脊髓型頸椎病診療常規(guī)

脊髓型頸椎病診療常規(guī)診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗）（一）診斷要點：①具有頸脊髓病的臨床癥狀與體征：下肢僵硬，行走不穩(wěn)或力弱，行走時有踩棉花感。上肢無力，手部麻脹，僵硬不靈活，扣鈕扣或用筆寫字等精細動作不便。胸或腹部束帶感在部分患者出現(xiàn)。排尿或排便功能異常也比較常見。尿急、尿頻或排尿困難，排便無力或排便急等，少數(shù)病人有性功能減退或喪失的癥狀。四肢肌張力增高，可有折刀感；腱反射活躍或亢進：包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射；髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性：如上肢Rossolimo征、Hoffmann征、下肢Babinski征、Chaddock征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常。②影像檢查（頸椎正側(cè)位+過伸過屈側(cè)位X線、全頸椎CT、頸椎MRI）可見的椎間盤退變征象；最容易導(dǎo)致脊髓壓迫的因素包括椎體后緣骨質(zhì)增生、椎間盤突出或膨出，節(jié)段性不穩(wěn)定。③影像檢查顯示脊髓受壓，并與神經(jīng)系統(tǒng)的體征相一致。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷脊髓損傷的最高平面，該平面應(yīng)是脊髓受壓的部位。（二）鑒別診斷：1.脊髓空洞癥脊髓空洞癥的重要特點是在頸胸神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)痛覺感覺障礙,而觸覺正常的感覺分離現(xiàn)象。脊髓型、神經(jīng)根型頸椎病亦可出現(xiàn)不典型的分離性感覺障礙。鑒別要點如下：神經(jīng)根型頸椎病出現(xiàn)的痛、溫覺障礙多為不完全性缺失,即不能辨別差別較小的溫度,但可辨別較大的溫度改變；典型的脊髓空洞癥的溫度障礙則多為完全性缺失,任何溫度差別均難辨別。神經(jīng)根型頸椎病的感覺障礙表現(xiàn)在皮膚淺層,而深層痛覺受損輕微,針刺皮膚感覺明顯障礙,用于捏壓深層則痛覺存在或輕微減退；脊髓空洞癥則為深淺痛覺平行消失。2.進行性肌萎縮癥進行性脊肌萎縮癥的病理損害以脊髓前角細胞變性為主,首先出現(xiàn)一側(cè)手大小魚際肌、骨間肌萎縮,并逐步波及到對側(cè)手部至肩背部、頸部和軀干等肌肉,以后下肢肌肉也受損。本病可與頸椎病手部肌肉或上臂肌肉萎縮相混淆。鑒別要點如下：進行性脊肌萎縮受累肌群常有肌束顫動,但無頸部僵硬,頸椎X線檢查正常,如有下肢癱瘓應(yīng)為遲緩性癱瘓,萎縮的肌肉出現(xiàn)高振幅電位及同步電位。而頸椎病出現(xiàn)的下肢癱瘓多為痙攣性癱瘓,可有病理反射；頸椎病萎縮的肌肉可出現(xiàn)去神經(jīng)電位和多相電位。3.椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤包括髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤,后者包括硬膜內(nèi)及硬膜外腫瘤。脊髓型頸椎病是髓外壓迫,與髓外腫瘤的鑒別很重要。鑒別要點如下：髓外腫瘤一般起病緩慢,但進行性發(fā)展；頸椎病往往初期癥狀可緩解。頸椎X線檢查,髓外腫瘤椎板蒂間距離加寬,可見啞鈴性神經(jīng)纖維瘤及椎間孔擴大,椎體后緣呈弧行壓迫和硬化；如為惡性腫瘤則有骨質(zhì)破壞,骨髓碘油造影可呈粗大梳齒或口狀表現(xiàn)。頸椎病病人則椎間孔縮小,椎體緣骨贅呈唇狀,如為多發(fā)性橫貫性后緣骨贅,則脊髓造影可呈“洗衣板”樣凸凹起伏。仍難分辨者需作CT或MRI檢查。4．多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)中有散在性脫髓鞘改變,病程中有反復(fù)緩解及復(fù)發(fā)史,并且每次受累部位可不一樣,以視神經(jīng)脊髓及腦干受累較多見,真正的原因尚不明確,近年來研究認為屬自身免疫性疾病。該病可有下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓,頸髓受害時可出現(xiàn)不整齊的感覺缺失平面、視覺障礙及上肢共濟失調(diào)障礙。該病與神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病的鑒別要點如下：該病主要侵犯中青年人,有統(tǒng)計2/3的病例發(fā)生于20～40歲之間；本病可從病史中追詢出有緩解和復(fù)發(fā)的波動性病程,開始有脊髓損害,有所緩解后,有的出現(xiàn)視力障礙或腦干強直性發(fā)作等癥候。對于初次發(fā)病,診斷可能有困難。本病在某一時期,可有感覺異常,如一側(cè)肢體麻木或有蟻行感,類似神經(jīng)根性頸椎病,但缺乏典型的根痛表現(xiàn),頸椎X線片正常。對鑒別有困難者應(yīng)作CT及MRI檢查。5.頸椎隱裂頸椎隱裂為先天性變異,脊柱隱裂最常見于骶腰椎,其次為胸椎,頸椎隱裂較少見,但極易與頸椎病相混。鑒別要點為：本病以自主神經(jīng)功能紊亂較為突出,可有類似脊髓空洞癥的癥狀,如手部營養(yǎng)障礙及分離性感覺障礙。在正位X線片上如見椎弓未閉合即可確診為頸椎隱裂。6.頸椎結(jié)核頸椎結(jié)核根據(jù)頸椎表現(xiàn)有時與頸椎病難區(qū)別,但根據(jù)頸椎結(jié)核特點則易鑒別。該病多有低燒、虛弱等全身性表現(xiàn),血沉快；X線片可見椎體破壞及椎間隙消失,有的同時有冷膿腫。（三）明確診斷需要哪些檢查檢驗：X線片、CT、MRI、神經(jīng)肌肉電生理/肌電圖、心電圖手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證；（一）手術(shù)方式：脊髓型頸椎病的手術(shù)治療著眼于減壓與重建穩(wěn)定。手術(shù)方式有多種，依照手術(shù)途徑、可分前路手術(shù)與后路手術(shù)。常用的前路手術(shù)，包括椎間盤與骨刺切除減壓椎體間植骨術(shù)，椎體次全切除減壓、椎體間植骨術(shù)。后路又以椎板成形椎管擴大術(shù)(單開門式或雙開門式)或椎板切除術(shù)較為常用。前路椎間盤、骨刺切除椎體間植骨融合術(shù)適用于1-3個節(jié)段脊髓腹側(cè)壓迫為主的脊髓型頸椎病。ACDF、ACCF主要應(yīng)用耗材：椎間融合器或鈦籠（3D打印人工椎體）目的：行椎體間融合，撐開椎間隙，矯正頸椎曲度和序列。指征：椎間盤或椎體次全切除后重建。鈦板及螺釘：目的：在椎間植骨融合前維持局部穩(wěn)定，為融合提供穩(wěn)定力學(xué)環(huán)境。指征：植入椎間融合器或鈦籠后同種異體骨目的：填充椎間融合器或鈦籠。指征：自體骨不足，患者不愿取髂骨。超聲骨刀目的：快速安全切除椎板骨質(zhì)減壓。指征：嚴重椎管狹窄，使用傳統(tǒng)骨刀神經(jīng)損傷風(fēng)險較大時。單開門式椎板成形椎管擴大術(shù)，或椎板切除減壓術(shù)適用于脊髓型頸椎病多節(jié)段（3個節(jié)段以上）脊髓腹側(cè)受壓或伴有發(fā)育性頸椎管狹窄、或合并OPLL的脊髓型頸椎病。主要應(yīng)用耗材：頸椎后路單開門釘板系統(tǒng)目的：開門后維持開門位置，保持椎管形態(tài)。指征：椎板單開門后支撐椎板。椎弓根或側(cè)塊螺釘系統(tǒng)目的：維持頸椎穩(wěn)定性，矯正恢復(fù)頸椎序列。指征：全椎板切除減壓，頸椎脫位不穩(wěn)定，頸椎后凸畸形等。超聲骨刀目的：快速安全切除椎板骨質(zhì)減壓。指征：嚴重椎管狹窄，使用傳統(tǒng)骨刀神經(jīng)損傷風(fēng)險較大時。（二）手術(shù)適應(yīng)證：一旦診斷明確應(yīng)及早手術(shù)治療。（三）手術(shù)禁忌證:(1)有嚴重內(nèi)科疾病者;(2)年老體弱不能耐受手術(shù)者;(3)有精神疾患或更年期神經(jīng)官能癥者;(4)有嚴重四肢廣泛的肌肉萎縮及脊髓功能障礙者；(5)伴有心腦血管病、心功能不全者，高血壓病、糖尿病、肝腎功能不全者應(yīng)視為相對禁忌證。術(shù)前評估（具體做哪些檢查檢驗）（一）骨科常規(guī)化驗（骨科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉（判斷術(shù)前是否感染）凝血七項肝功能、腎功能、血脂、離子3、血糖蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標本送血液科化驗，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）（血栓風(fēng)險評估3分以上或年齡50歲以上）動脈血氣分析（60歲以上者）（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖2、心臟彩超3、肺部CT4、下肢深靜脈彩超5、頸動脈及椎動脈彩超+TCD（60歲以上者）6、肌電圖（頸椎組套）（有神經(jīng)功能損害的）7、頭顱CT或MR+DWI（需鑒別時）術(shù)后需重點觀察的臨床表現(xiàn)及體征1.術(shù)前四肢麻木無力等癥狀術(shù)后的改善情況。2.術(shù)后生命體征情況。3.引流是否通暢，引流量及引流液顏色。4.術(shù)后感覺肌力的變化情況。五、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗項目（包括時間、頻次）。1.血常規(guī)、CRP（術(shù)后第1、3天，病情變化隨時）2.肝功能、腎功能、離子3（術(shù)后第1、3天，病情變化隨時），術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查一次凝血功能。3.術(shù)后第三天或引流管拔除后行頸椎正側(cè)位X線，特殊情況可行頸椎CT及MRI（術(shù)后3個月內(nèi)至少復(fù)查一次MRI），以后定期復(fù)查（術(shù)后第1、3、6、12、24、36個月，病情變化隨時）六、術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥及處理原則：椎管內(nèi)（切口內(nèi)）血腫并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)及體征：切口局