結(jié)直腸癌診療規(guī)范

結(jié)直腸癌診療規(guī)范輔助檢查：（一）放射治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷、分子特征KRAS、NRAS、BRAF、HER-2、MSI等基因突變檢測；（2）腫瘤TNM分期；（3）KPS評分或ECOG評分；2.放療前檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、淋巴細(xì)胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項（可選）。（3）心電圖。（4）結(jié)腸鏡檢查。（5）影像學(xué)檢查：頸部淋巴結(jié)超聲、頸/胸部CT、腹部/盆腔增強(qiáng)CT、腹/盆腔MRI（平掃＋增強(qiáng)掃描+彌散）、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT（可選）、PET-CT（可選）。（6）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（7）營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。3.放療中檢查項目（1）每周復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)（可選）、肝功能、腎功能。（2）根據(jù)病情復(fù)查血化全項、影像學(xué)檢查，酌情對治療計劃進(jìn)行調(diào)整或重新定位。3.放療中檢查項目（1）每周復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)（可選）、肝功能、腎功能。（2）根據(jù)病情復(fù)查血化全項、影像學(xué)檢查，酌情對治療計劃進(jìn)行調(diào)整或重新定位。（二）化學(xué)治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷、分子特征KRAS、NRAS、BRAF、HER-2、MSI等基因突變檢測；（2）腫瘤TNM分期；（3）KPS評分或ECOG評分。2.化療前基線檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、淋巴細(xì)胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項（可選）。（3）心電圖。（4）結(jié)腸鏡檢查。（5）影像學(xué)檢查：頸部淋巴結(jié)超聲、頸/胸部CT、腹部/盆腔增強(qiáng)CT、腹/盆腔MRI（平掃＋增強(qiáng)掃描+彌散）、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT（可選）、PET-CT（可選）。（6）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（7）營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。2.每周期化療前檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查。（2）心電圖。3.化療后檢查項目：（1）化療后每周復(fù)查1-2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。（2）每周復(fù)查肝腎功能及離子（可選）。(三)免疫治療1.免疫治療前基線檢查（化療前檢查+以下檢查）：（1）甲功五項、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫2、抗核抗體譜、肌鈣蛋白、性激素六項（可選）；（2）血氧飽和度、心臟超聲。2.每周期免疫治療前檢查項目（每周期化療前檢查+以下檢查）：每周期治療前復(fù)查甲功五項、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素；余免疫指標(biāo)每8-12周復(fù)查一次，出現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)癥狀酌情增減。（四）抗血管治療1.抗血管治療前檢查（化療前檢查+以下檢查）：尿常規(guī)、甲狀腺功能、24小時尿蛋白定量（可選）。2.每周期管治療前檢查（每周期化療前檢查+以下檢查）重點(diǎn)關(guān)注：血壓、蛋白尿、手足綜合征、出血風(fēng)險、心臟毒性、肝臟毒性、甲狀腺功能等。(五).評估及隨訪近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行。1.姑息化療通常為2個周期評估一次，腫瘤標(biāo)記物、靶病灶的影像學(xué)檢查。2.術(shù)后患者隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，3-5年內(nèi)每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查（推薦術(shù)后1年；若術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，則術(shù)后3-6個月檢查）等。二、診斷及診斷依據(jù)1.診斷包括定性診斷、分期診斷；2.診斷依據(jù)：（1）癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，腹痛，貧血，腹部腫塊，里急后重，下腹墜痛等。一般情況評價：體力狀態(tài)評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大。（2）體征：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；全身淺表淋巴結(jié)腫大情況；直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。（3）實驗室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時可查CA72-4、AFP和CA125。（4）輔助檢查：結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時性結(jié)直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。行頸、胸CT；頭顱CT或MRI，骨掃描等，診斷是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（5）鑒別診斷：必要時需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請相關(guān)科室會診。其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；腹、盆腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。三、治療：（一）內(nèi)科治療1、直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。2、結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦行術(shù)前化療。3、結(jié)直腸癌輔助治療（1）I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。（2）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素。①Ⅱ期結(jié)直腸癌，低危因素者，建議隨訪觀察。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有普危（單藥氟尿嘧啶）、高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或

CapeOx方案。③建議有條件者檢測組織標(biāo)本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR（錯配修復(fù)缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。（3）Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。（4）直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。4.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療（1）在治療前推薦檢測腫瘤Ras、BRAF基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。（2）聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(推薦用于Ras和BRAF基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。對于高齡、體力較差患者，推薦TAS-102+貝伐珠單抗。（3）三線治療的患者推薦瑞戈非尼、呋奎替尼、TAS-102?；騾⒓娱_展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者，也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。（4）不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。（5）晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。（6）結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評估，判定能否有機(jī)會再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（7）抗EGFR靶向治療（西妥昔單抗和帕尼單抗）在一線治療中的使用，僅限于原發(fā)瘤位于左側(cè)結(jié)腸者。（8）對于dMMR/MSI-H的mCRC患者，推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1/PD-L1抑制劑）：帕博利珠單抗、納武利尤單抗+伊匹木單抗、恩沃利單抗、斯魯利單抗、替雷利珠單抗。（二）放射治療

1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有高危因素，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。

2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。

3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。

4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。

5．Ⅳ期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。6．局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。（三）放療相關(guān)并發(fā)癥防治1、放射性腸炎是由輻射事故或者是惡性腫瘤患者經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥，分別可累及空腸、回腸、結(jié)腸和直腸，早期可出現(xiàn)腸上皮破壞及功能失調(diào)，晚期呈現(xiàn)粘膜潰瘍，間質(zhì)纖維增生等病變。據(jù)報道，70%的盆腔放療患者腸道出現(xiàn)炎癥癥狀，其中50%發(fā)展成為慢性腸道疾病。藥物治療：（1）腸道益生菌制劑；（2）放射防護(hù)劑氨磷??；（3）氨基水楊酸類藥物氮磺胺吡啶、巴柳氮；（4）腸黏膜保護(hù)劑蒙脫石散硫糖鋁；（5）谷氨酰胺；（6）生長抑素；2.放射性皮炎是由放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害。一般在放療開始后2~3周出現(xiàn)癥狀，放療結(jié)束7~10天仍會加重，但通常4~6周內(nèi)會自然愈合。（1）預(yù)防性措施=1\*GB3①穿寬松吸汗的全棉衣物，選用柔軟的毛巾（全棉為主，建議嬰兒專用毛巾），避免用力揉搓。=2\*GB3②放療區(qū)域嚴(yán)禁搔抓，修剪病人的指甲，以免睡眠時搔抓局部皮膚引起損傷、糜爛。=3\*GB3③外出應(yīng)對照射野皮膚予以遮擋，防止日光直射，夏天建議打傘，減少外出與出汗。=4\*GB3④放療區(qū)皮膚可用溫水（37-40℃）和軟毛巾輕輕沾洗，避免冷熱刺激，不建議用刺激性洗滌用品，如肥皂、沐浴露等，禁止用碘酒、酒精等刺激性消毒劑涂擦。=5\*GB3⑤放療區(qū)皮膚盡量