾種：(一)嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。(二)失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。(三)貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血則呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血2～5小時，白細(xì)胞計數(shù)輕至中度升高，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化患者，如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。(四)發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。(五)氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達(dá)高峰，大多不超出14．3mmoI／L(40mg／d1)，3～4日后降至正常。三、輔助檢查(一)一般項目：血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血脂、血糖、凝血五項、AFP、術(shù)前四項、血型、乳酸、血氨、肌鈣蛋白、腦鈉肽、備血、心電圖、肝膽脾彩超或肝膽脾CT平掃（如入院前資料不除外肝癌則直接查肝膽脾強化CT，仍不能確定診斷可進(jìn)一步查肝臟強化MRI），胃鏡進(jìn)一步明確出血原因，必要時三腔兩囊管壓迫止血。(二)選查項目：1、針對肝硬化病因檢查A．肝炎后肝硬化需查：HBVDNA或HCVRNA；B．不除外自身免疫性肝病患者查免2、血清蛋白電泳、CRP、血沉、抗核抗體普、自身免疫性肝炎抗體。C．不除外血液淤積所致肝硬化患者查：門靜脈CTV、下腔靜脈CTV。2、上消化道出血后易出現(xiàn)腹水等并發(fā)癥腹水常規(guī)、腹水ADA、ALB、LDH，腹水腫瘤標(biāo)記物，必要時腹水超聲。3、有肝性腦病表現(xiàn)患者查：血氨、血氣分析。4、有發(fā)熱等感染癥狀需完善:降鈣素原、血培養(yǎng)、尿便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸腹水培養(yǎng)等病原學(xué)檢查。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)胃鏡檢查結(jié)果。當(dāng)內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示以下情況之一時，食管、胃底靜脈曲張出血的診斷即可成立：(1)曲張靜脈有活動性出血；(2)曲張靜脈上覆有"白色乳頭"；(3)曲張靜脈上覆有血凝塊或除曲張靜脈外無其他潛在出血原因。（2）食管胃曲張靜脈再出血的征象：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血）；收縮壓降低＞20mmHg或心率增加＞20次／min；在沒有輸血的情況下HGB下降＞30g/L。（3）早期再出血：出血控制后72h至6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血；遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動性出血。五、食管、胃底靜脈曲張出血與預(yù)測靜脈曲張最常見的部位為食管下段2～5cm處，該處淺靜脈缺乏周圍組織的支持，易發(fā)生破裂出血。當(dāng)HVPG<12mmHg時，不會形成靜脈曲張；當(dāng)HVPG≥12mmHg時，易形成靜脈曲張。當(dāng)HVPG≥20mmHg時則易發(fā)生早期再出血(入院第1周復(fù)發(fā)出血)或不可控制的大出血，1年內(nèi)病死率較高。未經(jīng)治療的患者約60%會發(fā)生遲發(fā)性再出血，多在上次出血后1～2年內(nèi)發(fā)生。六、治療1.臥位、禁食水、吸氧、多功能監(jiān)護(hù)、靜脈通路建立，重癥監(jiān)護(hù)、病重、大搶救。2.盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并使HGB＞70g/L（I,B）。輸血指征：a) 收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg;b) 血紅蛋白<70g/L，紅細(xì)胞壓積<25%;c) 心率增快>120次/min?血容量補足的指征：①收縮壓穩(wěn)定在90～120mmHg；②脈搏<100次/min；③尿量>40ml/h；④神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水征。3.1）抑制胃酸藥物：包括奧美拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑等。PPI40~80mg/d，靜脈滴注，或PPI8mg/h持續(xù)靜脈泵入，5~7d。降門靜脈壓藥物：臨床常用降門靜脈壓藥物有：特利加壓素、十四肽生長抑素及奧曲肽；特利加壓素2~12mg/d；生長抑素250~500μg/h，奧曲肽25~50μg/h，持續(xù)靜脈泵入，對于生長抑素或奧曲肽治療失敗者，可換用或聯(lián)合特利加壓素治療?？咕幬铮喊橛屑毙造o脈曲張出血的ACLD患者使用三代頭孢如頭孢曲松1g/天進(jìn)行抗生素預(yù)防，最長7天，或根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幮院突颊哌^敏情況進(jìn)行抗生素預(yù)防。出血量較大有誘發(fā)肝性腦病風(fēng)險的，腎功能正常的情況下，可加用門冬氨酸鳥氨酸10g溶于5%葡萄糖溶液500ml每日靜點1次。4.三腔兩囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血可用于藥物治療無效或作為其他治療前的過渡。進(jìn)行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8-24h放氣1次，拔管時機(jī)應(yīng)在止血后24h，一般先放氣觀察24h，若仍無出血即可拔管。5.內(nèi)鏡治療目的是控制食管胃曲張靜脈破裂急性出血，并盡可能使曲張靜脈消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑注射治療。食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和內(nèi)鏡治療聯(lián)合，二者聯(lián)合治療更有效，并發(fā)癥則更少。6.出血停止后可應(yīng)用藥物降低再出血率:可選擇性β受體拮抗劑如普萘洛爾或卡地洛爾，該藥通過收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動力循環(huán)，起始劑量10mg，每8小時一次，漸增至最大耐受劑量，治療劑量應(yīng)使心率不低于每分鐘55次，當(dāng)患者有乏力、氣短等不良反應(yīng)時應(yīng)停藥。禁忌證：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、竇性心動過緩、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child－PughC級。7.手術(shù)治療如患者出血不能控制或出血一度停止后24小時內(nèi)再出血，經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。ChildPughA/B級肝硬化AEVB，藥物或胃鏡