角膜炎診療規(guī)范

角膜炎診療規(guī)范一、細(xì)菌性膜炎細(xì)菌性角膜炎(bacterialkeratitis)是由細(xì)菌感染角膜引起的急性化膿性炎癥反響。我國最常見的致病菌有銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等，常發(fā)生在角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后。慢性淚囊炎、長期配戴角膜接觸鏡、倒睫、長期應(yīng)用免疫抑制劑以及糖尿病等，均為本病的危險因素。角膜上皮缺損時，結(jié)膜囊細(xì)菌可黏附到角膜基質(zhì)，導(dǎo)致感染?！寂R床表現(xiàn)〗發(fā)病急、開展迅速，常在細(xì)菌感染后24～48h發(fā)病。可有眼部磨痛或刺痛、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等病癥。眼部檢查可見眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫，病灶很快形成潰瘍，底部污濁，外表常有壞死組織覆蓋；由于毒素滲入前房，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎、前房纖維素樣滲出或伴有前房積膿。〖診斷要點〗1.典型的病史。2.典型的臨床表現(xiàn)：視力下降和眼部刺激病癥，角膜浸潤和潰瘍形成。3.實驗室檢查：角膜病灶刮片，嚴(yán)重角膜炎(深基質(zhì)層受累或累及直徑＞2mm，伴周圍廣泛浸潤)者，需采集標(biāo)本涂片行革蘭染色檢查，并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。由于細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，故細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，并采用排除法進(jìn)展鑒別診斷。4.臨床共聚焦顯微鏡檢查，可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根據(jù)反復(fù)發(fā)作病史和典型的臨床表現(xiàn)以及單純皰疹病毒印跡細(xì)胞學(xué)檢查，可與單純皰疹病毒性角膜炎鑒別?！贾委煼桨讣霸瓌t〗1.藥物治療：(1)對擬診患者，選擇廣譜抗菌滴眼液進(jìn)展經(jīng)歷性治療。一般首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖苷類滴眼液；對疑診為葡萄球菌感染者可聯(lián)合應(yīng)用5%頭孢唑啉鈉溶液滴眼；(2)已有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果者，按藥物敏感性結(jié)果執(zhí)行，但仍需觀察臨床效果以及時調(diào)整用藥；(3)嚴(yán)重角膜炎患者，按上述用藥原那么，頻繁滴眼15～30min1次，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；(4)淋球菌角膜炎患者應(yīng)全身應(yīng)用青霉素治療；(5)急性期禁用糖皮質(zhì)激素滴眼液；(6)對用藥48h后病情無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)調(diào)整治療方案或手術(shù)干預(yù)治療。2.手術(shù)治療：包括病灶清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。二、真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一種致盲性角膜病，在我國居感染性角膜病致盲率的首位。該病主要與植物外傷有關(guān)?！寂R床表現(xiàn)〗感染早期眼部刺激病癥一般較輕，病變開展較細(xì)菌性角膜炎緩慢，與細(xì)菌混合感染時，病情可迅速加重。眼部可出現(xiàn)明顯的異物感或刺痛、視物模糊等病癥，伴有少量分泌物。典型體征可有菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、皮斑、衛(wèi)星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現(xiàn)為角膜病灶處灰白色輕度隆起，外觀較枯燥，無光澤，與下方炎癥反響組織嚴(yán)密相連。(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹枝狀浸潤，也稱為毛刺。(3)衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與主病灶之間看似沒有直接聯(lián)系的、小的浸潤或潰瘍灶。(4)免疫環(huán)：在角膜感染灶周圍的環(huán)形致密浸潤，與感染灶之間有一模糊的透明帶。(5)皮斑：位于角膜皮面的圓形或不規(guī)那么形斑，常見于病灶下方或周圍。(6)前房積膿：是判斷角膜感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，多發(fā)生于感染已達(dá)角膜深基質(zhì)層，或菌絲已穿透角膜后彈力層進(jìn)入前房者。研究發(fā)現(xiàn)約50%前房積膿的真菌培養(yǎng)是陽性。真菌性角膜炎引起的前房積膿較細(xì)菌性角膜炎黏稠，不易隨頭位改變而移動?！荚\斷要點〗1.病史：常有植物性角膜外傷史或角膜手術(shù)病史，或長期大量使用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。2．體征：結(jié)合角膜病灶特征可做出初步診斷。3．實驗室檢查：角膜病灶取材涂片鏡檢或培養(yǎng)找到真菌病原體可以確診。如果多次角膜刮片及培養(yǎng)均為陰性而臨床又高度懷疑時，可考慮行角膜組織活檢。4．角膜共焦顯微鏡是一種無創(chuàng)性檢查，可直接發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的真菌菌絲，有助于明確診斷。〖治療方案及原則〗1.真菌性角膜炎應(yīng)根據(jù)病情的輕重和病程制定多元化治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當(dāng)病變主要在角膜淺基質(zhì)層時，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；藥物治療效果不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)治療。2.藥物治療：(1)在真菌菌種鑒定結(jié)果前，采取經(jīng)歷治療，首選5%那他霉素(natamycin)滴眼液，或0.1%～0.2%兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0.5%氟康唑滴眼液，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；(2)獲得藥物敏感性試驗結(jié)果后，選擇其敏感藥物治療，一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；(3)臨床治愈后，應(yīng)維持用藥2-4周，以預(yù)防復(fù)發(fā)；(4)嚴(yán)重真菌感染(合并皮斑、前房積膿、可疑眼炎)者，可在局部用藥同時，聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療；(5)局部可聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥。感染期局部或全身禁用糖皮質(zhì)激素，以免真菌感染擴(kuò)散。三、病毒性角膜炎（一）單純皰疹病毒性角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis,HSK)是由單純皰疹病毒Ⅰ型(herpessimplexvirustype1,HSV-1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我國人群中的患病率為11/萬?！寂R床表現(xiàn)〗包括原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染。(1)原發(fā)感染：多在兒童期發(fā)病，通常合并上呼吸道感染，眼部體征主要表現(xiàn)為濾泡性結(jié)膜炎、點狀或樹枝狀角膜炎，可同時存在口唇部和頭面部三又神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚皰疹。(2)復(fù)發(fā)感染：常因上呼吸道感染、月經(jīng)期或過度疲勞等誘因發(fā)病。眼部表現(xiàn)為典型的角膜損害，并導(dǎo)致角膜知覺減退。根據(jù)HSK病變特征和損害部位，可分為上皮型、基質(zhì)型、皮型3種臨床類型。根據(jù)病程變化可分為活動期、穩(wěn)定期和晚變期。〖診斷要點〗1.本病的診斷主要依靠反復(fù)發(fā)作的病史和典型的角膜炎體征。2.應(yīng)用HSV-Ⅰ型的多克隆抗體診斷藥盒進(jìn)展免疫熒光染色檢查具有輔助診斷價值。熒光素鈉染色有助于區(qū)分上皮型角膜病變的形態(tài)。3.在診斷HSK的同時需要與其他感染性角膜病進(jìn)展鑒別：(1)HSK具有反復(fù)發(fā)作的病史和角膜體征，常規(guī)病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性；(2)臨床共聚焦顯微鏡檢查，可幫助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎?！贾委煼桨讣霸瓌t〗1.藥物治療：(1)上皮型HSK：局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，制止使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(2)基質(zhì)型HSK：在局部和全身抗病毒藥物治療有效的情況下，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(3)皮型HSK：局部和全身抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，治療期間要密切監(jiān)測眼壓變化。(4)各型HSK治療的后期，應(yīng)加用人工淚液以緩解眼部不適病癥。(5)反復(fù)發(fā)作者應(yīng)口服抗病毒藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2.手術(shù)治療：包括羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、深板層角膜移植術(shù)及穿透角膜移植術(shù)。（二）帶狀皰疹性角膜炎帶狀皰疹性角膜炎是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的感染性角膜病變?！寂R床表現(xiàn)〗1.多見于40歲以上成人，有一定的復(fù)發(fā)率。2．帶狀皰疹性角膜炎發(fā)病，多在眼部出現(xiàn)沿三叉神經(jīng)分布的皮膚帶狀皰疹以后或同時發(fā)病。3．起病初為上皮性點狀角膜炎，部分病例發(fā)展為分枝短、末端不膨脹的樹枝狀角膜炎，1、6個月后可出現(xiàn)上皮下浸潤或局限性角膜基質(zhì)炎。4．進(jìn)一步發(fā)展形成盤狀角膜炎或富于血管的角膜基質(zhì)炎。角膜知覺降低。5．有時可并發(fā)葡萄膜炎?！荚\斷要點〗根據(jù)患者眼部帶狀皰疹皮膚損害后出現(xiàn)的上皮性點狀、樹枝狀角膜炎或角膜基質(zhì)炎等臨床表現(xiàn)，可以診斷。〖治療方案及原則〗1.抗病毒藥物治療選用對DNA病毒敏感的藥物，治療方案參見單純皰疹病毒性角膜炎章節(jié)。2．發(fā)生角膜深層病變時，可滴用糖皮質(zhì)激素。3．角膜基質(zhì)炎合并葡萄膜炎時，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，以及1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳。口服無環(huán)鳥苷片劑，每日5次，每次600mg。4.輔以止痛、鎮(zhèn)靜等治療。5．支持療法服用維生素B、維生素、肌苷等藥物，以促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)的恢復(fù)。四、棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis)是一種由棘阿米巴感染引起的慢性、進(jìn)展性、疼痛性角膜潰瘍。我國棘阿米巴角膜炎發(fā)病主要與植物外傷有關(guān)?！寂R床表現(xiàn)〗多為單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激病癥，常伴有與體征不符的劇烈疼痛。眼部檢查早期表現(xiàn)為點狀、樹枝狀角膜上皮浸潤，逐漸開展為盤狀或環(huán)形角膜基質(zhì)浸潤，與單純皰疹病毒性角膜炎的體征相似，但病癥迥異，無反復(fù)發(fā)作的病史，病情嚴(yán)重者常伴有前房積膿、角膜后彈力層皺褶和角膜后沉著物?！荚\斷要點〗1.病史：如植物性眼外傷史、長期配戴角膜接觸鏡史、與污水接觸史等。2.臨床表現(xiàn)：典型的臨床病癥及體征。3.實驗室檢查：(1)角膜病灶刮片：采集標(biāo)本行生理鹽水或10%氫氧化鉀涂片，顯微鏡下可查見棘阿米巴包囊和(或)滋養(yǎng)體，還可在涂片的同時進(jìn)展吉姆薩染色，有助于發(fā)現(xiàn)包囊；(2)棘阿米巴培養(yǎng)：行角膜病灶刮片取材后立刻進(jìn)展接種培養(yǎng)；(3)角膜組織病理學(xué)檢查：對角膜移植術(shù)中取下的病變角膜進(jìn)展組織病理學(xué)檢查，HE或高碘酸-Schiff染色可查見棘阿米巴包囊。4.臨床共聚焦顯微鏡檢查：在病灶處可查見棘阿米巴包囊，是一種重要的輔助診斷方法。5.本病應(yīng)與HSK鑒別：二者的病癥不同，由于棘阿米巴原蟲有較強(qiáng)的神經(jīng)親和性，局部棘阿米巴角膜炎患者在感染的早期即出現(xiàn)與體征不符的嚴(yán)重神經(jīng)痛。體征方面，HSK有明顯清晰的樹枝狀浸潤，角膜上皮缺損，熒光素鈉染色清晰，樹枝末端呈圓點狀；而棘阿米巴角膜炎的