急性胰腺炎診療規(guī)范

急性胰腺炎一、基本概念急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。常見病因為：膽石癥、酗酒、高脂血癥，其他可見于Oddi括約肌功能不良、高鈣血癥、ERCP術(shù)后，胰腺癌、藥物和毒物、胰腺外傷、血管炎性、遺傳性、病毒或細菌感染、自身免疫性、α１抗胰蛋白酶缺乏癥。高三酰甘油血癥性胰腺炎日漸增多，且呈年輕化、重癥化態(tài)勢，有超越酒精性AP成為第二大病因的趨勢。二、臨床表現(xiàn)(一)腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。極少數(shù)年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。(二)惡心、嘔吐及腹脹多在起病后出現(xiàn)，有時頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。同時有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。(三)發(fā)熱多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱：持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細胞升高者應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫等。(四)低血壓或休克重癥胰腺炎常發(fā)生?；颊邿┰瓴话?、皮膚蒼白、濕冷等；有極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。(五)水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂，多有輕重不等的脫水，低血鉀，重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥(<2mmol/L)，部分伴血糖增高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷。（六）臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）三、輔助檢查（一）入院后第一天開具的檢查項目1、血淀粉酶、血清脂肪酶、血常規(guī)+CRP、便常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、凝血7項、血氣分析、術(shù)前四項、血型、免2、PCT。2、肺部CT、胰腺強化CT，必要時MRCP、胰腺強化MRI。3、心電圖，必要時心臟超聲；雙下肢靜脈超聲（二）入院后復查項目1、依據(jù)情況復查電解質(zhì)、血氣分析、腎功能，必要時每日復查血常規(guī)（入院時存在脫水情況下）。2、每周復查肝功能、血脂、胰腺CT。3、根據(jù)每日體征選查肺部CT四、診斷(一)診斷標準1、與AP相符的腹痛；2、血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性高于正常上限3倍；3、腹部影像學符合AP表現(xiàn)。以上3項符合兩項既可診斷。(二)嚴重程度分類1、輕癥急性胰腺炎：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。2、中重癥急性胰腺炎:伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙，或伴有局部或全身并發(fā)癥。3、重癥急性胰腺炎：伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭（改良的Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分），如后期合并感染則病死率極高。(三)并發(fā)癥1、局部并發(fā)癥：急性胰周液體積聚(APFC)，急性壞死物積聚(ANC)，包裹性壞死(WON)，胰腺假性囊腫(PPC),感染性胰腺壞死(IPN)。2、全身并發(fā)癥：全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓(IAH)、腹腔間隔室綜合征(ACS)。五、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。2、膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。3、急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。4、心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。六、治療1、一般治療：心電及指氧監(jiān)護、禁食水、吸氧、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛（鹽酸二氫嗎啡酮等）。2、早期液體復蘇：①補液種類及比例：晶體液包括乳酸林格氏液、生理鹽水，膠體液包括白蛋白。②補液速度：在心臟功能正常時，靜脈補液速度5-10ml·Kg-1·h-1③為避免補液過度每隔4～6小時評估一次，達到復蘇指標后，應(yīng)控制液體輸注速度和輸液量。評估指標：A.尿量＞0.5～1.0ml·Kg-1·h-1B.平均動脈壓＞65mmHgC.中心靜脈壓8-12mmHgD.中心靜脈血氧飽和度≥70%E.血細胞比容、BUN、動脈乳酸下降3、營養(yǎng)支持盡早（入院24～48小時內(nèi)）進行腸內(nèi)營養(yǎng)：不能耐受經(jīng)口進食可應(yīng)用經(jīng)鼻空腸（胃）營養(yǎng)飲食，如不能耐受鼻空腸（胃）營養(yǎng)管可進行胃腸外營養(yǎng)。4、抗菌藥物對于ABP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死（壞死面積＞30％～50％）和POF的患者，懷疑存在感染者可經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，并盡快獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。5、ERCP不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎的ABP，不建議急診行ERCP；伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦入院24h內(nèi)行ERCP；伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72h內(nèi)行ERCP。6、抑制胃酸分泌：泮托拉唑40mg（或其它對等劑量PPI）每12小時靜點1次。生長抑素3mg溶于60ml生理鹽水，靜推250ug(5ml)后以250ug/h泵入。7、中醫(yī)中藥對急性胰腺炎有一定療效。主要有：柴胡、黃連、黃苓、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下)等，隨癥加減。8、急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明確診斷為高脂血癥性急性胰腺炎。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對高脂血癥性急性胰腺炎的